人身安全保护申请书

人身安全保护申请书申请人性别民族_年_月一日出生，住址联系电话_代理人—律师事务所律师联系电话_被申请人性别身份证号联系电话—申请事项禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人；

1..禁止被申请人骚扰、跟踪申请人2事实和理由申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理婚姻关系存续期间，被申请人长期对申请人实施不同程度的家庭暴力近年来，被申请人频繁对申请人实施家庭暴力，根据申请人依法调取的《接（报）处警登记表》显示“（写明遭受家庭暴力的事实）”,被申请人的暴力行为直接导致申请人的身体遭受严重侵害目前，申请人因不堪忍受，已与被申请人分居申请人认为，被申请人的暴力行为已经对申请人的人身安全造成极大危害，且被申请人存在对申请人实施持续伤害行为的现实危险性，未来也有继续实施家庭暴力行为的高度可能性根据上述事实和《中华人民共和国反家庭暴力法》等相关规定，为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，申请人依法向贵院申请人身安全保护令，请求贵院依法批准此致—人民法院申请人（签名或盖章）年月曰。