还剩53页未读，继续阅读
本资源只提供10页预览，全部文档请下载后查看！喜欢就下载吧，查找使用更方便
文本内容:
制定实验室废弃物、废水的处理制度医疗废物管理制度
一、使用后的一次性使用医疗用品必须由取得当地卫生行政部门和环保部门颁发的卫生许可证、经营许可证的集中处置单位统一收集处置，不得出售给个体商贩、废品回收站或交由其他任何单位收集处理
二、医疗一次性废物应分类放置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，须有明显的警示标识和警示说明由专人应用专用的转运工具按照确定的时间、路线转运到指定贮存地点转运工具和容器使用后应当及时进行消毒和清洁
三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明进行焚烧
四、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理
五、使用过的一次性医疗用品如一次性注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行毁形无回收价值的可放入专用收集袋直接焚烧
六、锐器不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入锐器容器中进行焚烧
七、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾应按照医疗废物进行管理和处置；各科室产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统
八、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾
九、各级各类人员加强监督，定期检查微生物菌种、毒株的管理规定微生物菌种、毒株的管理规定为加强可感染人类的高致病性病原微生物菌种、毒株的管理，保障人体健康和公共卫生安全特制定本规定
一、菌种、毒株的保藏和管理严格按《中华人民共和国传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《可感染人类的高致病性病原微生物菌种、毒株管理规定》等法律、行政法规的规定执行后分钟内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血5先晶后胶晶体液用量至少为失血量的倍，失血量＞血23〜430%容量时可以考虑胶体液，晶:胶比通常为3:1红细胞输注扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，如果患者较3年轻、心肺功能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧、血液品种的选择2悬浮红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低1血容量已被纠正的患者低血容量患者可配晶体液或胶体液应用
①血红蛋白＞可以不输血100g/L,
②血红蛋白＜应考虑输血70g/L,
③血红蛋白在之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、70~100g/L代谢情况及年龄等因素决定⑵血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现
①血小板计数＞可以不输100Xl9/L,
②血小板计数应考虑输注V50X107L,
③血小板计数在之间，应根据是否有自发性出血或伤50^100XIO/L口渗血决定
④如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制（）、新鲜冰冻血浆（）用于凝血因子缺乏的患者3FFP
①或＞正常倍，创面弥漫性渗血PT APTT
1.5
②患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）
③病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍（）全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或4患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的回输自体全血不受本指征限制，根据30%患者血容量决定、注意事项3（）红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞贫血及血容量不足都会1影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足全血或血浆不宜用作扩容剂血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制剂晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血⑵无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达（血
0.20红蛋白＞）的贫血不影响组织氧合急性贫血患者，动脉血氧含60g/L量的降低可以被心脏输出血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度＞以保100g/L证足够的氧输送（）手术患者在血小板＞时，一般不会发生出血增多血小板350X107L功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要手术类型和范围、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征分娩妇女血小板可能会低于50X（妊娠性血小板降低）而不一定输血小板，因输血小板后的峰值109/L决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用（）只要纤维蛋白原浓度〉即使凝血因子只有正常的凝血
40.8g/L,30%,功能仍可能维持正常即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能
（二）内科输血对某些严重的或威胁生命的贫血患者，红细胞输血是一种重要的首选治疗措施但在慢性贫血患者中很少需要输血，许多输血并不能带给患者任何益处且可能有害有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而促发心力衰竭，如必须输血，可小时给予个单位的红细2〜41胞，最好输悬浮红细胞，并给予速效利尿剂，不需要恢复血红蛋白至正常水平，升高到足够缓解临床症状水平即可⑴输血原则
①血红蛋白＜伴有明显贫血症状60g/L,
②贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇⑵血液品种的选择
①红细胞用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状血红蛋白或红细胞压积时可考虑输注V60g/L V
0.20
②血小板血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征血小板计数一般不需输注a.50X107L,血小板（）根据临床出血情况决定，可考虑输注b.10-50X107L,血小板计数应立即输血小板，防止出血预防性输注c.V5X107L,不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效有出血表现时应一次足量输注并测值（输注后血小d.CCI CCI=板计数-输注前血小板计数）（（））体表面积（）输入血小板总X19/X ni2/L数（）X1011注输注后血小板计数为输注后一小时测定值者为输注CCI10有效
③新鲜冰冻血浆用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因子、、皿、、、或抗凝血酶n Vix xxi缺乏，并伴有出血表现时输注一般需输入（）新鲜冰冻HI10~15ml/kg血浆
④普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子
⑤洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分如补体、凝集素、蛋白质等，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者
⑥机采浓缩白细胞悬液主要用于中性粒细胞缺乏中性粒细胞＜并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者，充分权衡利弊后
0.5X107L.输注
⑦冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友vWD,纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者严重甲型血友病需加用vin vin因子浓缩剂
⑧全血用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状血红蛋白＜或红细胞压积或出现失血性休70g/L VO.22,克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案注意事项3
①代偿性贫血重点要对病因治疗，不轻易输血
②有输血指征者只能输红细胞，无须输全血
③贫血越重，输血速度要越慢三妇产科、妊娠合并慢性贫血1输血原则1
①妊娠合并慢性贫血通常采用补充铁剂、叶酸或维生素等辅助疗B12法
②产前＞分娩时失血量小于自身血容量的一般Hb100〜UOg/L,20%,可不输血血液品种的选择，主要选择红细胞，输血指征如下2
①持续时间〈周HbW50g/L,36
②持续时间＞周HbW60g/L,36
③在之间，持续时间周，有缺氧证据初期的心力Hb50〜70g/L V36衰竭、肺炎或其他严重的细菌感染症状；
④在之间，持续时间＞周，有缺氧证据Hb60〜70g/L36注意事项3
①正确判断妊娠合并贫血原因
②采用对症治疗，输血指征从严掌握、产妇急性失血2输血原则妊娠期血液学的改变导致纤溶系统受到抑制，血栓形1成变得容易，用晶体液维持血容量可以预防DICo
②为防止产妇出现意外，首先去除诱因，其次考虑用肝素等阻断DIC凝血
③早期暂不考虑输注冷沉淀或浓缩血小板等血液制剂，以防加速DIC血液的凝集速度
④一旦怀疑可能为在等待凝集试验结果的同时立即着手处置,不DIC,可拖延血液品种的选择2
①红细胞急性失血应启动应急程序，直接选用与受者相同血型的红细胞，输血的同时等待交叉配型的报告，亦可用型红细胞输注,最0好是（）阴性血Rh D
②冷沉淀当或延长，及纤维蛋白原降低时，可输注冷沉淀PT APTT
③新鲜冰冻血浆（）可作为冷沉淀替代品大量输血时为预防稀FFP释性凝血因子障碍，初始剂量可按照输注不少于15ml/kg FFP800〜或每输单位的红细胞或库存全血加输单位
④血1000ml,4〜61FFP小板血小板计数（）时，可输注个治疗量的血小板控V5OX19/L1制产科出血时很少需要血小板，但抢救重症时，一次性快速DIC DIC输注个治疗量的血小板效果较好3⑶注意事项
①由于妊娠产生的生理改变，产科大出血的低血容量休克特征并不明显，除非失血量相当多，因此，应该准确判断失血量临床判断失血量的方法有三种根据临床表现判断失血量、根据实际测量（测量丢失血量+估计的失血量二总失血量）、根据临床检测报告（血红蛋白每下降失血量约；红细胞计数每下降12约1g,400-450ml
1.0X10/L,Hb下降）3〜4g o
②恢复血容量至少要开通两条静脉通道（适配或管路）,前14G16G5分钟输入量不少于晶体液如果低血容量休克反应没有明显好1000ml转，应立即输血以提高氧灌注
③输血的同时继续补充血容量，确保达到估计失血量的倍，先晶后胶，3晶体胶体血液二311
④大量输注库存血前要预温，必要时可加压输注四儿科贫血的预防和早期治疗是应首先考虑的问题如发生缺氧应立即采取支持疗法，若患儿病情仍不稳定，才考虑输血决定输血不应只依据血红蛋白水平，而应根据临床情况综合分析、小儿贫血1输血原则参考年》12001WHO TheClinical Useof Blood
①血红蛋白浓度或不论病人临床情况如何,都需W40g/L,Hct
0.12,要输血
②血红蛋白浓度为或如伴有缺氧的40〜60g/L,Het
0.13-
0.18,临床特征，如酸中毒、意识障碍等，则需输血血液品种的选择输注红细胞2注意事项3
①在输血过程中液体的容量可能促使心力衰竭的发生或加重红细胞和全血对提高血液运氧能力相同，但含增加5ml/kg10ml/kg循环负荷的液体和血浆蛋白较少，故患儿应用红细胞而不用全血
②减少细菌污染的危险绝不可再使用已用过的血液输血前血液应在℃℃环境下保存，不可用已离开冰箱分钟以上的血液2〜630输血应在小时内完成
4、血小板减少症2输血原则1
①血小板明显减少，临床有明显出血，特别是有颅内出血
②临床无明显出血，但有以下情况之一者血小板〈义；a.20194在下列特殊情况下，血小板输血的阈值应调为早产儿9；b.50X10/L病态早产儿或需作侵入性操作术患儿〈100X107L血液品种的选择输注血小板2⑶注意事项由于母体血小板与患儿体内循环的血小板抗体相容，故可输注母体血小板若急救时，无法采集相容性血小板，可用血浆交换以减少循环中抗体和减轻出血症状、小儿红细胞葡萄糖-磷酸脱氢酶缺乏症3-6输血原则1
①血红蛋白有血红蛋白尿70〜90g/L,
②血红蛋白〈无论有无血红蛋白尿70g/L,血液品种的选择输注红细胞2注意事项抢救急性溶血时，可先输入一定量的晶体液，再补充红3细胞，既达到纠正损失细胞外液的目的，又有利于防止游离血红蛋白沉积于肾小管、地中海贫血4输血原则经常性输注足量的红细胞以抑制红细胞的生成1血液品种的选择输注红细胞2注意事项在输血的危险性小并进行铁螯合剂治疗的条件下，血红3蛋白升至即可，不要超过100~120g/L150g/L、自身免疫性溶血性贫血5输血原则:血红蛋白或140g/L,Hct
0.12血液品种的选择输注洗涤红细胞2注意事项输血应十分慎重，可输可不输的尽量不输病情稳定，3即使血红蛋白在左右原则上不输血40g/L输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度输血感染登记、报告和调查处理制度
一、当出现输血后感染病例时，经治医师应立即填写输血后感染报告单，上报医务部、护理部、检验科血库
二、检验科血库接到报告后应深入临床科室，记录发生输血后感染患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、感染症状、处理方法、结果等，对疑为输血后感染病人进行评估，并详细做好记录，必要时请市中心血站专家会诊评估
三、因输血发生感染性疾病，经治医生必须认真按照要求填写感染疾病报告卡，小时内上报医院感染管理科24
四、因输血所发生的感染性疾病，血库必须将受供血者血样重新进行实验室检查，并及时做好调查处理工作
五、医务部接到报告后应及时组织进行流行病学调查处理，查找感染源及追踪感染原因，做好相应登记，写出调查报告，同时要及时上报市中心血站处理认真总结经验教训，制定相应防范措施
六、经治医师、护士应配合职能部门查找、追踪感染原因，采取有效
二、设立《微生物实验室菌种登记表》，其内容包括菌种编号、菌种名称、菌种来源、保存日期、数量、保存条件、存放位置、保管人
三、严格的登记制度、建立详细的总账及分类账
四、根据菌种的特性选择适宜的保存方式采用双人管理
五、根据菌种情况，定期检测菌种品质，发现菌种变异或退化时应及时报告，并查明原因
六、菌种的发放需要双保管人员同时在场的情况下才能进行每次使用标准菌株都应做好使用记录，包括标准品的名称、编号、使用时间等
七、购买的标准菌株初次复苏使用时，应批量保存在菌种管中，℃以下保存-20
八、新的标准菌株复苏后，传代最多不超过次，如超过次将不33再作为标准菌株使用
九、标准菌株保存管一经解冻使用后，不得再次冻存
十、菌种必须装在密封的专用容器内高压灭菌销毁，并做好销毁记录
十一、菌种、毒株失窃要及时报告处理，并有相应的应急预案报废血液处理的制度报废血液处理的制度、报废血液处理
（一）三方责任情况血液报废管理实行三级管理负责制，第一责任分别为院领导、医务科科长、检验科主任、临床用血科主任
（二）血库存放的血液制品因多种原因过期失效或变质必须及时申请报废处理
（三）血液报废程序”由血库工作人员填写“血液制品报废申请审批单”猊经科主任确认、批准况报业务院长审批后医务部备案况交财务部下账即可作报废处理况将此袋血液从信息管理系统中出库
（四）下列情况之一可以申请报废况、肉眼观察发现有中度以上溶血或有大量血凝块者况控制措施1
七、主管院长接到报告，应及时组织相关部门开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证
八、患者在接受输血治疗一段时期内出现输血传染病症状，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，除向疾病控制中心报告外，应向供血机构书面报告检验科实验室安全管理制度实验室安全管理制度
一、检验科门口张贴生物危险标志，科内划分清洁区（更衣室）和操作区
二、检验科主任为实验室安全责任人
三、实验室上岗工作人员必须具备执业资格并经过岗前培训
四、实验室工作人员必须遵守实验室的所有制度、规定和操作规程
五、实验过程中，严格按有关程序操作，减少溅出和气溶胶的产生用移液器吸取液体，严禁用口吸
六、工作人员在操作区内不得进食、饮水或者进行其他与实验无关的活动
七、外来合作者、进修、实习和参观学习人员在进入检验科及其岗位之前必须经过本院医务科和本室负责人批准
八、工作人员在操作过程中发生意外，如针刺、切伤、污染皮肤，感染性标本溅及体表和口鼻眼内、污染衣物、污染试验台面等均视为安全事故，应视事故类型的不同情况，立即按《紧急情况处理规程》进行紧急妥善处理
九、检验后的各类标本和其他废弃物，按照卫生部《医疗废物分类目录》规定，实施分类收集处理检验报告单书写审核制度检验报告单书写制度检验报告单是疾病诊断及治疗的参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要做详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告
一、由具有职业医师资格的临床医生填写申请检验项目，填写必须规范（包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生），对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记
二、检验报告内容应包括检验项目中文名称或中英文对照的检测项目名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接受日期时间、报告日期时间、备注、检验者和审核者的双签名（急诊除外）急诊检验临检项目分钟出报告，生化、免W30疫项目小时出报告报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用W2热敏打印或打印不清楚的报告
三、检验报告一经审核，门诊报告单送到门诊服务台，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并有病房护士核实接收在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄露病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑（或病历）查看病人检验报告，门诊需凭病人的就诊卡或条码号取化验单门诊服务台工作人员负责检验报告单发放和咨询
四、发放报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落报告单如有丢失，由实验室负责查找记录补发报告
五、检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必须经消毒后再发放检验报告单审核、复检制度
一、检验报告除主检人签字外，必须要有上级技术人员进行审核后发出对异常结果要及时复查，并与临床科室联系
二、单人工作岗位由操作者仔细审核，盖章
三、多人工作岗位由职称高者进行审核，签字认可
四、任何情况下进行血型鉴定时，操作人员须用试管法和玻片法两法鉴定，两法结果一致方可确定
五、实习、进修人员、见习期工作人员均不得签署检验报告
六、遇有疑难或罕见的检验结果应报告科主任，组织有关人员进行会诊并提出解决措施当检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出
七、复检是指对留存的样品进行重新检测，或者联系相关科室二次重采，以比较两次的检验结果的差异
八、对复检查出的严重差异问题，分析原因，落实责任，采取措施，改进操作，以保证检验的准确性检验科与临床科室定期沟通制度检验科与临床科室定期沟通制度
一、目的通过检验师与临床的定期沟通及时发现本科工作中的缺陷，以便及时整改，不断提高检验科服务质量和检验质量
二、适用范围
（一）临床科室反馈或征循的信息、，如检验质量方面的缺陷、建议、意见等；
（二）与临床科室的各种沟通，如检验结果疑问解答、新项目用途介绍和检验信息发布等
三、职责检验医师定期向临床征循如检验项目设置合理性等与检验相关的意见，随时接收临床有关新项目需求的建议，并进行答疑、咨询和反馈，定期评估、汇总科主任负责处理疑难的、重大的或下属部门不能处理的建议和意见，并给予及时有效的反馈
四、要求
（一）检验医师及时了解和掌握国家相关法规、政策，明确医院的目标及发展计划，认真贯彻执行医院及检验科相关的制度
（二）虚心征求临床医生、护理部对检验科工作的意见或建议，不断改进服务态度，提高检验质量，为临床提供及时、准确的检验报告同时，通过相互沟通，也取得临床医护人员对检验科工作的支持和理解
（三）参与临床查房和疑难、危重病例的会诊，对检验结果做出解释，并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议
（四）根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备、以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询
（五）掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求，评价检验项目、合理组合，规划和开展新项目，并推动其临床应用
（六）参与对涉及技术方面的检验工作不符合项严重性进行评价、原因分析，进行复验并跟踪处理结果
（七）全科技术人员接到临床、病人等方面的信息反馈后（书面或电话等），应及时记录内容，并向检验医师、实验室组长或科主任汇报一般的反馈意见由各实验室自行处理，及时给对方满意答复如属重大纠纷或差错，应立即向科主任汇报由科主任负责处理
（八）做好沟通及联系工作的登记定期总结分析共性问题，制定出相应的改进措施，进行持续性改进、沟通或培训I
（九）检验科与临床科室协调会议时间一般每半年举行一次实验室室内质控规则实验室室内质控制度
一、各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善
二、每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告
三、当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行应重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告
四、质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排
五、质控品的保存由各实验室指定专人负责
六、质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改
七、更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品
八、各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存
九、各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱等常规设备的工作状况进行检查
十、科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果的准确性和一致性
十一、科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估
十二、各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括:质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结病理科规范病理诊断的相关制度病理科诊断工作制度
一、病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须由具有资质的病理医师完成，且其质量和时限符合相关规定
二、满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告
三、病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符
四、阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师
五、阅片时必须全面，不要遗漏病变
六、遇到疑难病例，交于上级医师会诊，并做相应记录
七、病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查
八、建立病理诊断审核制度住院医师负责初检，在由高职称医师负责审核并签署病理诊断书，科主任负责科内全面的病理诊断和复查工作常规诊断报告准确率》95%
九、特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名仍有疑问的需要外出会诊
十、冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发并有年以5上病理阅片诊断经历
十一、每周至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应的记录
十二、院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发
十三、报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效
十四、病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收
十五、病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明
十六、病理诊断时间，大标本应于个工作日内发出，活检小标本于5个工作日内发出，冰冻病理诊断应于分钟内发出，细胞学诊断应330于个工作日日内发出，疑难病例和特殊病例除外，不能及时发出的2报告，向临床医师说明迟发的原因
十七、病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发
十八、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书
十九、病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录
二十、原则上不接受口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如小时）补充书面病理申请单，24否则不应出具书面病理报告・病理医师与临床医师随时沟通制度病理科与临床科室沟通制度为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及术中冰冻会诊注意事项等现制定如下制度
一、因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题
（一）病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认
（二）病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、结果，其他）HbsAg
（三）标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符
（四）曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号
（五）需提供患者的线、片或片X CTMRI
（六）肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本
（七）其他
二、在该患者标本诊断需要
（一）送检病理标本为结核，需延长固定时间
（二）送检病理标本为骨组织，需进行脱钙
（三）需复查标本、重取材、多取材或做不削连切
（四）做特殊染色，需补交费
（五）做免疫组化染色，需补交费
（六）病情复杂，需查资料或者组织科内会诊
（七）病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变
（八）恶性肿瘤出现切缘阳性
（九）某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通
（十）其他出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者、血袋破裂或封口不严密者况
2、标签遗失或破损难辩、模糊不清者况
3、经细菌培养证明有细菌生长或真菌生长况
4、超过有效期的血液制品5
（五）报废血液贴上“报废”标记加转入“医垃”冰箱中上锁管理保存正待处
（六）报废血监控况血库严格执行血液专贮冰箱温度管理和血液效期管理况规范血液的运输、发送和使用管理“控制血液过期报废或非正常报废开展对报废血液的适时监控此定期统计分析和查找报废原因况防止人为过失造成的血液报废
（七）血库于每季度日前将上季度血液报损统计及报损情况上10上报至中心血站
二、血液报废处置制度
（一）报废血处置登记况报废血液实行单袋登记枇登记内容包括血液来源、血袋编号、血液品种、血型、血量况报废原因、确认人、审核人、处置方式、处置时间、处置人、处置去向登记资料至少保存3年
（二）报废血无害化处置猊报废血先破袋毁形加经高温、高压处理后况由专人收集运送到“医疗垃圾暂存点”
（三）三方签字兄报废血处置方医疗废物暂存接收方环卫特殊垃圾场加三方履行报废血双交接签字登记手续加严防报废血液流失院外取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间
三、术中冷冻切片术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见，因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程
（一）适用范围、需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以1决定手术方案的标本、了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域2淋巴结转移等、确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留
3、确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织4
（二）慎用范围涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定
（三）不宜应用范围、疑为恶性淋巴溜
1、过小的标本（检材长径）2WO.2cm o、术前易于进行常规活检者
3、脂肪组织、骨组织和钙化组织
4、需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤
5、主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的6肿瘤、已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）7
（四）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻
（五）冰冻切片的报告一般在收到标本后分钟内以文字的形式发30出对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断
（六）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡片诊断为准HE
四、病理科应定期（至少每季度一次）与临床召开临床病理讨论会
4.
16.
6.3标本管理制度病理标本管理制度为了规范病理标本管理，避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定
一、凡手术切除或抽取、钳取、刮取自人体的组织、细胞等均应按病理送检项目的要求，及时、完整送病理科检查，不得随意丢弃、切开、私自留取或仅部分送检标本；如有特殊需要必须征得病理科的同意，在病理医师的指导下切开或留取组织
二、标本采集时要注意尽量减少烧灼，以免影响诊断
三、标本切除后应立即固定，标本离体到固定时间不宜超过半小时，除有特殊要求外，标本必须使用足量中性缓冲福尔马林固定，固10%定液不少于标本体积的倍3-5
四、对标本较小、难以制作切片或其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况（如标本干涸、严重自溶或腐败者），应与送检医师及时联系说明情况；对于一份标本分送两家或以上医院病理科者，应拒绝接收
五、空腔标本和大的实质性脏器标本必须按操作规程及时剖开，固定过夜，第二天取材
六、住院病人的标本由科室安排专人送检，门诊病人的标本由病人或其家属送到病理科
七、有标本采集时间、标本送达病理科时间、标本固定时间（时间精确到分钟）
八、需要做冰冻切片检查的需提前一天预约，与患者签署知情同意书，并将填写的“冰冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候一般不接受电话预约
九、冰冻切片检查的标本切取后应保持新鲜，不要加任何液体，立即送到病理科，以免影响制片和诊断
十、标本送检时应和填写详细的病理申请单一起送到病理科，原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可按流程接收和处理标本，但需要在限定的时间内（小时）补充书面病理申请单，否则不出具书12面病例报告
十一、建立标本核对、送检交接登记和互签字制度，以保证标本的可追溯性标本和申请单应有两套各自独立的标记，接收标本、取材时实行“双核对”影像科室有诊断报告书写制度、审核制度放射（影像）科诊断报告书写制度
一、读片室内要保持安静，不准在室内谈天说地，室内光线不宜过强严禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单完全一致有旧片的要与旧片作比较
二、放射诊断报告要求电脑打印，书写规范，其模板格式与质控小组要求一致报告书写时，有异常表现的要重点描写病变描述要真实地反映观察的过程对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等亦应描述有鉴别意义的阴性所见，描述应尽量使用中文和专业医学用语无正式中文译名时可用外文，不用简略语及其他非正常词汇复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据
三、阅片诊断的思维方法可按下列步骤进行
（一）首先对每个病灶一一进行分析，确定其病理性质
（二）将全部病灶作为一个整体进行综合分析，做出诊断意见一般的诊断原则是将所有的影像所见用一个疾病去解释，实在解释不通时，才用两个疾病去解释
（三）影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及诊断分析在读片时一定要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史如果放射诊断与临床表现和诊断不一致，或差别很大，就要重新审查影像所见或诊断意见是否正确，必要时重复影像检查，如果影像检查正确无误，应主动与临床联系进行会诊，以明确诊断
四、放射诊断书写后须有书写医师和审核医师签名诊断报告必须认真填写患者相关信息，字迹工整清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，版面整洁，签名规范
五、疑难及典型病例由科主任组织全科人员进行讨论、读片，并进行临床随访
六、放射诊断报告需注明报告时间，时间精确的月、日、小时、分钟急诊报告应于检查后分钟完成，正常工作时间平诊报告于检查后W30小时完成W1
七、夜间或节假日无审核医师审核，先出具急诊临时报告，次日经审核后补发正规报告报告审核制度
一、核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.
二、核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间
三、核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）
四、核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性
五、核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有描述，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考
六、核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚重点病例随访与反馈相关制度重点病例随访与反馈制度、审核报告医生在每天工作中将遇到的疑难病例，按随访要求进行登记
二、安排专人对随访病例进行随访，本院患者深入临床随访,院外患者通过电话随访，并做好随访记录
三、安排专人每月一次负责手术病例追查，并做好记录
四、安排专人每月一次对影像诊断与临床诊断符合情况随访，并做好记录并通过患者信息反馈论证我们检查诊断的结果是否一致，若有不同，差别在什么地方，分析差别原因若属我和诊断有不足，找出不足的原因，并进行整改提高
五、每月一次由科主任或首席医师，主持全科人员参加一个月来随访的疑难、误诊与临床诊断不符的病例进行科室内讨论、分析、误诊原因，并做好记录，以提高全科技术水平
六、定期组织由科主任主持，临床医师参加的疑难病例分析与读片会，并记录放射安全管理制度放射安全管理制度
一、各诊疗设备专人负责安全，科室领导应定期检查落实安全措施
二、操作人员必须经过严格培训，能熟练地掌握机器的操作规程，非机器操作员严禁上机操作，防止事故发生
三、各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准科室在一楼底层时，对外门窗应安装铁栅栏门
四、须配备受检防护用品，如腰系防护巾，防护三角等以及监测设备、报警仪器
五、放射科候诊处应达到防护要求患者一般不得在机房候诊
六、在摄片时，必须要有封顶的防护铅垒，不宜用铅屏风代替
七、医护人员接触线时，必须戴铅眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙X等防护用品女性放射工作人员在妊娠的最初个月，应避免直接接4触放射线工作妊娠妇女有禁止检查的醒目标示
八、在放射诊疗设备室门上应挂符合规范要求的当心电离辐射警示标志和张贴有关警示标语
九、放射设备工作时应检查红色警示灯是否正常，开机时门窗应关闭
十、尽量减少受检者的线照射，避免重复检查对非受检部位应X加强防护儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量
十一、除危重患者外，检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间，家属陪同病人进入射线室时应穿带防护用品
十二、放射诊疗工作人员应严格执行操作规范，制定应急预案，防止放射事件的发生扩大和蔓延输血科制度临床输血相关具体制度临床输血制度为了使临床输血管理科学化、规范化、制度化，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，制定本制度
一、临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作
二、认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度
三、临床输血医务人员必须具备相应的资质
四、血液来源必须合法，不得非法自采自用血液
五、检验科应有专人负责血液的入库、储存、发放工作,并作好相应记录
六、执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血
七、受血者或家属必须知情同意，在《输血治疗同意书》上签字后，方可输血
八、执业医师认真填写《临床输血申请单》，并由主治执业医师审核签字后申请备血
九、检验科应有专人负责标本收集、处理、检测及输血前检查工作
十、检验科认真做好血型鉴定（包适正反定型、血型）和ABO Rh交叉配血工作，保证结果准确可靠
十一、认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核对工作
十二、输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作“七查”指
①查血站名称及许可证号；
②献血者条形码号；
③献血者血型；
④血液品种；
⑤采血日期及效期；
⑥储存条件；
⑦输血器材质量“八对”指
①核对病人姓名、性别、年龄；
②病案号、住院号；
③病室、床号；
④病人血型；
⑤配血结果；
⑥献血者血袋号；
⑦血液品种；
⑧血量“九不用”指
①标签有破损的血液不用；
②标签字迹临床输血相关具体制度临床输血制度为了使临床输血管理科学化、规范化、制度化，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，制定本制度
一、临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作
二、认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度
三、临床输血医务人员必须具备相应的资质
四、血液来源必须合法，不得非法自采自用血液
五、检验科应有专人负责血液的入库、储存、发放工作，并作好相应记录
六、执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血
七、受血者或家属必须知情同意，在《输血治疗同意书》上签字后，方可输血
八、执业医师认真填写《临床输血申请单》，并由主治执业医师审核签字后申请备血
九、检验科应有专人负责标本收集、处理、检测及输血前检查工作
十、检验科认真做好血型鉴定（包适正反定型、血型）和ABO Rh交叉配血工作，保证结果准确可靠
十一、认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核不清的血液不用；
③血袋有破损的血液不用；
④有明显凝块的血液不用；
⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；
⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；
⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；
⑧红细胞层呈紫红色的血液不用；
⑨过期血或有疑问的血液不用
十三、输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前以15nlin,1为宜，无输血不良反应后，适当加快速度，一旦有输血不良〜3nli/min反应，立即停止输血，查清原因后再输注
十四、做好输血过程记录，对输血不良反应及时认真处理，并记录
十五、规范书写输血病历和“三单一书”，“三单”指《临床输血申请单》、《配血试验报告单》、《输血不良反应回报单》；“一书”指《输血治疗同意书》
十六、做好配血后标本和输血后血袋的保留工作，配血后标本2至少保留天，输血后血袋至少保留天〜6c71
十七、输血相关资料年终移交档案室妥善保存，至少保存十年输血前的检验和核对制度输血前检验和核对制度为了提高我院医疗质量，规范临床用血，保证临床输血安全，跟据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关文件精神，制定输血前检测管理和核对制度如下
一、输血前必须对患者进行输血前检查包括血型（包括）交叉配RhD血、血常规（血色素）、转氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等检测，阳性结果必须记录并告知患者家属
二、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛查
三、交叉配血采用能检查不完全抗体的实验方法（聚凝胺法、抗人球蛋白法）
四、临床输血的核对
（一）取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、贮血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全
（二）输血前要严格核对，由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况，执行双人、双核对、签字制度
（三）确认受血者输血实施前，由两名医护人员面对受血者，核查受血者姓名、病案号（住院号）等资料
五、使用符合国家标准的一次性输血器
六、严格执行输血的无菌操作程序
七、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置时间过长而造成的浪费应由用血科室负责
八、输血后血袋送回输血科，℃保存小时后按医疗废物处理424
九、为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从输血科取走后，一律不能再退回输血科
十、血液发出后，受血者和供血者标本于保存至2c〜6c少7天输血前签署“输血治疗同意书”的相关制度输血治疗知情同意书管理制度为了提高我院医疗质量，保证临床输血安全，根据《执业医师法》《医疗事故处理条例》、《临床输血技术规范》和《病历书写基本规范》等有关文件精神，制定我院输血治疗知情同意书管理制度
一、凡在医院进行输血治疗的患者（包括门诊病人）均应签署输血治疗知情同意书，同意书中可明确同意输血次数
二、输血治疗知情同意书由临床医师、病人本人或授权人共同完成
三、临床护土、输血科工作人员有督促、监督输血治疗知情同意书完成的责任和义务
四、对于未签署输血治疗知情同意书者，输血科工作人员、临床护士若知情有权拒绝发血和输血
五、《输血治疗知情同意书》入病历保存
六、《临床输血技术规范》第六条规定无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历输血前和输血期间的血液管理制度输血前和输血期间的血液管理制度
一、决定输血治疗前由经治医生向患者或家属说明输同种异体血可能出现的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者及/或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字,《输血治疗同意书》入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应报医院职能部门或主管领导同意、备案并记入病历
二、护士接到输血医嘱时，两人认真核对医师填写好的《输血申请单》并打印采血条码
三、采集血标本时，护士持《输血申请单》及贴有标签的试管至患者处当面核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型和诊断无误后方可采血，然后在《输血申请单》上采血者处签名
四、采集血标本时不得在输入大分子溶液通道中采血，应在另侧肢体血管采血以防影响血型交叉试验结果
五、采血后由医护人员或专人将血样和输血申请单送交输血科与输血科工作人员双方逐项核对
六、取血时，取血护士与输血科人员双方交接核对、受血者的1床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型包括、血液成分、Rh血量；、核对血袋标签，献血者条形码编号、血型，包括、血液2Rh的有效期等；、检查血袋有无破损渗液血袋内血液有无溶血及凝块3双方核对无误后在交叉配血报告单上共同签字
七、凡血袋有下列情形之一的一律拒领
（一）、标签破损，字迹不清
（二）、血袋有破损漏血
（三）、血液中有明显凝块
（四）、血浆呈乳糜状或暗灰色
（五）、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒
（六）、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血
八、血液领回病房后由两名医护人员共同负责核对，核对的信息同取血时的信息相同，无误后输血记录单上面签名如有两袋及以上的血液先进行总核对然后一袋一核对一签名
九、血液从输血科取出后分钟内进行输注不得加温，输血前将30血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈振荡输血过程必须严格执行无菌技术，输入的血液内不得加入其他药物如酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液凝集或溶解
十、输血时，必须由两名医护人员携带病历至床旁用两种识别患者的方法再次核对患者床号、姓名、血型（包括及交叉配血试验结Rh果）严格执行“三查十对”“三查”即查血的有效期、血液质量、输血装置是否完好；“十对”即对受血者床号、姓名、性别、住院号、血型鉴定单、交叉配血试验结果、供血者血袋条形码编号、血液成分、血量、血袋编号用符合标准的输血器进行输血
十一、护士在采集血标本及输血时应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对所有患者除均要使用床头牌识别外清醒患者另外使用“反问式”的识别方法，手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者另外使用“腕带”识别
十二、输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗输血管道
十三、输血过程中应掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察分钟无不良反应后再根据病情和年龄调整输注速度输血全过15程和输血后分钟内都必须严密观察有无输血反应，如出现异常情况30应及时处理、减慢或停止输血更换输血器用生理盐水维持静脉通1道、立即通知值班医生和血库值班人员及时检查、治疗和抢救，并2查找原因做好记录、疑为溶血性或细菌污染性输血反应应立即停3止输血用生理盐水维持静脉通道积极配合抢救并保留剩余的血液及输血器具供检查分析原因
十四、输血完毕后及时把输血袋返回并登记，回收的血袋输血科集中放置于冰箱内于小时后由卫生处置人员进行无害化消毒处4c48理
十五、如有输血反应，应逐项填写患者输血反应回报单并送血库保存高压氧舱医用氧舱安全管理制度医用氧舱治疗安全管理规定高压氧治疗是一种在特殊压力环境下进行氧气治疗或进行配合治疗的新兴临床学科和特殊医疗方法高压氧治疗意外事故的防范应从患者适应症的选择、设备安全管理、消防和人员操作等方面进行事前、事中和事后的控制与处理为避免因各种原因造成的意外事故，依照卫生部《医用氧舱安全管理规定》和邯钢医院《高压氧舱工作制度》、《消防工作制度》、《高压氧舱技术操作规程》等制定本规定
一、适应症选择
（一）临床科室在选择高压氧治疗时，应严格掌握适应症和禁忌症在区别禁忌症时，特别要注意绝对禁忌症和相对禁忌症的区分
（二）当患者存在相对禁忌症而又必须进行高压氧治疗时，临床医务人员应在采取措施，尽量减轻患者禁忌症状后再行高压氧治疗特殊情况下，医务人员需带药品和器械陪同患者一同进舱，一旦发生异常情况，立即在舱内采取相关措施进行救治，如病症得不到缓解，应减压出舱
（三）高压氧舱工作人员应从医疗安全角度详细了解患者病情，并参与决定相关治疗方案
（四）一旦发生因适应症选择不当而产生的患者症状加重和出现意外情况，高压氧舱工作人员应立即通知相关临床科室，及时采取有效治疗措施，缓解病情，并如实做好相关记录
（五）通过正确选择适应症和正规操作，减少和避免高压氧治疗带来的副作用对各种原因引起的氧中毒、气压伤和减压病除按照常规治疗方案进行外，还应通过会诊进一步研讨病因和对策，提高治疗水平
二、加强氧舱安全管理，使设备时刻处于良好工作状态
（一）严格按照卫生部《医用氧舱安全管理规定》对高压氧舱定期进行检验，检验内容包括、安全阀和压力表的校验；
1、测氧仪的工作可靠性；
2、氧浓度超标报警装置灵敏、可靠性；
3、管路常开（或常闭）阀的动作情况；
4、应急排放阀动作情况；
5、自动操作系统的手操机构动作情况；
6、应急电源及应急照明系统完好情况；
7、空气过滤器滤材；
8、测试舱体与接地装置的连接情况及接地装置地电阻；
9、电气设备接线情况；
10、供氧、供气系统完好情况；
11、舱门及递物筒密封圈是否老化（失效）；
12、观察窗和照明窗有机玻璃的状况（发现有老化银纹，或医用氧13舱升压次数达到次，或使用时间达到年的，应及时更换）；
500010、其它需维护的设备按使用说明书的规定进行检查；
14、其他定期检验严格按照卫生部《医用氧舱安全管理规定》进行15
（二）不得自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统；也不得自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩如有改动，必须经由原厂或专业氧舱制造单位进行，并报上级卫生主管部门批准
（三）医院维修部门设专职维修人员，定期检查维护设备，并配备满足日常维护保养需要的专用维修器材、工具和物料发现问题及时检修并做好相关记录
（四）坚持设备不带病工作的原则，发现设备出现异常情况，在问题未解决之前，高压氧舱应停止使用
三、定期检验消防设备，保持消防设备时刻处于良好备用状态高压氧舱工作人员须熟悉高氧环境下消防特点，熟练掌握消防器材当舱内发生火灾意外事故时，操作人员应沉着果断地做出如下处理嘱咐舱内人员不要慌乱，配合工作人员减压出舱
（一）迅速打开排气阀，操作安全阀手柄及舱外紧急排气阀应急排气，分钟内快速减压至常压；2
（二）迅速关闭供养、供气入舱的阀门，关闭总电源开关;
（三）打开舱门，迅速救出患者；
（四）打开消防灭火器，将余火熄灭；
（五）通知消防部门和医院相关科室进行抢救准备如发生减压病应设法救治；
（六）立即如实报告上级；
（七）保护现场；（）查清起火事故原因；A
（九）及时总结并向高压氧医学分会报告，以便在学术界进行通报，吸取教训
四、严格遵守操作规程，认真落实各级责任制
（一）高压氧治疗时，应遵守岗位责任制和安全管理规定,牢固树立全第一的观念，严格按照操作规程进行操作
（二）氧舱管理执行院科医护人员三级负责制
（三）氧舱操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应资格证书后，方可上岗操作；氧舱维护管理人员必须经国家质量技术监督局锅炉局认可的机构培训、考核、并取得资格证后，方可上岗工作
（四）氧舱工作人员须向进舱人员进行安全教育，进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品，严禁沾染油脂的物品置于舱内
（五）空气加压舱舱内氧浓度必须控制在以下；超过时必须进25%行置换，置换分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应3处理措施
（六）高压氧治疗发生意外事故后，按照各级岗位责任制追究当事人责任
（七）查明原因，严防此类事件再次发生高压氧治疗的适应证、禁忌症
一、适应症急症适应症一氧化碳中毒及其他有害气体中毒
1..气性坏疽、破伤风及其他厌氧菌感染2减压病
3..气栓病4各种原因引起心肺复苏后急性脑功能障碍
5..休克的辅助治疗
6.脑水肿
7.肺水肿（除心源性肺水肿）
8.挤压综合征
9.断肢（指、趾）及皮肤移植术后血运障碍
10.药物及化学物中毒11急性缺血缺氧性脑病
12.适应症一氧化碳中毒及其它中毒性脑病
1..突发性耳聋
2.缺血性脑血管病（脑动脉硬化症、、脑血栓形成、脑梗死）3TIA.颅脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿清除术后、脑干损伤）
4.脑出血恢复期
5.骨折及骨折后骨愈合不良6中心性浆液性脉络膜视网膜炎
7.植物状态
8.高原适应不全症
9.周围神经损伤
10.颅内良性肿瘤术后
11.牙周病
12.病毒性脑炎
13.面神经炎
14.骨髓炎
15.无菌性骨坏死
16.脑瘫
17..胎儿宫内发育迟缓18糖尿病及糖尿病足19冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞）
20..快速型心律失常（房颤、早搏、心动过速）
21.心肌炎
22.周围血管疾病（脉管炎、雷诺病、深静脉血栓形成等）
23.眩晕症对工作24
十二、输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作“七查”指
①查血站名称及许可证号；
②献血者条形码号；
③献血者血型；
④血液品种；
⑤采血日期及效期；
⑥储存条件；
⑦输血器材质量“八对”指
①核对病人姓名、性别、年龄；
②病案号、住院号；
③病室、床号；
④病人血型；
⑤配血结果；
⑥献血者血袋号；
⑦血液品种；
⑧血量“九不用”指
①标签有破损的血液不用；
②标签字迹不清的血液不用；
③血袋有破损的血液不用；
④有明显凝块的血液不用；
⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；
⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；
⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；
⑧红细胞层呈紫红色的血液不用；
⑨过期血或有疑问的血液不用
十三、输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前以15min,1为宜，无输血不良反应后，适当加快速度，一旦有输血不良〜3ml/min反应，立即停止输血，查清原因后再输注
十四、做好输血过程记录，对输血不良反应及时认真处理，并记录
十五、规范书写输血病历和“三单一书”，“三单”指《临床输血申请单》、《配血试验报告单》、《输血不良反.慢性皮肤溃疡（动脉供血障碍、静脉淤血、褥疮）
25.脊髓损伤26消化性溃疡
27.溃疡性结肠炎
28..传染性肝炎（使用传染病专用舱）29烧伤
30.冻伤
31.整形术后
32.植皮术后
33.运动性损伤
34..放射性损伤（骨、软组织、膀胱炎等）
35.恶性肿瘤（与放疗或化疗并用）
36.视神经损害37疲劳综合症
38.血管神经性头痛
39.脓疱疹
40..银屑病41玫瑰糠疹
42.多发性硬化
43.急性感染性多发性神经炎
44.复发性口腔溃疡
45.麻痹性肠梗阻
46.支气管哮喘47急性呼吸窘迫综合征
48.病毒性脑炎；
49.
二、禁忌症绝对禁忌征.未经处理的气胸、纵隔气肿
1.肺大泡2活动性内出血及出血性疾病
3..结核性空洞形成并咳血4相对禁忌症重症上呼吸道感染
1..重症肺气肿
2.支气管扩张症
3.重度鼻窦炎
4.心脏度以上房室传导阻滞5H.血压过高者（）6160/100mmHg.心动过缓＜次/分750未做处理的恶性肿瘤
8..视网膜脱离9早期妊娠（三个月内）
10.介入科介入诊疗工作（导管室管理）制度介入科导管室工作制度
一、进入导管室清洁区人员，必须更换导管室的专用鞋、衣服，带帽子口罩，操作完毕将专用衣服放到指定地方
二、为保证无菌操作，应严格控制进入导管室的人员，除参加介入操作的医务人员、接受介入治疗的患者及经过许可的有关工作人员以外，其他人员不得进入清洁区一台手术操作未完时，接台手术患者应在导管室非清洁区的办公室等候参观者与导管室联系，征得同意后，统一安排每台手术安排一名参观人员进入
三、介入操作须由经过专门训练的医师严格按程序操作，各科室应按专科诊治范围对患者行临床及介入检查、操作，不准超范围治疗在围手术期间出现病情变化应及时会诊、拟定检查方案
四、线设备有导管室工作人员按使用规程操作，保证正常运转，X保护病人和检查资料的安全，未经导管室人员批准不得擅自使用各种操作系统
五、各科室人员不得擅自离开岗位到其他操作间
六、导管室内保持肃静，不可大声喧哗，严禁打闹
七、每周五下午为设备维护时间，无特殊情况不得进入操作放射诊疗和放射防护管理制度放射诊疗安全防护管理制度
一、警示告之
（一）、在放射诊疗工作场所的入口设电离辐射警告标志机房门口设置指示灯
（二）、在放射诊疗工作显眼处设置孕妇，儿童对辐射危害敏感，请远离辐射确需检查，医生告之，患者及家属同意拍片
（三）、放射人员对受检者告之辐射对健康的影响
二、屏蔽防护
（一）、放射人员与受检者应配用防护用品，防护用品应符合国家相应标准
（二）、放射人员实施医疗照射时，对受检者敏感部位进行屏蔽防护，工作人员操作时必须戴个人防护用品
三、放射检查正当化和最优化的判断
（一）、医疗照射目的明确，控制剂量，严格执行资料登记,保存提取和借阅制度，不得因资料管理，受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射
（二）、检查前对育龄妇女确认是否怀孕
（三）、照射时禁止非受检者进入现场
（四）、每次检查实施时工作时工作人员必须检查房门是否关闭
四、设施维修保养
（一）、工作人员坚守岗位，对机器使用，保管，清洁，维护负责机房内保持清洁，不放杂物，无关人员不得擅自动用机器
（二）、设备开机后检查是否正常，先预热球管后才能工作
（三）、设备定期维护（三个月一次）
五、监督检查
（一）、放射领导小组每月对放射防护进行检查一次
（二）、放射人员违规操作发现及时整改
（三）、检查结果与个人年终考评挂钩放疗科
4.
25.
2.2放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序、放射肿瘤医师应符合下列要求:）、具有大学医学本科或以上学历;
（二）、持有《医师执业证书》，并符合执业地点、执业类别与执业范围的要求；
（三）、持有《大型医用设备上岗合格证》；
（四）、持有《放射人员工作证》；
（五）、经过一年以上的放疗专业培训按照放疗各级人员技术能力标准及医师职称、职务并由个人提出申请，经科室讨论，科主任签字，并报医院医疗质量管理审批决定放射诊疗医师的权利，诊疗范围每年进行评价与再授权
二、放射治疗住院医师技术能力要求
（一）、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作
（二）、书写病历新入院病员的病历，一般应病员入院后小时内完成24检查和改正实习医师的病历记录并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结
（三）、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见
（四）、在上级医师指导下，独立完成规定数量的常见肿瘤（食管癌、肺癌、鼻咽癌、直肠癌、宫颈癌、乳腺癌、骨转移、脑转移）普通放射治疗技术的患者定位，治疗计划制定，放射治疗过程中的处理，放射治疗后随访并经考核合格
三、放射治疗主治医师技术能力要求
（一）、主持病区的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历
（二）、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验
（三）、担任临床教学，指导进修、实习医师工作
（四）、能独立完成的各种肿瘤普通放射治疗技术，及精确放射治疗技术（三维适形放射治疗、调强放射治疗、影像引导下的放射治疗和立体定向放射治疗）的患者定位，治疗计划制定，放射治疗过程中的处理，放射治疗后随访熟练掌握各种肿瘤的综合治疗方案，并于放疗相互配合
四、放射治疗主任医师（副主任医师）技术能力要求
（一）、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作
（二）、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊
（三）、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练
（四）、担任教学和进修、实习人员的培训工作
（五）、定期参加门诊工作
（六）、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术,提高医疗质量
（七）、能独立完成的各种常见肿瘤及各种少见病、疑难病例的普通放射治疗技术，及精确放射治疗技术（三维适形放射治疗、调强放射治疗、影像引导下的放射治疗和立体定向放射治疗）的患者定位，治疗计划制定，放射治疗过程中的处理，放射治疗后随访熟练掌握各种肿瘤的综合治疗方案，并于放疗相互配合应回报单》；“一书”指《输血治疗同意书》
十六、做好配血后标本和输血后血袋的保留工作，配血后标本℃至少保留天，输血后血袋至少保留天2〜671
十七、输血相关资料年终移交档案室妥善保存，至少保存十年血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度血液贮存质量监测与信息反馈制度为了提高我院医疗质量，保证临床输血安全根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关文件精神，现制定我院血液贮存质量监测与信息反馈制度
一、全血、血液成分出入库前要认真验收核对，并记录内容运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整标签上标明供血机构名称、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、有效期等
二、进入输血科的血液及成分，必须入库登记
三、全血、成分血按、、、血型分类储存于输血科专用冰箱A B0AB或专用冰柜不同层内，标识明显不同日期的血液依先后次序竖置存放，整齐排列，以便发血时观察红细胞和血浆层界面
四、红细胞类制品℃保存，血浆和冷沉淀℃以下保存，血小2〜6-20板℃振荡保存20〜24
五、当贮血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天做好冰箱温度记录
六、各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录
七、根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费
八、每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量，作好交接记录
九、贮血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果检测每月一次，菌落数＜或（培养皿细菌80cfu/10niin COOcfu/n90mm培养），无霉菌生长
十、必须随时储存足量的、、、型血液，不能空库和缺型,随A B0AB时保证临床用血需要
十一、做好报废血液和医疗废物的处理工作，输血器械符合国家标准，“三证”齐全，一次性输血耗材进行无害化处理并有记录
十二、妥善保存血液入库记录及资料，档案保存至少十年，并且有计算机管理设施用于血液管理
十三、输血科工作人员应根据血液贮存质量检测规范，做好各项记录
十四、输血科负责质控工作专职人员应每日定期检查各项相关检测记录，发生问题时应及时向科主任报告，立即采取相应措施
十五、当有下列情况之一者，应及时与邯郸市中心血站联系.标签破损、字迹不清；1血液中有明显血凝块；
2..血袋有破损、漏血；
3.血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）；4血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒；
5.未摇动时血浆层与红细胞层的界面不清或交接面上有溶血；
6.红细胞层呈紫色
7.
十六、当血液保存期过期时应按照医疗垃圾处理，做好报废血液和医疗废物的处理工作，做好相关记录
十七、输血后的血袋应交回输血科（血库）℃保存至少天,然后2〜61按照医疗垃圾处理输血适应症的管理制度输血适应症管理规定为了规范、指导临床各科室科学、合理用血、避免浪费，杜绝不必要的输血根据卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《中华人民共和国献血法》制定本制度
一、临床医生在输血中的责职
（一）严格掌握输血指征，能不输者坚决不输；能少输者坚决不多输，输成分血，不输全血，积极开展自体输血；
（二）熟悉血液及其成分的规格、性质、适应症、剂量和用法；
（三）决定输血冶疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，以及做输血前检查的必要性征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意
（四）申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前一日送交输血科备血
（五）在输血过程中，临床医师必须严密观察病人的病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理所有输血不良反应均应填写输血反应回馈单交输血科，所有输血不良反应处理经过均应在病历中作详细记录严重输血不良反应要及时向输血科及医务科报告
（六）输血治疗后，临床医师要对输血的疗效作出评价，还应防治可能出现的迟发性溶血性输血反应
二、临床医生应严格掌握输血适应症，科学、合理用血一原则上血红蛋白〉时不予以输血；血红蛋白＜时应考虑100g/L80g/L输血；血红蛋白在之间时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿80—100g/L功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定，并在病历中做好分析评估记录二手术患者术前应根据术中估计出血量决定申请备血，失血量小于总量机体代偿，原则上不输血；失血量10%500ml,10〜20%500-1000ml,无明显变化，输注晶体、胶体、代血浆失血量HCT20~30%1000〜1500ml,血压波动，下降，加用浓缩红细胞失血量小于以下原则HCT CRBC,30%上不输全血失血量大于可输全血、及其它种类液体晶体/30%,CRBC胶体应维持适当比例三积极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术对估计出血量在毫升以上者，争取手术野血被回收，减少或避免输同种异体血，杜绝1000“营养血”、“安慰血”、“人情血”等不必要的输血积极实行成分输血，减少不必要的血液成分的补充，避免可能由此引起的不良输血反应手术中适当采用控制性低血压等措施，减少出血
三、各临床科室输血原则
一、外科输血、输血原则1严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克早期的有效扩容是改善预后的关键紧急复苏晶体液或胶体液加温120〜30ml/kg10〜20ml/kg。
个人认证
优秀文档
获得点赞 0
