名师工作室申报表

中小学名师名班主任工作室主持人申报表姓名___________________学段学科________________工作单位________________填表说明

1、表中内容（末页“意见”栏除外）一律用电脑录入，并用A4纸双面打印本表，一式3份

2、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字

3、本人照片（可粘贴或打印）使用近期1寸免冠正面彩照

4、学历栏应填写本人最高学历

5、主要学习工作简历栏中应注明参加主要的教育教学培训活动情况和教师工作经历名师名班主任工作室主持人申报表姓名性别民族出生年月工作单位政治面貌具有何种教师照片参加工作时间学段学科资格现任专业技术现任行政职务及任职职务及获得时时间间学历/学位毕业学校及专业通讯地址联系电话（含手机）主要工作经历年度年度考核等次教学工作量近五年年度考核和教学工作量情况县级及其以上获奖情况（按照国家、省、市级别、时间先后顺序填写）主要学术论著、经验总结或研究报告（按照国家、省、市级别、时间先后顺序填写）公开课、示范课或专题讲座情况（按照国家、省、市级别、时间先后顺序填写）参与课题研究工作情况（按照国家、省、市级别、时间先后顺序填写）指导培养教师及学生获奖情况名师名班主任工作室研究方向、思路、问题分析、达成效果等情况说明学校意见主要负责人（签名）单位盖章年月日县教育体育局意见单位盖章年月日中小学名师名班主任工作室成员申报表姓名性别民族照片出生年月学历专业（一寸彩色）工作单位学段学科参工时间职务职称手机电子信箱（主要包括工作经历、学习经历、教育经历、主要工作业绩，不超过字）200个人简历（县级以上获奖及荣誉，不超过字）200成绩、荣誉称号及奖励（按照国家、省、市级别、时间先后顺序填写）公开课示范课以及指导f获奖情况xue sheng年月日学校意见公章负责人（签字）工作室主持人意见主持人年月日县教育体育局意见公章负责人（签字）。