2023年执业医师变更注册申请审核表

医师变更执业注册申请审核表姓名:___________________________医师资格级另IJ:___________________________类别____________________________医师资格证书编码___________________________原医师执业证书编码_________________________新医师执业证书编码:__________________________填表时间年月日中华人民共和国卫生部监制填表阐明

1、本表供变更医师执业注册事项使用

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要详细、真实，字迹要端正清晰

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面日勺新医师执业证书编码由注册主管部门填写

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项日勺填写封面日勺原医师执业证书编码

5、表内日勺年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生

8、学历应填写与申请类别对应日勺最高学历

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照

10、申请变更执业地点日勺，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更日勺医疗机构日勺名称，登记号、地址及邮政编码

11、填写栏目中聘任科目时，申请临床、口腔类别日勺按《医疗机构诊断科目名目》一级科目填写；申请中医类别口勺，按《医疗机构诊断科目名目》二级科目填写;申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写

12、如填写内容较多，可另加附页姓名性另U出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构邮政地址编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种惩罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要阐明的问题申请人签字年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字:原执业机构意见负责人:日原执业机构上级主管部门审批意见负责人:原注册卫生行政部门审批意见负责人:拟执业机构级另限意见拟聘任的科目:负责人:拟执业机构上级主管部门意见拟聘任的科目:负责人:执行机构登记号机构地址及卫生行政部级别门的审批意类别见聘任的科目印章负责人年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注。