二级医院评审基本标准

二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审一\医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模.病床不少于张

1100.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）2每床建筑面积不少于平方米

3.45每床病室净使用面积不少于平方米

4.5日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于平方米

5.

3.病床与医院正式职工人数之比为61必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员卫生技术人员占全院

7.职工总数不少于75%O

二、医院功能与任务

（一）医疗卫生服务.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任1制度和工作制度.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码2标价，接受群众监督.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度3建立会计档案和管理制度

4..有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理5

（十）审计管理.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编1制合理，并具有一定的审计专业知识.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督

2.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行3监督检查.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议

4.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件5

（十一）设备管理.有健全的管理组织，实行计划管理1万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，

2.使用有专人保管.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要3

（十二）总务管理.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度

1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等2制度.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下3送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）有意外情况下的供电措施，确保临时照明

4..救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人5的需要

（十三）建筑管理医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资

1.料保存完整.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求

2.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急3诊科（室）的建筑布局、人物流向合理室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行不得在危房中从事医疗

4.活动

四、质量管理（-）医院应有切实可行的质量管理方案

（二）有院、科两级质量管理组织

（三）质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案

（五）院内感染控制控制感染组织应符合年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组

1.1988织的暂行办法》的规定.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价

2.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度传染病房的设置应符3合卫生学要求有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行

4.正确无菌技术操作有合理使用抗生素的管理办法

5..有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治6疗室等）的保洁监控措施现场检验要达到规定要求

7.

五、思想政治工作与医德医风建设.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度1制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施

2..贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工3经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施严4格实行岗前教育制度建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度

5..患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求6有健全的廉洁行医措施

7.精品文档

六、医院安全有医院安全保卫管理组织

1..有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管2理进行的评价对易发生危险的设备及要害部门有特殊的管理措施，如高压氧仓、氧

3.气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用方便4紧急状态时有与外界联络的可靠方式

5..严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度6照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源

7.

七、医院环境.院内应整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责

1.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有2关规定医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带

3..病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫4生学标准.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟

5.室内采光、色彩设计符合卫生学要求

6.门诊噪音不高于分贝，病房、手术室噪音不高于分贝74538二级医院分等标准本标准是二级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据一\科室设置科室设置应与二级医院的功能、任务、规模相适应

（一）职能科室院办公室、政工科（含人事、宣教、保卫）、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科（室）何含图书、病案、统计）、总务科、医疗设备科（组）、财务科

（二）临床科室.一级科室应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉1科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能相互替代）家庭病床科、中医科.二级专业组（室）2（）内科应有个以上专业组（室）根据实际情况从呼吸、消化、心13血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设（）外科个以上可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设23（）妇产科妇科、产科专业必设3（）儿科儿内必设有条件的单位可设小儿外科专业

4.重点专科（组）3对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；1抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救2队伍接收成批病员进行院内急救全院至少应有个重点专科组11重点专科组的发展，应依据区域内服务人群的实际需要，由区域2内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建重点专科组条件学科带头人应具有副主任医师以上职3称，并具有相应专业技术水平；专业人才形成梯队；技术水平在卫生区域范围内居领先地位；有一定数量病床和必要的仪器设备；有切实可行的专业发展规划与

4.1CU CCU（）内、外科必备1ICU（）全院至少有个2CCU1

（三）医技及其他业务科室药剂科（须建制剂室）、放射室、检验科、功能检查科（室）、病理室（科）、营养室（科）、手术室、消毒供应室、预防保健科

二、人员配备医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量各级技术人员的资历、职称获国家认可人员构成比例符合下列要求.医师与护士之比为

112.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为护师以21248上占护理人员总数N20%.临床营养师至少人.工程技术人员（技师以上）适量314

三、管理水平医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能医院领导班子的结构要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调院长和副院长还应满足下列要求.全面了解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上1科室管理经历院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级（师）以上技术职称.上岗前经过医院管理专业培训能掌握医院管理的一般原理、原则和2I,一些重要方法（规则、决策、授权、项目论证、质控图等）.能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制订医院发展3规划、实施方案和审度计划.经常深入科室了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据

4.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、5关怀及支持医院职工对院长和院领导班子的结构、合作和工作效率满意度》

6.80%o

四、技术水平医院的技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列要求

（一）临床科室.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点1二级科室主任应有主治医师以上技术职称.能成功地开展《附件一》所要求的诊疗技术2

（二）医技科室.科室主任应具有中级以上技术职称和相应专业技术水平

1.能成功地开展（附件二）所要求的检测项目2

（三）重点专科（组）能熟练地开展（附件一）所列之专科诊疗技术

1..能接受其他二级医院转诊，解决较疑难的诊疗问题

2.科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果3

（四）预防保健和社会医学服务医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面的工作，并达到较好水平.指导基层，取得实效

1.能开展多种形式健康教育并有效果评价

2.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务

3.开展家庭病床服务

4.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制5

五、信息管理医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应要做到.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表

1.能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策

2.能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作

3.能开展医疗质量和成本效益分析工作

4.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技5精品文档等）的中文情报工作.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作

6.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有7评价、有改进措施.有条件的单位能应用计算机进行信息处理

8.应设立医学图书馆（室），具有足够的医学专业图书和期刊9

六、教学、科研

（一）教学.有切实可行的在职职工在职教育规划

1.能承担部分大学本、专科医学生的临床实习任务

2.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员

3.能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修和培训工作

4.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病5人数量能满足临床教学需要.如实被认定教学医院，应符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行6规定》的要求（-）科研有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果，并达到以下要求.能坚持科研与临床相结合的正确方向

1.在评审前三年内，国家级杂志发表论文篇

225.在评审前三年内获省级以上的科技进步成果项321精品文档

七、医疗设备医院应具有与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备.常规设备齐全

1.专科设备适宜

2.大型设备有成本效益分析3

八、各项统计指标.门诊诊断与出院诊断符合率1290%.入院诊断与出院诊断符合率2290%.手术前后诊断符合率3295%.临床与放射线诊断符合率4290%.临床病理诊断符合率5290%.入院三日确诊率，695%.门诊收治待诊率7W5%超检查阳性率

8.B230%.大型光机（以上）检查阳性率9X500MA260%.临床化学室间质评实验室年平均每次10VIS

150.临床化学室内质控各项值在允误差范围内11CV.细菌质控,参加12尸检率13210%.单病种治愈好转率，平均值（与省内同级医院相比）（下同）

14.危重病人抢救成功率，1580%病房抢救成功率16284%.开展健康教育，掌握社区的疾病动态参与社区内预防保健和康复服3务工作

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的1在职教育能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实

2.习任务能承担省或市级科研项目

3.

（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员

三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法

（一）组织管理必备的有行政管理组织

1..医疗、预防、教学、科研管理组织2,无菌手术切口甲级愈合率17297%.单病种病死率W平均值

18.住院产妇死亡率19WO.02%活产新生儿死亡率

20.W

0.5%.单病种术后十日内死亡率W平均值21麻醉死亡率

22.W

0.02%.门诊处方合格率23298%.门诊病历书写合格率24290%.住院病历甲级率与2590%光摄片甲级片率

26.X240%.护理技术操作合格率27290%基础护理合格率

28.290%.特护、一级护理合格率29290%五种表格书写合格率

30.298%.常规器械消毒合格率31298%责任制护理病区数W

32.10%.陪护率三338%.住院病人就餐率34280%治疗饮食就餐率

35.100%.病床使用率适宜范围3685〜90%平均住院日天

37.W18病床周转次数三次/年

38.20副主任医师以上出门诊次/周

39.22医疗仪器设备完好率

40.80%.院内感染率41W8%无菌手术切口感染率

42.W

0.5%.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数

430.传染病登记报告漏报数

440.年一级以上责任医疗事故发生数医疗事故正确处理率450100%年意外事故发生次数（含火灾、爆炸房屋倒塌、造成工作人

47.

0.每百张病床年严重差错发生数V461员人身伤害者）平均单病种医疗费用W平均值平均每门诊人次医药费用W平均值

48.49,.卫生技术人员三基考核合格率50100%一人一针一管执行率

51.100%精品文档精品文档护理管理组织3•财务管理组织

4..总务保障组织

5.思想政治工作和职业道德教育管理组织6必备委员会

7.

（二）制度管理根据年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医1982院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法必备制度应包括医院工作制度

1..各级各类人员岗位责任制

2.各项技术操作规程3职工继续教育制度

4.

（三）行政管理.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作

1.有远期发展规划、年度工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、2措施、步骤、以及检查总结.医院有各项行政管理工作制度，并组织实施必备的制度有各项会3议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录

4.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作5

（四）医疗管理.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一1位副院分管医疗工作.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施

2.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标3准.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进4行监督、检查、评价，并提出改进意见必备的质量管理组织有医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案5非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工

6.作

（五）护理管理按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理

（六）教学、科研管理教学.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作1有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施

2..有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价3有相应的教学设施与设备

4.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医

5.院工作暂行规定》（待发）进行管理科研.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度

1.建立科技人员、科研成果档案2有鼓励开展医学和管理科研办法

3.

（七）信息管理.有健全的信息管理组织和有关工作制度

1.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊2有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员

3..院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利4用

（八）计量管理根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理.有负责计量管理工作的部门或人员

1.建立有关计量管理制度，主要包括2（）计量管理办法1⑵计量人员岗位责任制（）计量器具周期检定制度3采用国家法定计量单位

3.在用强制检定计量器具均应进行周期检查

4.

（九）财务管理。