项目安全生产标准化考评申请表

编号:河南省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称____________________________施工单位____________________________考评主体____________________________申请日期年月—日河南省住房和城乡建设厅监制编号（项目安全生产标准化考评结果告知书江苏常金建设工程有限公司你单位施工的东方今典博雅1—5#、7#、9—12#商业楼项目建设单位河南东方置地有限公司负责人张利刚施工单位江苏常金建设工程有限公司负责人唐峥监理单位河南宏业建设管理有限公司负责人张明军已竣工，参建各方为在你单位自评的基础上，我们结合平常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为

78.5分考评结果为:合格（填写优良、合格或不合格）（不合格理由____________________________________________________________________________________________________________________________________________）o对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关资料联系人史雷联系电话0379—62209863接受人（项目负责人）签字:项目安全生产标准化考评主体（盖章）2023年8月4日（一式四份，项目部、建设单位、施工公司、项目考评主体各一份）填表说明

一、本表应使用计算机打印，笔迹工整，不得涂改

二、公司应如实逐项填写，不应有空项如没有填写的内容请填写“无”

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字

四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页

五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工公司、项目考评主体各一份

六、统一编号，格式年份+地名（地市或县区）+XK（项目的准化考评简写）+序号（四位数字）例［2023］郑州XK0001项目名称工程地址施工许可证号码规模或投资额开工日期结构层数（in或万元）建设单位施工单位公司注册地安全生产许可证证资质等级号施工单位法人联系人电话安全考核证项目经理联系电话书号项目专职安全安全考核证联系电话员书号项目专职安全安全考核证联系电话员书号项目专职安全安全考核证联系电话员书号监理单位资质等级总监理工程师注册证书号码联系电话分包单位项目负责人分包单位项目负责人（可附页）项目开展安全生产标准化自评工作情况项目奖惩情况项目发生安全生产事故情况其它需要说明情况本项目重要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2023）等进行自评，累计平均得分折合后项目自评得分（占综合得分30%）项目自项目负责人（签字）（项目部章）评得分年月日我单位依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2023）对本项目进行安全检查和管理，累计平均得分折合后公司考评得分（占综合得分20%）为公司阶段性公司安所有门负责人（签字）（公司公章）检查和考评得分年月日项目负责人（签字）（单位公章）建设单位意见年月日监理总监理工程师（签字）（监理部单位章）意见年月日根据平常安全监督管理情况，本项目考评得分折合后安全机构监管（占综合得分50%）得分安全监督机构监管考评得分考评人年月日（注考评人需两人签字）项目综合得分项目评价等级（填写优良、合格、不合格）考评项目考评主体负责人（签字）主体（项目考评主体章）审查意见建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表公司名称公司安全生产许可证编号检查评估时间年月日项目名称及分值总计得分形象进物料提高机与塔式起重机项目名称（满分文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电施工机具度安全管理（满施工升降机与起重吊装100分）（满分15（满分10（满分10（满分10（满分10（满分10（满分5分10分）（满分10分）（满分10分）分）分）分）分）分）分）分）项目自评机构自评意见项目负责人签字（施工单位项目部章）建设单位监督检建设单位项目负责人监理单位监督检查总监理工程师（监理单位项目部章）查意见（建设单位公章）意见注

1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2023）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》

2、分项内容现场没有的填“无二该项不计入评分总分按检查标准计分办法计算

2、本表一式三份，项目部、施工公司、项目考评主体各一份公司名称:安全生产许可证编号:检查时间年月日建筑施工公司对项目安全生产标准化工作阶段性检查评估表项目名称及分值自评（满分项目名称评价阶段形象进度安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电施工升降机塔式起重机与施工机具100分）（满分10（满分15（满分10（满分（满分10（满分10（满分10（满分10起重吊装方面（满分5分）分）分）10分）分）分）分）分）（满分10分）分）检查情况项目负责人签字公司安全生产管理机构负责人签字建筑施工公司安全生产管理机构（公章或专用章）注

1、本表应按《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2023进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》

2、评价阶段栏填写基础、主体、装饰形象进度栏填写具体施工进度如主体10层

3、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分总分按检查标准计分办法计算

4、本表一式三份，项目部、施工公司、项目考评主体各一份。