道路挖掘申请表

是否属于一年内重复挖掘路段是|_否_1是否属于五年内新建、扩建路段或三年内大修路段是匚否一现场勘察意见年月日经办人签字负责人签字市政基础设施部意见年月日经办人签字负责人签字许可机构意见年月日经办人签字负责人签字领导忌见年月日编号_________临时挖掘城市道路设施申请表申请单位_____________________________________申请人_______________________________________电话________________________________________二O年月日大连市城市管理局印制大连市城市管理局我单位（个人）因_________________________________________（原因），在（地址）___________________________________（事项）特此申请，请批准道路类别面积m2深度m申请日期共计天挖掘地址长宽m m起止数管线产权单位施工单位负责人姓名联系电话经办人姓名联系电负责人姓名话单位印章联系电话经办人姓名联系电话单位印章平面位置示意图:说明

一、申请表必须用黑色或蓝色墨水笔填写，字迹工整、涂改无效

二、平面位置示意图要求位置准确，比例适当

三、挖掘道路必须在审定的时间、地点范围内，不得擅自更改确需延期施工或改变位置需另行补办手续

四、获得“许可”要按规定缴纳道路挖掘修复费

五、本表一式一份。