SOP文件管理制度

文献管理制度SOPY血透室血透室XT XT XTHY重症医学科ICU IICUY ICUCUH妇产科妇产科F FCYFC CH公共卫生科公卫科GWKEK儿科儿科EK EKYHGR感染科感染科GR GRYH麻醉科麻醉科MZK手术室手术室SSS眼科眼科YK耳鼻喉科耳鼻喉科EBHKQ口腔科口腔科K皮肤科皮肤科PFK综合科综合科ZH ZHYZHHKF康复医学科康复科K健康体检科体检科TJK医保物价科医保物价科YBW警务室警务室JWS急诊科急诊科JZ JZYJZH超声科超声科CSKXD心电图室心电图室T放射科放射科FSKBL病理科病理科K检查科检查科JYK输血科输血科SXK供应室供应室GYS学术管理委员会学术管理委员XS会W医院质量与安全医院质量与安YY管理委员会全管理委员会W医疗质量与安全医疗安全管理YA管理委员会委员会W护理质量与安全护管会HL管理委员会W药事管理委员YS医院药事管理与会W药物治疗学委员会医学装备管理委医学装备管理ZB员会委员会W医院感染管理委医院感染管理Y员会委员会GW病案管理委员会病案管理委员BAW会伦理管理委员会伦理管理委员LLW会输血管理委员会输血管理委员S XW会文献管理制度SOP

一、目的规范全院SOP文献管理，统一格式，及时更新和有效实行

二、合用范围医院各部门、各科室SOP文献管理

三、制度内容（-）S OP的定义“原则作业程序”（S OP）:即a Standard0perat ion Procedure”英文首字母缩写,是将某一事件的原则操作环节和规定以统一的格式描述出来，用来指导和规范平常工作的原则作业程序

（二）原则化的特性SOP是一种原则的作业程序所谓原则，即具有最优化的概念，即不是随便写出来时操作程序都可以称做s OP,而一定是通过不停实践总结出来的在目前条件下可以实现的最优化的操作程序设计说得更通俗某些，所谓的原则，就是尽量地将有关操作环节进行细化、量化和优化细化、量化和优化的程度就是在正常条件下大家都能理解又不会产生歧义

（三）文献的分阶、编制、审核、同意、公布权责部门类别名称合用部门确定人审核人同意人公布部门第一阶文献全院全院承接人委员会主管院级领导承接部门第一阶文献全院/部门承接人全院/部门部门主管院级领导职能部门第三阶文献科室内科室承接人科室主管部门主管科室

（四）SOP文献编写阐明采用国际原则A4纸（210mm*297mm）,页边距上下、左右

2.5cm；页眉、页脚

1.5cm

2、页眉

（1）页眉可复制,页眉内容一般为:文献类别（如程序文献、管理制度、岗位职责、操作规程、工作流程、应急预案、作业指导书、外来文献、记录/表格等）、人民医院XX科（XX科为科室名称）、文献标题、版本号、版次数、页码、受控状态、文献编号

（2）文献标题:一般文献标题为两行,即第一行为“人民医院X X科”，第二行为文献名，如“查对制度”假如科室名称较长可以用三行，第二行为部门名称，第三行为文献名

3、页脚页脚可复制，其内容有:编者/日期;审核者/日期；同意者/日期插入的页码置于页面底端，居中，用阿拉伯数字表达，小五号，可自动生成

4、标题宋体,3号，加粗，居中对齐，段前段后间距为0,单倍行距

5、正文宋体，小4号，首行缩进2个中文字符，段前段后间距为0,单倍行距，左对齐，从左到右，横写横排正文中第一级、第二级短标题加粗，长标题不加粗

6、正文构造层次序号第一级:中文“一”后接“、”第二级:中文加括号“

（一）”第三级阿拉伯数字“1”后接第四级阿拉伯数字加括号“

（1）”第五级:阿拉伯数字加“

①”所有加括号和时序号后均不能加标点符号

7、编写构造文献包括如下构造:标题

一、目的

二、合用范围

三、详细内容

四、支持文献

五、记录其中标题、

一、

二、三条为共有构造如有引使用方法律法规等有关文献的增长“

四、支持文献”有些文献中波及记录时,则增长“

五、记录”，并有对应表格式样，且实际工作的表格与式样应一致SOP表格阐明:表格标题居中，3号字，宋体，加粗;表格中字体为宋体，字的大小根据内容调整,表格中文字居中或左对齐；表格编号:小4号字，宋体，加粗，编号于表格下方右对齐;表格中间距根据内容调整，表格大小根据窗口自动调整，表格居中

8、文献的编号和版本标识编号采用“文献类别/序号（流水号）”的方式编号文献类别采用汉语拼音（CXWJ-程序文献；GL ZD-管理制度；岗位职责-GWZZ;CZGC一操作规程;应急预案-YJYA；WL町一外来文献；记录/表格一JL/BG等）编号规则为:医院-科室一文献类别/序号（流水号）样本文献:WFXYY-DPB-GLZD/OO1（

001、002….00N）版本号、版次、页码、文献序号（流水号）均采用阿拉伯数字尤其注意SOP文献所有编号不能反复；经废止的文献编号不再反复使用；第一次编写SOP文献时都视为第一版

（五）文献的编制、审核、同意与公布

1、第一阶文献编制完毕后，由委员会审核，院级领导签字同意，由承接部门公布转档PDF格式，公告于院内系统,或印制成书面资料，提供应各部门执行公布部门登记于《文献管理暨报废汇总表》上

2、第二阶文献编制完毕后，由部门主管审核，分管院长签字同意，由职能部门公布:转档PDF格式，公告于院内系统，或印制成书面资料，提供应各部门执行公布部门登记于《文献管理暨报废汇总表》上

3、第三阶文献编制完毕后，由科室主管审核，部门主管签字同意，由科室于科内公布、施行科室登记于《文献管理暨报废汇总表》上

4、第一阶文献及第二阶文献正本由公布部门保留,第三阶文献正本由科室保留

（六）文献的修订、废止

1、对运行文献至少每两年进行内审并确定与否改版修订

2、文献编制、公布部门在实行过程中要注意搜集职工及部门意见，当原文献不适应新的环境、状况时或者上级有关部门文献精神、规章规定、国家政策、法规有新的变化时，文献编制部门应及时修订，应由编制部门提出修改规定,文献修订完毕后经原审核、同意、公布程序重新公布，原文献即行废止流程编写•审核•同意・公布•培训一实行一检视•修改一编写・・・

3、文献因到期或业务变更而废止时,第

一、二阶文献，经部门主管审核，分管领导同意，由公布部门移除、废止，在院内网上删除旧版或经废除的文献,并在院内系统公告第三阶文献,经部门主管同意后，由科室移除、废止，在科内公告废止文献做好作废标识或盖作废专用章,放置在非使用场所，以防误用废止电子版文献正本由公布部门在文献页眉“在控”栏修改为红色“作废（年月日）”字样,移除至作废文献夹

4、公布部门登记于《文献管理暨报废汇总表》上

（七）文献的I装订和成册文献放置位置要以便工作中取阅当需要装订或汇集成册时，要按照文献编号次序放置，封面要有册名，每册要有文献目录表附页眉示意与阐明、文献标题（假如是医院公布的即为“人民医院”；假如是科室公加则为“人民医院XX科）\\版本号（初次编写为第一版，\\、假如有较大的改动则需改版,即为第二版）\次X假如只是小的改动则为第1次修改,假如再次小时改动则为第二次修改）版本第1版版次第0次修改SOP文献管理制度页码共6页受控状态在控编号WFXYY-DPB-GLZD/001文献类别编号（医院一科室（等评办）一管理制度/序号（流水号）页眉、页脚可复制，修改对应项目即可页眉版本第1版管版次第0次修改理SOP文献管理制度页码共6页制度受控状态在控编号WFXYY-DPB-GLZD/001页脚编者/日期审核者/日期同意者/日期作废文献页眉标识如下版本第1版管版次第0次修改理SOP文献管理制度页码共6页制度受控状态作废（7月24日）编号WFXYY-DPB-GLZD/OO1人民医院部门、科室、委员会编码一览表部门部门简写部医疗护备理注n医院办公室院办YB党委办公室党办DB等评办公室等评办DPBYW医务科医务科K医院质量与安全质控办ZKB管理办公室医院感染管理科院感办YGB病案记录室病案记录室BA S医院投诉办公室投诉办TSB护理部护理部HLB人事科人警科R马SK财务科财务科CWK药械科药国科Y利XK装备科装备科ZB*K内审监察科内审监察科NSXX信息科信息科K总务科总务科ZWK工会工会GH外一科（神经外外一科W1W1Y W1H科）外二科（骨外科）外二科W2W2Y W2H外三科外三科W3W3Y W3H内一科内一科N1N1Y N1H内二科内二科N2N2Y N2H内三科内三科N3N3Y N3H中医科肿瘤科内四科N4N4Y N4H精神卫生中心精神科JS JSJSH。