护理不良事件原因分析及预防措施

护理不良事件原因分析及预防措施护理不良事件原因分析及预防措施在社会一步步向前发展的今天，越来越多的事务都会使用到措施,措施是指针对问题的解决办法、方式、方案、途径，可以分为非常措施、应变措施、预防措施、强制措施、安全措施那么相关的措施到底是怎么制定的呢？以下是店铺整理的护理不良事件原因分析及预防措施，欢迎阅读与收藏护理不良事件原因分析及预防措施

1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面查对制度不严因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现1的不良事件

1.1占较高比例具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，

1.2有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药有的漏做药物过敏试验或做过敏试验2后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、13内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度

1.4表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死护士不严于职守责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思

1.5想不集中，而造成严重后果护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力

1.6大，易引起护士的消极倦怠心理表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生.预防护理差错事故措施严格执行护理三查七对制度2严格执行护理分级制度密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人

2.1按需加防护栏、躁动病人应用安全约束带防止坠床、精神异常和有自杀倾向

2.2病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外加强各种药品管理注射药与口服药、内用药与外用药分开放至各、药品瓶签与内装药品相符、药品定时检查，使用时做好时间标记,远期先用，

2.3及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用帐册，严格交接班，做到帐物相符定时检查各种急救药品、物品、急救设备严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行

2.4各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险

2.5严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火，防盗宣传，保证病人

2.6安全

2.7严格执行护理不良事件报告制度护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再

2.8次发生提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证

2.9学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循

2.10护理人员积极调整心态，合理按排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作

2.11护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护土面对的是生命的延续和生存的质量因此保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护土整体素质，促进人类健康事业的发展护理不良事件原因分析及预防措施2护理不良事件是指在护理工作中，不在计划内、未预测到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故由于护理工作的连续性、动态性、直接性和具体性的特点，任何一项护理活动执行不当均可影响患者安全，即使护理人员严格执行核心制度，仍有可能发生护理不良事件，尤其随着临床医学的发展，高新技术的应用，又增加了护理工作的难度和风险系数，从而增加了不良事件的发生隐患.资料与方法资料年月年月，全院共收住住院病人例，1〜其中男性例，女性例，共发生常见的护理不良事件起，发生

1.1201712017126859率,共中给药差错起，跌倒起，药液外渗起,压疮起3781307821方法对年全年全院发生的四类护理不良事件进行原因分析，

0.31%8643并采取一系列的防范措施包括加强护理管理，强化培训护士，督促护理工

1.22017作制度的落实等，明显地降低了护理不良事件的发生率.原因分析［］给药差错发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位2年全院共发生给药差错起,其中有静脉输液差错起,漏输液体或量

2.11不准确起，口服药发错病人起分析以上发生原因如下201773未严格执行查对制度，操作过程中护士未三查十对，造31成张冠李戴或看错药名、剂量等现象

2.

1.1个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了

2.

1.2交接班不认真,特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认

2.

1.3真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在时、时、时护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、142024用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了

2.

1.4跌倒跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件其发生原因如下

2.2年龄因素人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒每年约的老年

2.

2.1人跌倒次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，岁以上老年人跌倒30%的年发生率高达据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的180淡漠是跌倒难以避免的因素50%

[2],药物因素因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静

2.

2.2剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的1显著危险因素环境因素病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒同时家具的防

2.

2.3范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率护士因素在这例跌倒事件中，发生在夜间有例，占总数的夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够,间隔时间

2.

2.464长，不能及时发现和帮助患者的服务需求

66.6%药液外渗药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织坏死23患者因素临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗小儿、老年患者烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不

2.

3.1配合血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗

2.

3.

1.1重症患者如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗

2.

3.

1.2癌症病人是外渗的危险因素因为癌症患者反复化疗，静脉血管

1.

1.1脆弱，难以穿刺糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗

2.

3.14术因素穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注

2.

3.15药物，都极有可能造成药液外渗另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因管因素外周静脉较中心静脉容易发生外渗；静脉炎的血管,由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗；关节处、皮下组织少的部位由于

2.

3.16活动度大，易外渗压疮压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍,局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死

2.4力学作用造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是〜种力联合作用所致持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原

2.

4.1因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表23面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系我院发生的例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，4导致剪切力的产生而发生的局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮

2.

4.2肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮全身营养不良或水肿此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺

2.

4.3氧而易发生压疮本院发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时翻身拍背，在骨隆突出仍然出现压疮《护理不良事件原因分析及预防措施》。