加油站安全生产事故调查报告表

安全生产事故调查报告表编号________事故名称事故者性别部门工号出生日期入职日期职位联系方式是否接受防事故发生时事故发生地点见证人雷安全教育口是口否间事故财事故类别事故严重级别工时损失产损失事故详细经过及救援情况事故造成的人员伤亡和直接间接经济损失直接原因事故原因分析间接原因事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议总结事故教训事故防范和整改措施询问人签字笔录人签字见证人签字事故者签字组长组员组员调查小组员组员组员组名单组员组员组员审部门主管（签名）年月曰核安全/自、负责**人（签名）年月曰见董事长（签名）年月曰注事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，原件由安全员保管。