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项医疗质量安全核心制度18十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括
1、首诊负责制；
2、三级查房制度；
3、会诊制度；
4、分级护理制度；
5、值班和交接班制度；
6、疑难病例讨论制度；
7、急危重患者抢救制度；
8、术前讨论制度；
9、死亡病例讨论制度；
10、查对制度；11＞手术安全核查制度；
12、手术分级管理制度；
13、新技术和新项目准入制度；
14、危急值报告制度；
15、病历管理制度；4四级完全依赖，完全需要帮助需要协助被动活动，指导部分主动活动
2、护理质量标准1床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍3口腔清洁妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等2卧位舒适，符合病情和治疗要求4皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味,指、趾甲、须发等干净5满足进食的需求6满足饮水、排泄的需求7按照肢体功能，协助和指点适当的功能磨炼
5.值班和交交班制度值班和交接班制度一医师值班交接班及危重病人交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班
2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房危重病员，应于床前交接
3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿
4、值班期间急诊出院病人，原则上要及时完成病历书写,如需急救处理或急诊手术来不及书写病用时，应记首次病程记录，然后按照时间情况补写病历
5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理
6、值班医师必需苦守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作前方可调换
7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向,当护理人员请叫时立即前往诊视
8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休
9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作
10、值班医师每晚930与值班护士共同查房,括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次
（二）有关科室值班交交班制度
1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守
2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本
3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺遂进行
4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作.疑难病例讨论制度6疑难病例会商制度
（一）出院后五日内不能确诊的，需进行科室内会商；出院后八日内未能确诊的，需组织全院会商
（二）疗效不满意病例的讨论主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论
（三）门诊病例讨论凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论
（四）医技病例会商凡疑难病例，或发现结果明明异常,报告有疑问，要组织会商，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发
（五）危重病例会商病危病重的病人要在24小时内完成科室内会商；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊,医务处组织在24小时内完成院级会商
7.急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度
（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师特殊病人或需跨XXX同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作
（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面涉及法律纠纷的，要报告有关部门
（三）参加危重病人急救的医护职员必需明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持急救工作者的医嘱，但对急救病人有益的发起，可提请主持急救职员认定后用于急救病人
（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故
（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安薇经二人核对方可弃去各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用抢救房间要进行终末消毒
（六）放置有权威的专门职员及时向病员家属或单元讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单元的配合
（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作（A）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作
（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室,应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟,后勤保障科室应保证水、电、气等供应
8.术前讨论制度术前会商制度
（一）对重大、疑难（
4、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年岁75岁以上的病人手术，必需进行术前会商
（二）术前会商要作详细记录，必需明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范步伐、术后观察事项、护理要求等
（三）术前病历会商过后必必要有本科室主任署名确认
9.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度
（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周
（二）死亡病历会商要作详细记录，包括出院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等死亡原因不明的要说明
（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导
10.医疗查对制度医疗查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体,及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚,有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因
（一）手术病人查对制度
1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位左右及其标志
2、手术职员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年岁、诊断、手术部位、麻醉方法及用药
3、有关职员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是不是齐全，各种用品类别、规格、质量是不是合乎要求
4、凡体腔或XXX组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内二有关科室查对制度
1、检验科查对制度1采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年岁、检查目标2搜集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数目和质量3检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符4检验后，复核结果5发报告，查对科别、病房
2、血库查对制度
（1）血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量
（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对
3、病理科查对制度
（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液
（2）制片时，查对编号、标本品种、临床诊断、病理诊断
（3）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室
4、放射线科查对制度
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目标
（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室
5、理疗科及针灸室查对制度
（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年岁、部位、品种、剂量、时间
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数
（3）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物
（4）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针
6、特检科室查对制度
（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果
（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果
7、药房查对制度
（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期
（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍忌讳
（3）发药时，实行“四查、一交代”
①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是不是相符；
②查对标签（药袋）与处方内容是不是相符；
③查药品包装是不是完好、有无变质
16、抗菌药物分级管理制度;
17、临床用血审核制度；
18、信息安全办理制度等
1.首诊负责制度首诊负责制度为实在推行医院救死扶伤的职责，规范医护职员对重危病人急救的医疗行为，避免不安全医疗义务事件发生，特制定本制度
（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态,威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人
（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必需负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止
（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救安甑针剂有无裂缝、各种标志是不是分明、是不是超过有效期;
④查对姓名、年岁；
⑤交待用法及留意事项
11.手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照履行
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》
五、实施手术安全核查的内容及流程
（一）麻醉实施前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
（二）手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格
七、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室施行手术安全核查制度的第一义务人
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度施行情况的监督与办理，提出延续改良的步伐并加以落实
12.手术分级办理制度手术分级管理制度
（一）
一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员（-）
三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员
（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字
（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准
13.新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度为加强医疗技术办理，促进卫生科技进步，提高医疗效劳质量，保障人民身体健康，按照《医疗机构办理条例》等国家有关法令律例，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度第
一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度第
二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等第
三、建立医疗技术科研审批制度使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用撑持、保护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查,业务院长批准前方可施行第
四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展第
五、建立医疗技术风险预警网络直报机制项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度第
六、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范,在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全第
七、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术
14.危急值报告制度临床危急值管理制度
1、“危急值”项目和范围
（一）检验科“危急值”项目及范围项目范围项目HGB（静脉血.末梢血）梢血）50x109/L5秒；30秒范围50g/L180g/LxlO9/LxlO9/L钾（血清）L；L钠（血清）125mmol/L；155mWBC（静脉血.末mol/L氯（血清）90mmol/L；120mmPLT（静脉血.末ol/L梢血）钙（血清）LL；L糖（血清）L；15mmol/L；LPT（静脉血）尿素氮（血清）15mmol/LAPTT（静脉血）20秒；〉80秒ALT（血清）300u/L血培养阳性.脑脊液涂片和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性
（二）心电图“危急值”项目及范围
1.心脏停博
2.急性心肌缺血
3.急性心肌损伤
4.急性心肌梗死
5.致命性心律失常
（1）室性心动过速
（2）多源性、RonT型室性早搏
（3）大于2秒的心室停搏
（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长
（5）预激伴快速房颤6心室率大于180次/分的心动过速7高度、三度房室传导阻滞8心室率小于45次/分的心动过缓三医学影像科“危急值”项目及报告范围
1.中枢神经系统1严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；2硬膜下/外血肿急性期；3脑疝、急性脑积水；4颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上；5脑出血或脑堵塞复查CT或MRL出血或堵塞程度减轻，与近期片比较超过15%以上
2.严重骨关节创伤1X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；2多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸;3骨盆环骨折
3.呼吸体系1气管、支气管异物；2气胸及液气胸，尤其是张力性气胸紧缩比例大于50%以上；3肺栓塞、肺梗死；44一侧肺不张；5急性肺水肿
5.循环系统1心包填塞、纵膈摆动；2急性主动脉夹层动脉瘤；3心脏破裂；4纵膈血管破裂及出血；5急性肺栓塞；
6.消化体系1食道异物；2急性消化道穿孔、急性肠梗阻；3急性胆道梗阻；4急性出血坏死性胰腺炎；5肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；6肠套叠
7.颌面五官急症:1眼眶或眼球内异物；2眼球破裂、眼眶骨折；3颌面部、颅底骨折
8.超声发现1急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；2急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；3考虑急性坏死性胰腺炎；4怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；5晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；6心脏普大并合并急性心衰；7大面积心肌坏死；8大量心包积液合并心包填塞四病理科“危急值”项目及报告范围
1.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变
2.恶性肿瘤出现切缘阳性
3.常规切片诊断与冰冻切片诊断纷歧致
4.送检标本与送检单不符
5.快速病理特殊情况如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等，报告时间超过30分钟时
6.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时
二、“危急值”报告流程
（一）检验科“危急值”报告流程检验科工作职员发现“危急值”情况时，严格按照“危急值”报告流程履行
1.确认检查仪器、设备和检验进程是不是正常，核查标本是不是有错，操作是不是正确，仪器传输是不是有误
2.在确认临床及检查（验）进程各环节无异常的情况下,核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）
3.在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样
4.复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员
5.检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名
6.检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、
（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长
（五）危重病人的转送必需有主管医护职员或主持诊疗操作的医护职员陪同，按照病情由主管医师决意护送职员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱无医嘱视为主管（治）亲身陪同护士站必需做好和谐工作
（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度
（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用科室要建立相应的定期检查医疗制度
（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120,放下一切工作奔赴急救场所为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等
7.尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样
8.必要时检验科应保留标本备查
（二）心电图室“危急值”报告流程
1.检查人员发现危急值’时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名
2.如“危急值”与患者病情不相符，检查职员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查，以保证诊断结果的实在性
3.在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录
4.对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务
（三）医学影像科“危急值”报告流程
1.检查职员发现“危急值”情况时，第一要确认检查设备是不是正常，操作是不是正确，在确认临床及检查进程各环节无异常的情况下，才能够将检查结果发出
2.立即电话告诉相应临床科室医护职员“危急值”结果，核实患者根本信息，同时报告本科室负责人或相关职员
3.在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录
4.积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性
（四）病理科“危急值”报告流程
1.病理科工作人员发现危急值情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确；在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好危急值报告登记
2.病理科必需在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提醒标本异常外观性状显微镜下特点等记录应有以下内容患者姓名、性别、年岁、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、告诉方式、接收医护职员姓名
3.对原标本妥善处理以后储存待查
4.主管医师或值班医师假如认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况必要时，应重新留取标本送检进行复查若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理步伐，同时及时告诉病理科医师
（五）如患者检验结果进入“危急值提醒范围，计算机系统将提示
1.医师工作站，患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色警示
2.前两处红色警示在报告后16小时自动消失
3.异常指标前的危字永久保留三，临床科室对于“危急值按以下流程操作
（一）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查（-）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、出报告时间、检查或检验结果（包括记录重复检测结果）、报告接收时间和报告人员姓名等
（三）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师
（四）医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施
（五）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实
（六）普通“危急值”报告当日晚5点前必需有第一次点击,急诊危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点击
（七）接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师对“危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录接收人负责跟踪落实并做好相应记录
四、“危急值”项目和范围的更新
（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室订正，并报医务科备案
（二）相应医技科室应按临床要求进行“危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留
（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决
五、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的进程和相关信息做详细记录质控与考核
（一）临床、医技科室要认真组织进修“危急值”报告制度,大家掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度施行情况的督察，确保制度落实到位
（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值报告制度持续改进的具体措施
15.病历管理制度病历办理制度
（一）新入院的病员必须在24小时内完成一份完整的病历，一般由住院医师书写签字如病历由实进修医师书写，应经本院注册执业医师审查签字
（二）病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修正意见并签名
（三）科内或全院性会诊及疑难病例会商应做详细记录，请他XXX由会诊医师填写记录并署名
（四）手术病员术前准备、术前会商，均应详细地填入病程记录内，另附手术记录单各种奉告书、诊疗告诉书、术后首次病情记录、特殊检查奉告书等，应由患者或患者家属署名
（五）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内
（六）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录转院记录最后由科主任审查签字
（七）各科检查报告单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上（A）出院总结和死亡记录应在当日完成出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗进程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和留意事项，（有条件时应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查署名死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载急救步伐、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查署名做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例会商也应做详细记录
（九）病历一律用钢笔书写，力图通顺、完整、简洁、准确，字迹分明、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名
16.抗菌药物分级办理制度抗菌药物分级管理制度为进一步加强我院抗菌药物临床应用办理，提高我院抗熏染治疗水平，规范医疗行为，遏制抗菌药物的滥用，避免减轻细菌的耐药程度，按照卫生部《抗菌药物临床应用指点原则》、《抗菌药物临床应用办理办法》，制定我院抗菌素药物分级办理制度，以明确医师使用抗菌药物的处方权限
一、严格落实抗菌药物分级管理制度医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同办理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指点原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格履行
二、抗菌药物分级管理原则
（一）抗菌药物分级原则
1.非限制使用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物
2.限制性使用与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在范围性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用
3.特殊使用不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用二抗菌药物分级使用管理
1.住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权
2.主治医师授予限制使用级抗菌药物处方权
3.高级职称授予特殊使用级抗菌药物处方权
4.特殊使用级抗菌药物不允许门诊使用，住院患者使用必须经过主任会诊后使用，且必须由该科室有特殊使用级抗菌药物处方权的主任开具
②中枢神经系统感染；
③经心肺复苏存活之病人;脏器穿孔者;感染性心内膜炎；
⑥严重的蜂窝组织1感染病情严重者如
①败血症、感染性休克;炎；
⑦重度烧伤及其他重症感染者2免疫状态低下病人发生熏染时，包括
①承受免疫抑制剂治疗；
②承受抗癌化学疗法；
③WBCvlxXXX或中性粒细胞＜xlO9/L；
④艾滋病病人3致病菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感
三、抗菌药物分级管理临床应用
1.临床上轻度或局部熏染患者，应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；严重熏染、免疫功能低下合并熏染者或己明确病原菌，只对限制性或特殊抗菌药品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌药物
2.患者若需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术任职资历的医师同意并署名若需要使用特殊抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿按照，且必需主任会诊后使用,且必需由该科室有特殊使用级抗菌药物处方权的主任开具若科室具有上述级别的主任医师不在，紧急情况下，临床医师能够越级使用高于权限的抗菌药品，但仅限于1天的用量，要做好相关的病历记录，并在主任医师归来后补齐相关记录
3.门诊患者若需要抗菌药物治疗，原则上只能挑选非限制性药物若病情需要使用限制级抗菌药物，必需指征充裕，且必需由主治及以上级别医师开具门诊患者不得应用特殊使用级抗菌药物别的，门诊抗菌药物的使用时间原则上不得超过3天，肺结核、慢性梗阻性肺病等慢性熏染性疾病除外
17.临床用血审核制度临床用血管理制度为了加强临床用血办理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，按照浙江省浙卫发[2002R87号文件精神，特制订本制度
（九）如违背以上条例视为义务事件，医院将进行严厉处罚，因此所引发的后果，当事人将承担法令义务
2.三级查房制度三级查房制度
（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加科主任、主任医师查房每周不少于12次，主〜治医师查房每周2—3次，查房一般在上午进行住院医师对所管病员每日至少查房二次
（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员
（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示
（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学
（五）查房内容:
1、Hb100g/L,HCt30%且无其他明显输血指征，不得输血
2、各种输血表格、输血前实验室检查项目必需填写完整、齐全
3、一次性备血2000ML以上必需开输血会诊单
4、急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库
5、按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血
6、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》以上规定请各临床科室予以执行，若违反本规定，将扣科室月量化考核分5-10分
18.信息安全管理制度等
1、计算机设备办理制度
1、计算机的使用者要保持清洁、安全、良好的计算机设备工作情况，禁止在计算机应用情况中放置易燃、易爆、强侵蚀、强磁性等有害计算机设备安全的物品
2、非本单位技术人员对我单位的设备、系统等进行维修、维护时，必须由本单位相关技术人员现场全程监督计算机设备送外维修，须经医院信息部门负责人批准
3、严格遵守计算机设备使用、开机、关机等安全操作规程和正确的使用方法任何人不允许带电插拨计算机外部设备接口，计算机出现故障时应及时向电脑管理人员报告，不允许私自处理或找非本单位技求人员进行维修及操作
二、操作员安全办理制度
（一）操作代码（工号）是进入各类应用体系进行业务操作、分级对数据存取进行控制的代码操作代码分为体系办理代码和一般操作代码代码的设置按照不同应用体系的要求及岗位职责而设置；
（二）体系办理操作代码的设置与办理
1、系统管理操作代码必须经过医院授权取得
2、系统管理员负责各项应用系统的环境生成、维护，负责一般操作代码的生成和维护，负责故障恢复等管理及维护；
3、系统管理员对业务系统进行数据整理、故障恢复等操作，必须有其上级授杈；
4、体系办理员不得使用他人操作代码进行业务操作；
5、体系办理员调离岗位，上级办理员（或相关负责人）应及时注销其代码并生成新的体系办理员代码；
1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法对已发出“病危通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法
2、主治医师查房要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题
3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见
（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决
3.会诊制度会诊制度
（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊
（二）科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查
（三）急诊会诊被约请的职员必需随叫随到，接到会诊
（四）科内会诊:由经治医师或主治医师提出，科告诉后，必需及时到达会诊地点主任召集有关医务人员参加
（五）院内会诊由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，告诉有关职员参加一般由申请科主任主持，医务处派人参加
（六）院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单元接洽，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单元，进行远程会诊
（七）科内、院内、院外的集体会诊经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见主持人要进行小结，会诊意见要认真组织施行19分级护理制度分级护理制度
（一）目标分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或
一、
二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理
（二）适用范围
1、特级护理
（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）
（2）各种复杂的或新开展的大手术
（3）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤
2、一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者
3、二级护理病情基本稳定者
4、三级护理病情稳定者三主要护理要求
1、特别护理要求1专人护理或转入ICU2按照病情监测生命体征、出人量3严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应4准确执行医嘱，及时完成治疗5做好基础和专科护理，防止护理并发症
2、一级护理要求1严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量2观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理3准确履行医嘱，及时完成治疗4做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症
（5）做好健康教育，协助或指导功能锻炼
3、二级护理要求
（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理
（2）准确执行医嘱，及时完成治疗
（3）做好健康教育，协助或指点功能磨炼，预防护理并发症
4、三级护理要求
（1）准确执行医嘱，及时完成治疗
（2）相识病人病情，做好健康教育
（四）日常生活能力（ADL）的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并供给相应的护理
1、级别
（1）一级完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成生活可以自理不需要借助帮助
（2）二级部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全若提供必要的物品，生活可以自理
（3）三级部分依赖，已尽最大努力仍不能自力完成日常活动需要指点、监督或说服，协助生活护理和功能磨炼。
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