护理质量安全管理

护理质量安全管理护理质量安全管理医院医院201*年护理质量安全管理方案为了加强护理质量安全管理，认真贯彻执行湖南省省卫生厅关于医院管理年及湖南省省医院护理工作评价标准等相关文件精神，护理部将把护理质量和护理安全作为永恒主题通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制订本方案

一、护理质量安全管理组织结构护理部科护士长二级管理组织

二、护理质量安全管理委员会组成护士长委员病区管理组（消毒隔离、急救物品）组长病人管理组（护理服务、基础护理、危重一级病人）组长护理文书组（护理病历台账）组长

三、护理质量安全管理委员会职责

1、在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进

2、制订和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制订质量安全管理方法

3、每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时组织召开护理质量安全分析会，对存在问题进行讨论分析，提出有针对性的改进措施，并督促落实

4、对护理缺陷、差错事故

1.氧气管理

①用氧过程中严格遵守操作规程

②告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品

③定期检查氧气接口，发现漏气及时维修

④吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震）、并系有安全带，氧气筒的氧气不可用尽

2.对危重患者及小儿防止发生意外措施

①防坠床小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦躁者有专人守护，必要时加床档

②防烫伤需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班;给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度在50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤

（三）制度落实

1.执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱

2.严格遵守操作规程，做好“三查八对”，按时巡视病房,发现不良反应及时处理

3.对急危重症患者，做好各项基础护理

①昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物

②做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩，防止褥疮的发生

③烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化

④严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报

4.消防措施对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置

五、重要护理操作告知制度

1.对高度难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知

2.操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法，以及由此带来的不适或意外，取得患者配合

3.必要时由患者家属签字

4.操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦

5.无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解

六、病人身份识别程序

1.病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人

2.住院病人均佩戴腕带作为身份识别标志，佩戴腕带时填入的识别信息必须经两人核对；若损坏更新，同样需要经两人核对

3.病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查）

4.有过敏史者、手术病人、意识模糊或不清、危重病人、母婴必须佩戴腕带作为病人身份识别标志

5.医技人员在给别人进行特殊检查、样本收集、特殊药物治疗使用腕带标识时，实行双核对

6.医生查房时需核对病人两种以上信息、.可通过读取腕带信息达到准确快速地确认病人、读取病人信息的目的

7.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时应用两种病人识别的方法，不得以床号作为识别的依据

8.在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施如手术病人进手术室前，由病房护士与手术室护士核对病人腕带标识，病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型；手术中、手术结束、手术病人回病室时再次核对

9.昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并按要求做好登记记录

七、患者身份查对制度为提升护理质量，确保患者医疗安全，特制定我院患者身份查对制度

1.建立“腕带”识别标识卡

①对昏迷、神志不清、老年人、特殊情况（智力问题、脑萎缩等）、告知患者佩戴腕带标识

②填写患者床号、姓名、性别、年龄、医院、病房、住院号、电话号码、诊断，腕带填写应字迹清晰、填写准确，填写完毕后应经2人核对无误后才可使用“腕带”原则上佩戴在病人“左手”，若损坏需及时更换，医护人员在进行各项处置时应核对以上项目腕带佩戴部位皮肤完整、无擦伤、手部血运良好

③佩戴腕带标识实行班班交接，加强对患者腕带使用情况的检查

2.护士在给患者进行各项操作前必须核对患者身份询问患者全名时需确定患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答如无法回答时由家属代为回答确认杜绝以患者的床号或房间号来确认其身份要求使用患者的姓名及住院号作为患者身份核对的两个要素

3.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症监护室）的患者识别措施、交班程序与记录

4.不同病人身份识别的方式

①意识清楚，有自主行为能力的患者使用床号、姓名、住院号三种结合的方式来识别身份

②对同姓名的患者除因分开收住外，进行各项处置时应严格查对制度，用床号、性别、年龄、住院号、地址或职业或身份证号五种病人信息来确认患者身份，确保准确无误注男性佩戴蓝色腕带标识女性佩戴红色腕带标识

八、护理危急值报告流程检验科电话通知病区护土检验科项目记录

1、患者姓名

2、住院号、科室、床号

3、收标本时间

4、出危机报告时间

5、检验结果

6、向病区护士报告时间

7、检验报告人姓名及工号

8、病区接收护士及工号护士记录项目

1、病人姓名、床号

2、危急值结果

3、接到电话报告时间

4、接收护士姓名、工号病区护士接收电话报告（8:0016:30由主班护士负责其他时间由当班护士负责）通知顺序夜间及节假日第一值班!第二值班I行政总值班

5、检验科报告人员姓名及工号通知顺序日间（节假日除外）病人的治疗组医生I当日值班医生I住院总医生I科主任I医务科病区护士通知责任医生被通知医生在护士记录本上签字医生复核、确认危急值报告并处理要求

1、病区接到危急值后必须在半小时内做出处理

2、相关医生在危急值报告发布后一小时内，在计算机系统内查看危急值报告

3、病区护士接到报告后必须通知到一名责任医生，首先通知病人的治疗组医生，如通知不到，请通知当日的值班医生，按上图所示类推

九、患者意外跌倒应急预案

1.病室地面应保持清洁、整齐、无障碍、水渍等

2.在做入院宣传教育时，将睡眠时尤其是夜间加床档或有人守护作为宣教内容之一

3.加强巡回病房，特别是夜班护士，对未加床档者及时加床档或提示陪护人员防止患者坠床光源不足，行动不便者，上厕所时，及时搀扶当病人不适时，及时按压呼叫器，护理人员及时观察病人

4.对烦燥、虚弱等患者随时加床档，并有人守护

5.对生活不能自理的患者，要加强巡视，随时解决患者的生活需要

6.将水杯、便器等放在患者随手能拿到的地方

7.一旦发生病员意外跌倒、摔伤，护士要在第一时间赶赴现场，立即通知医生，对患者进行诊查，根据诊查情况请相关科室会诊，迅速给予相应处理，损伤尽可能减轻

8.向医务部、护理部汇报，夜间报告总值班

9.观察病情，根据医嘱做好相应治疗、护理及安全保护措施，并详细记录

10.对患者及家属做好安抚工作，消除紧张心理对于摔伤严重者，应根据病情给予精心治疗和护理，及时和家属沟通，了解家属和病人需求，解决相关问题

十、住院患者约束带使用规范使用约束带是暂时的控制病人活动，保护病人安全，防止病人发生意外，保证治疗顺利进行而采取的一项医疗保护措施，具体使用规范如下

1.经医生开医嘱后方能执行对病人的约束

2.约束病人要非常慎重，原则上使用说服或药物控制不管病人是否接受约束，都应向病人耐心解释，说明约束目的，以取得合作

3.约束病人采取的体位应舒适平展，约束带的松紧程度要适宜，约束带与皮肤之间应能容纳两横指的间歇

4.护士应随时查看病人的精神状况和约束部位皮肤的血运情况，调整松紧度，必要时更换约束部位

5.病人被约束后要保证病人的生理需要，进食、进水、大小便、生活护理要做到位

6.做好护理记录，对病人约束过程、病情表现、生活情况都要详细记录并交班

十一、患者坠床防范制度

1.评估患者及环境，当确定为高危坠床患者后，在接受各种检查与治疗时，语言提醒、挽扶、请人帮助或者警示标志等办法防止坠床事件的发生，留家属陪护

2.加强巡视，认真落实分级护理指导原则

3.对意识障碍、躁动不安患者，采取适当的保护措施，如加床挡、使用保护性约束带等

4.完善警示标示

5.正确使用平车、轮椅等运送工具

十二、跌倒的防范管理制度

1.护理人员认真检查辖区设施，设立警示牌，避免患者发生跌倒因素，杜绝不安全隐患

2.根据患者不同情况，采取相应的保护性措施，对发生病情变化的患者，做好患者的健康宣教工作

3.执行患者发生跌倒的应急预案及处理流程

4.患者突然发生跌倒时，护士应立即检查患者伤情，通知医生并初步判断跌倒因素，根据不同病情配合医生采取必要的急救措施

5.加强巡视，严密观察病情变化，并向医生汇报

6.及时准确记录病情变化，并做好交接班和宣教安慰工作

7.及时上报护理部

十三、跌倒与坠床上报及处理流程列入交班内容病人发生跌倒或坠床护士立即报告当班医生，共同处理医生查体、判断意识、有无出血、骨折等，认定伤情，决定可否移动病人护士安慰病人及家属，协助处理伤口、钝化矛盾医护人员协助病人移至病床，加强防护措施根据情况，决定是否行相关检查或会诊严密观察病情，按需治疗沟通注意事项护士填写“跌倒事件报告单”上报护理部

十四、跌倒事件报告单

一、基本资料病区床号姓名年龄住院号诊断护理级别

二、发生时间年月日时分

三、发生地点口病人单元口浴室厕所口走廊口其他

四、跌倒的原因口病人健康因素口医疗因素外科治疗、药物治疗、麻醉治疗等口环境因素地面滑、障碍物等口其他因素

五、跌打评估神志清楚、意识障碍、昏迷挫伤、擦伤、扭伤骨折

六、处理情况护士签名

七、事件讨论讨论事件主持人参加人员讨论记录

八、整改措施

十五、手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行

3.手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查

4.手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写《手术安全核查表》并共同确认无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容

5.实施手术安全核查的内容及流程

①麻醉实施前核查各方共同依次确认《手术安全核查表》中第一项麻醉实施前内容:患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预警等由手术医师填写并在签名处签名

②手术开始前按上述方式，核查第二项手术开始前内容:患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容）

③患者离开手术室前按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等由巡回护士填写并在签名处签名

④随访项目由患者主管医师在出院前填写完善

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格

7.术中用药的核查由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查

8.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人

9.医务处、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实

10.《手术安全核查表》由手术科室领取，随手术病历带入手术室，归入病案中保管

11.手术科室病房与手术室之间要严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接

十六、手术部位确认标识制度与规范

1.术前1日，负责护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）

2.经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定

3.在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位注明左、右

4.夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符

5.患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况

6.手术病人确认程序

①接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术后名称、确认无误后双方签字，将患者送到手术室等安全事件进行分析、讨论和鉴定

5、负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案

四、工作方法

1、建立以病区护士长自控、互相督查的护理质量安全管理方法

2、制订或指导制订切实可行的护理质量检查标准，及时组织各护理单元学习、掌握标准并加以落实

3、制订每月质量检查重点，指导、督促各护理单元实行护理质量自查，帮助她们解决在实施过程中遇到的困难

4、建立护理不良事件上报机制，对各发生的不良事件进行汇总，并在护理质量安全总结会上讨论分析，寻找解决办法，以减少护理不良事件的发生

5、组织召开护理质量安全分析会每月1次

6、护理质量安全管理流程⑴护士长每月根据护理部制定的质控标准10项带领本病区护理质控小组进行质量安全自查，讨论分析后填报《质量检查汇总表》于次月5日前报科护士长及护理部各一份⑵护士长根据病区上报的《质量检查汇总表》对分管科室进行日常质量督查指导，分析原因，改进方法，提高质量⑶护理部每月不定期组织质量督查，并根据病区上报内容进行分析汇总，反馈，改进4质控护士长每天查看各病区危重病人，了解护理措施落实情况，发现并协商解决疑难问题，必要时组织护理会诊5护理部护士长重大节日前进行质量综合检查并记录6护理部每月评出相关检查项目的最佳病区，操作明星，列入年终考评

五、护理质量安全控制目标

②由手术室巡回护士核对签字

③麻醉师与病人沟通确认后并签字

④手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字

十七、使用监护仪的管理制度

1.所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能

2.报警系统供应商每年检修校正一次，每3月设备科工程师进行检修一次

3.监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到报警声，但又不影响其他病人

4.报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理

5.交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况

6.检查指端挤压情况，每4小时将指端SaO2传感器更换到对侧

十八、使用输液泵、注射泵的管理办法

1.使用前认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法

2.输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起，外渗及红肿

3.认真记录输液泵内药物液体容量、速度和启动终止时间

4.启动输液前预设号输液速度

5.注意无菌操作，用无菌布将针栓包住，防止污染，尽量减少更换注射器所需时间

6.蓄电池处于备用状态，保证断电时微量泵的使用，蓄电池电源耗尽发出警报时，应立即接通外部电源，使其继续工作

7.按时巡视病房，密切观察用药效果及副作用

十九、标本采集核对制度

1.护士应掌握各种标本的正确留取方法

2.采集标本严格遵医嘱执行

3.标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行

4.标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）

5.输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名

二十、皮肤压伤登记报告制度

1.发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报

2.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查，当日护士交班报告要有记录

3.填写皮肤压伤观察表

①在“压伤来源”栏中，注明发生科室

②在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况

③根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写

4.积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录

5.患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写

6.患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部

二十一、皮肤压疮管理制度

1.凡新入院病人要做全身皮肤检查，如发现褥疮要及时做好详细记录向护士长汇报，并交班记录的内容包括褥疮的部位、范围、程度及处理措施等，护士长应及时向护理部汇报

2.病区护士长每天要带领护士检查危重病人及瘫痪病人皮肤情况及各种基础护理落实情况，根据病情制定严格的护理措施，如确定翻身时间、皮肤清洁、营养及预防、治疗方案等,必要时设置翻身卡，并保证措施落实

3.加强质控检查

①护士长随时抽查危重病人的基础护理落实情况

②对上报的褥疮由护理部、护士长及皮肤压疮管理小组人员及时进行检查及指导

③护理部每季度检查基础护理落实情况

4.奖惩办法

①新入院病人院外带来褥疮，如接诊护士未检查、未发现、未及时记录，按一般差错事故处理

②由于交接班不清楚而未发现褥疮的，由接班者负责，按差错处理

③因护理不当导致发生院内褥疮，追究护士长管理责任，如隐瞒不报，加重对护士长的处罚（加倍扣除管理个人考核）

④凡院外带来三期以上褥疮，视面积大小，若在本科治愈者，经皮肤压疮护理小组检查核实后由护理部酌情给予奖励

二十二、住院患者压疮处理流程新入院病人全面护理评估患者皮肤全身皮肤完好皮肤有压疮记录在护理记录本上记录患者压疮部位面积分期填写压疮报告表两份一份留病历一份上交护理部责任护士上报给护士长护士长查看并指导处理积极采取措施进行压疮治疗换药班班交接及时客观准确记录护士长上报护理部压疮情况并根据当时局部压疮情况采取有效的换药方法

二十三、贵定县中医院压疮报告单报告时间年月日科室住院号入院日期姓名性别诊断院外压疮O年龄院内压疮压疮发生情况难免压疮发现人责任人病情摘要Braden评分皮肤异常情况包括皮肤发生异常部位、部位、分期、面积、深度Norton评分科室护理措施科护士长意值班护士意见护理部审核定性意见

二十四、住院患者转运流程

1.转运前

①病情评估对病情进行正确评估是整个流程安全的基础

②解释告知病人、通知家属、联系转往科室或相关检查科室

③备齐物品转运工具、病历、X片、CT片、MR片等、根据病情备急救药品器械、其他物品

④妥善处理动静脉管路

⑤可靠固定引流装置重点导管安全原则确保通畅、妥善固定、标记在位、防止感染

2.转运中

①注意保暖

②密切监测各项生命体征（始终站在床头侧）

③保证生命支持设备工作稳定

④转运过程中病人头部始终处于高位

⑤保证各种管路固定可靠

⑥防止病人发生意外损伤

⑦做好心理护理

3.转运后交接

①确认病人身份腕带、病历、病人本身或家属

②确保病人安全转移到病床上

③评估生命体征4交接病人存在的关键问题

⑤交接各种管道静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）

⑥皮肤情况伤口、压疮

⑦用药情况药物过敏史、抗生素的使用等

⑧物品X片、CT片、MRI片、病历等口头交接+书面交接床边交接完毕后，需双方互市共同填写专科交接记录本，确认无误后签全名

二十五、护理不良事件报告及管理制度

1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件

2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善

3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度

4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件12小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害.

5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定

6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复.重大护理投诉，上报医院备案、讨论

7.护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论,分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作

8.执行非惩罚护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例.如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实,视情节轻重给予处理

9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件

10.医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会，对上述事件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量

二十六、护理投诉管理制度

1.凡在护理工作中因服务态度，服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反应到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉

2.护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录

3.护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过，整改措施等

4.护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事件经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出整改措施

5.根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理

①给予当事人批评教育

②当事人认真做书面检查，在科内备案

③向患者及家属陪你道歉，取得谅解

④根据情节严重程度给予相应的经济处罚

6.因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理

7.护理部定期总结分析护理投诉并在全体护士长会上公布,将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据

二十七、护理差错事故管理制度

1.严格执行各项查对制度，做到三查七对，严格遵守操作规程

2.各科室建立差错事故登记本，记录差错发生的原因、经过、结果

3.建立防止差错事故制度及措施，做到有预防措施，处理及时，定性准确

4.对新发生差错及时组织讨论分析,一般差错一周内评定，每月上报护理部

5.发生严重差错事故后，应立即组织抢救，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果，同时12小时内上报护理部

6.对新发生的严重差错事故要严肃处理，当事人应主动写出书面报告，说明事故发生经过及病情愈后情况，自己应负的责任和认识态度，由科室负责人召集有关人员讨论后，提出处理意见，上报医务科、护理部及院鉴定小组

7.进修人员发生重大差错事故后，由医院提交处理意见，转原单位执行

二十八、护理差错事故防范措施

1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量

2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》

3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施

4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次

5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查

6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作

7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，对各种药物过敏者挂专用警惕牌

8.严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术制度

9.严格执行差错事故管理和登记报告制度，发生差错应立即汇报，认真登记，并积极采取抢救措施，及时分析差错事故原因，并提出安全防范措施当事人应写出书面材料交科室，由科室调查后写出意见交护理部

10.对危重患者应严格观察并记录，抢救时应紧张而不乱，并注意及时补充记录

11.定期检查抢救设备，保证抢救设备完好及时到位

二十九、护理差错事故登记报告制度

1.各科室建立差错、事故登记本，护士长经常、定期组织讨论和总结

2.发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错或事故所造成的不良后果

3.凡发生护理差错、事故或事件，责任人应立即向科负责人报告，护士长立即向护理部及分管护理院长报告差错事故的经过、原因、后果，并作好登记，最迟不得超过12小时

4.发生严重差错或事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁以备鉴定

5.差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见

6.发生差错事故的科室和个人,应积极处理、认真讨论、写书面报告，说明事故发生的经过，自己应负的责任如不按规定报告，有意隐瞒，事后被发现的,按情节轻重给予处理

7.护理部定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施

8.发生差错事故后，评定标准按贵定县中医院文件，医疗差错事故处理细则执行

1.病区管理合格率（合格标准为90分）290%

2、基础护理合格率（合格标准为90分）90%

3、特一级护理合格率（合格标准为90分）》90%

4、护理文件书写合格率（合格标准为95分）295%

5、急救药品器材完好率为100%

6、消毒隔离100%

7、护理人员“三基”考试合格率（合格标准为85分）100%

8、护理技术操作合格率（合格标准为90分）为100%

9、护理服务满意度295%

10、护理事故发生率为

011、年压疮发生率为

012、健康教育覆盖率100%

13、健康教育知晓率80%14不良事件上报率100%医院护理部201*-9-201*年护理质量安全管理工作计划

一、工作内容流程

1、以质量安全委员会为核心的三大质控组及大科、病房质控小组组成三级质量安全控制体系以病区质控组自控为主，护理部月抽查考核，日督查为辅的质量控制方法

2、各病区质控组每月十项检查全覆盖，检查贯穿于每天日常工作中护理部每月抽查KPI+护理文件、消毒隔离、急救物品3项中一项进行检查一季度一轮回病区自查汇总表上交大科、护理部各一份，大科将质量抽查结果汇总上交护理部护理部每月月底将检查中存在共性问题及改进措施在护士长会上反馈，并将检查结果反馈各病区护士长，各护理单元提出改进措施后再反馈护理部，护理部在下月质量检查中再次查看上月问题改进情况并记录，体现质量的持续改进

3、对重点科室如手术室、供应室、血透、导管室、产房、急诊科、门诊系统护理部每月专项综合检查一次，及时反馈,及时改进

4、每月护理部组织相关护士长进行出院病历检查、汇总、反馈

5、护理部每季度进行护理质量大反馈一次，包括各护理单元质量检查排名，存在问题、改进措施及不良事件分析，覆盖面达全院护士30%以上

6、督促护理制度、护理流程、应急预案的落实情况及时对不合理流程加以改进

7、重大节日前进行质量综合检查、记录

二、工作计划

1、每月20号前对全院各病房，抽查，一季度一轮回特殊科室按专项检查每月一次，并对上月存在问题追踪检查

2、每两月规范、培训并考核护理操作，对考核不合格人员，每次均参加考试，以引起重视

3、每年对全院护理人员考核

4、每月组织一次院级护理查房（由护士长主持），各病区按年计划准备，做好记录

5、每月组织检查各病区出院病历5份

6、随时进行皮肤压疮、护理不良事件、护理会诊的上报登记，每季度汇总分析反馈

7、修订急诊、手术室、产房、供应室、门诊专项质量检查标准，在实施中不断改进

8、修订操作评分标准并使用

9、修订试点病区表格病历的书写规范并组织实施使用护理部质量检查各组年工作安排

1.管理组（消毒隔离、急救物品）组长副组长组员（

1、

3、

5、

7、

9、11月参加护理部质量检查）

2.管理组（基础护理、危重一级病人）组长副组长组员（

2、

4、

6、

8、

10、12月参加护理部质量检查）

3.文书组（护理病历、台账）组长副组长组员（每月参加护理部组织的出院病历检查）护理部年技能操作考核计划安排人员项目带教人员备注「2月无菌操作护士长3-5月插胃管护士长6-8月吸氧护士长9-10月灌肠、导尿护士长HT2月血糖监测护士长护理部年护理查房计划安排月份1住院部护理记录的书写护理记录的书写2住院部发放一日清单发放一日清单345678住院部住院部住院部住院部住院部住院部护士仪表卫生情况病人动态消毒隔离劳动纪律各项操作规范护士仪表卫生情况病人动态消毒隔离劳动纪律各项操作规范9住院部危重病人的护理危重病人的护理10住院部病室安静、熄灯情况11住院部查对情况病室安静、熄灯情况查对情况科室计划题目、形式实际题目主查人12住院部四卡、供氧情况四卡、供氧情况护理质量安全管理制度

一、护理质量持续改进方案3

二、护理质量管理制度3

三、护理风险防范措施4

四、护理安全管理与监控措施5

五、重要护理操作告知制度8

六、病人身份识别程序8

七、患者身份查对制度9

八、护理危急值报告流程11

九、患者意外跌倒应急预案12

十、住院患者约束带使用规范12

十一、患者坠床防范制度13

十二、跌倒的防范管理制度14

十三、跌倒与坠床上报及处理流程15

十四、跌倒事件报告16

十五、手术安全检查制度17

十六、手术部位确认标识制度与规范18

十七、使用监护仪的管理办法19

十八、使用输液泵、注射泵的管理制度

十九、标本采集核对制度

二十、皮肤压伤登记报告制度

二十一、皮肤压伤管理制度

二十二、住院患者压疮处理流程

二十三、贵定县中医院压疮报告单

二十四、住院患者转运流程

二十五、护理不良事件报告及管理制度

二十六、护理投诉管理制度

二十七、护理差错事故管理制度

二十八、护理差错事故防范措施

二十九、护理差错事故登记报告制度

一、护理质量持续改进法案

1.根据医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划

2.根据工作计划制定具体考核办法

3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况

4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查

5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员

6.针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员

7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考,并作为护士长管理考核重点

8.对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案

二、护理质量管理制度

1.成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查

2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈

3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士

4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录

5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室

6.科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的

7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点

三、护理风险防范措施

1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感

2.树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心，真情为患者服务

3.认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识,熟练掌握新仪器的使用，努力提高专业技术水平

4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续

5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗

6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通

7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录抢救病人结束后6小时内据实补记

8.进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查八对”制度

9.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程

10.注意药品配伍禁忌，密切观察药物不良反应

11.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全

12.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历

13.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法

14.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班

15.按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生

16.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害

17.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生

四、护理安全管理与监控措施

（一）管理制度

1.认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科室情况，制定切实可行的防范措施

2.安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理

3.严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化

4.严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染

5.对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮

6.剧毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符

7.抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借

8.抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失

9.做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态

10.对科室水、电加强管理，保证不漏水、漏电,如有损坏及时维修

11.内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免无用

（二）监控措施。