2024医疗损害鉴定申请书（17篇）word模板范文

医疗损害鉴定申请书（精选篇）17范文范本是作者根据需要提供的一种范例文章，它可以帮助读者更好地理解和掌握写作技巧以下是小编为大家整理的一些范文范本，供大家参考学习参考范文医疗损害鉴定申请书范文申请人王，男，年月日生，汉族，住市路358号,系建筑工程有限公司职工请求事项请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定事实与理由o年月日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤申请人当即被送往人民医院治疗，医生诊断为骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等在人民医院住院治疗257天，于年月日出院并转往附属医院继续接受治疗，直至年月日好转出院，出院诊断为尿道断裂术后、骨盆骨折、等申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自

2、误工费1误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定；2误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定；3受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天；4受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；5受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；6受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算

3、护理费1护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定；o2护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；5护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止；7受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别

4、住院伙食补助费住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定

5、营养费营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定

6、交通费1交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算；2交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合

7、住宿费及伙食费受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿

8、被抚养人生活费2被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；3被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年；4六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算

9、精神损害抚慰金精神损害的赔偿数额根据以下因素确定1侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；2侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；3侵权行为所造成的后果；4侵权人的获利情况；5侵权人承担责任的经济能力；6受诉法院所在地平均生活水平参考范文医疗鉴定申请书尊敬的x总你好首先谢谢你，谢谢你几个月前从网上找到我，给我加入这个大家庭的机会几个月过去了，使我从对服装行业一无所知，到目前自认也是行业中的一份子带给了我很多愉快的记忆，也带给我人生经验的增长和微薄的薪酬让我第一次冠上了经理名称让我顺利地开展了工作几个月前何总给我一项任务就是开拓广东的市场，现在广东已经从没有一家实体店到拥有广州新大新，佛山南海广场，惠州吉之岛等多家自营店，我觉得今年在广东的布局已经完成我也可以放心地向你辞职了也许你会猜测我的去向但我自认没有能力去耕一块新田，我还是会去找一棵可以遮挡风雨的树，在树下我希望可以愉快地生活哪怕一时间没有满意的我也不介意，因为我对自己充满信心希望你理解话说多了就会哪唆，但当我走出飞马离开时候，我想我还是会回过头看一看以后无论在那里，静心的时候我还是会回想起我在日子，回想.谢谢小姐对我的信任，也谢谢陈总你对我的严格要求祝愿你们的事业蒸蒸日上，也希望健康成长，请批准我的请辞此致敬礼申请人时间参考范文医疗鉴定申请书联系电话1委托代理人XXo电话被申请人XX县妇幼保健院申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定简要过程20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住xx县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴一一刘悦因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症一一见龙川妇幼保健院病历4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗

一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示右侧脑实质出血声像；

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示右侧大脑管膜下暗区声像；

三、20xx年5月10日，xx市妇女儿童医疗中心诊断结果

1、脑性瘫痪；

2、月并股体发育不良？

四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告

1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；

2、未除外脱月氐体发育不良

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》总述

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机

6、上述

2、

3、

4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故xx县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任申请要求

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任此致敬礼xx市卫生局申请人:参考范文医疗鉴定申请书申请人因不服被申请人年月日作出的具体行政行为，向机关提出复议申请，要求事实及理由此致（受理复议申请的行政机关）申请人（签名或盖章）年月日O附

1.申请书副本份；

2.证据份参考范文医疗鉴定申请书申请人、性别、年龄、职业、地址、身份证号、联系电话0申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由此致__________________县（区）卫生局申请人年月日参考范文医疗鉴定申请书市区地方税务局

二、注销原因本公司因经营不善，持续亏损，经股东会决议通过决定注销公司

三、根据我企业的实际情况，我公司申请注销税务登记全体股东签字有限公司（盖公章）年月日参考范文医疗鉴定申请书小额贷款中心我叫，现年42岁，人，自务工回家养猪创业现为了解决再就业问题，准备投资养殖业予以发展该项目总投资14万元，其中自筹9万元，但尚有5万元的资金缺口，故特向贵中心申请小额担保贷款我愿意履行贷款人的各项职责义务，按期还款恳请贵中心能从实际出发给以推荐为盼！申请人年月日参考范文医疗鉴定申请书被鉴定人男，岁,籍贯职业工人，身份证号码,住址:省县号，邮编委托代理人O联系电话O用人单位名称有限责任公司，地址:市路号，邮编:工伤认定部门及时间市劳动和社会保障局，年月日收到市级鉴定结论时间及等级年月日，伤残级申请鉴定的类别劳动能力鉴定事实与理由O申请人O年一月—日参考范文医疗鉴定申请书年月日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊入院时的诊断为年月日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为很显然，申请人的肌酎值已经很高，在肌酎值高的情况下不能使用药物甘露醇但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到年月日晚上八点造成申请人休克被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险申请人无奈只好转到山大医院进行治疗至年月日0:30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定此致___________区卫生局申请人__________________年月日申请人的受托人___________________联系方式理，且造成了申请人心理障碍为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持劳动能力鉴定委员会申请人0参考范文医疗损害伤残鉴定申请书申请人被申请人医院，地址，联系电话法定代表人（负责人）姓名职务医院院长申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由20xx年11月11日下午，申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗至11月13日下午，经检查，诊断为〃肺血栓〃,并将病情告知病人至H月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是〃肺血栓〃，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因

二、被申请人诊断出病人的病情为〃肺血栓〃后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之

一三、被申请人未履行告知义务被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的‘解释前后不一致，先前说是〃肺血栓〃，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规,抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定此致XX区卫生局申请人参考范文医疗损害鉴定申请书根据实际情况，在平等协商，自愿互谅的基础上，本于诚信，甲乙双方达成如下协议

一、甲乙双方同意解除20—年7月16日签订XX的《工程承包合同》及其它相关协议自协议解除之日起，甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任二甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负责担三鉴于合同未能履行是由于客观经济形势变迁造成的.，甲方同意于本协议签订之日一次性退还乙方已经交纳的甲方施工管理费

16.5万元;待该工程施工完成计量结算后（甲方退还乙方已交纳甲方10万元履约保证金

四、甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利，在本协议生效后，如果任何一方不履行本协议约定的义务，另一方有权寻求通过诉讼解决争议在诉讼过程中，本协议将不利于违约方的解释

五、未尽事宜双方协商解决日期—参考范文医疗损害鉴定申请书异议申请人名称代理组织名称被异议商标初步审定号类别异议申请人章戳（签字）代理组织章戳代理人签字注

1、未委托代理的，不需填写代理项目

2、国内申请人不需要填写英文参考范文医疗损害鉴定申请书申请人，性别，年月日出生，民族，住市街,身份证号码，是公司职工联系电话被申请人公司，地址法定代表人职务请求事项请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤事实与理由O申请人是公司职工，于年月签订劳动合同（建立劳动关系），在岗位工作在年月日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为,现已住院治疗个月，花费医药费元据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤此致县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）年月日O参考范文医疗损害鉴定申请书申请人姓名，性别―生年月，民族，工作单位,职业,住址,联系电话O被申请人单位名称（要写全称），地址，联系电话O法定代表人（负责人）姓名，职务申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由年月日，申请人到被申请人处就诊，因（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由）o此致__________人民法院申请人O年月日O参考范文医疗损害鉴定申请书范文法定代表人（负责人）姓名,职务O申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由年月日，申请人到被申请人处就诊，因（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由）___________县（区）卫生局申请人O年月日0附证据材料参考范文医疗鉴定申请书法定代表人，职务

1、申请法院委托鉴定机构对医院对患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定

2、医院对患者的诊疗过错行为与患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

（2）医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定；O

（4）器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。