2023年山东省申请教师资格人员体格检查表

山东省申请教师资格人员体格检查表编号姓名肝炎主检医师意见结核一寸照片皮肤病既往病史性传播性疾病署名:精神病本人署名其他右右矫正度数检查者医师意见裸眼视力矫正视力左左矫正度数彩色图案及彩色数码检查________________检查者眼色觉检查图名称________________科色觉检查单色辨认能力检查（色觉异常者查此项）署名红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病血压检查者医师意见/kpa发育情况心脏及血管内科呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾署名其它身高厘米体重公斤颈部医师意见外皮肤面部关节科脊柱四肢检查者其它署名耳鼻听力左耳米右耳米检查者医师意见喉嗅觉检查者耳鼻咽喉署名唇腭医师意见是否口吃□腔牙齿（齿缺失-----------------+------------------）科其它署名月匈胸部透视医师意见署名透若胸透异常，则进行胸片检查检查结果医师意见署名肝肝脏功能医师意见署名功若转氨酶异常，需进一步明确诊断检查结果医师意见署名淋球菌主检医师意见生殖科（仅限申请梅毒螺旋体幼儿园教师资格妇滴虫认定人员）科外阴阴道假丝酵母菌署名体检主检医师署名结论年月日（医院盖章）说明

1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格

2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明因素思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平面组长（署名）试教育教学能力测试结果试讲组长（署名）教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年月日教师资格认定机构意见公章年月日教师资格证书号码备注教师资格认定申请表姓名_____________________工作单位___________________________户籍所在地_________________________申请资格种类_______________________填表日期___________________________中华人民共和国教育部监制填表说明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填写

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处

五、“现从事职业栏”按国家规范规定填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明

1.取得过某种教师资格

2.被撤消过教师资格

3.其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写姓名性别民族政治面貌出生日期出生土也2寸近期止面免冠照片毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本人简历时间单位职务证明人。