医院各科临床路径表单

医院各科临床路径表单短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象第一诊断为短暂性脑缺血发作椎基底动脉综合征ICD-10G

45.0,颈动脉综合征大脑半球ICD-10G

45.1患者姓名性别—年龄—门诊号住院号住院日期—年—月—日出院日期—年—月—日标准住院日5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天n询问病史，体格检查□上级医师查房，完成上级n上级医师查房，完成上级医师查□查看既往辅助检查头颅CT或医师查房记录房记录MRI□评估辅助检查结果，分析□根据患者病情调整诊断和治疗病因主□初步诊断，确定药物治疗方案要方案□向患者及家属介绍病情□向患者及家属交待病情诊□评价神经功能状态疗□根据病情调整治疗方案n□开化验单及相关检查单工评价神经功能状态n必要时n根据患者病情及辅助检查结果等，作□ABCD评价相应科室会诊决定是否请外科或介入科会诊n神经功能状态评价□记录会诊意见n完成首次病程记录和病历记录□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱长期医嘱长期医嘱□神经科护理常规□神经科护理常规□神经科护理常规□一级护理□一级护理□一级护理□饮食□饮食□饮食□既往基础用药n既往基础用药□既往基础用药n抗凝药物或抗血小板药□抗凝药物或抗血小板药n抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱临时医嘱临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规□必要时复查异常的检查n必要时复查异常的检查重点医□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、□如果使用华法令，每日测□如果使用华法令，每日测嘱凝血功能、感染性疾病筛查PT/INR；若使用普通肝PT/INR,若使用普通肝素，每日□抗“0”、抗核抗体、ENA、类风湿素，每日监测APTT监测APTT因子、纤维蛋白原水平、蛋白C□依据病情需要下达n根据特殊病史选择相应检□胸片、心电图、头颅MRI或CT,颈查动脉血管超声□根据情况可选择超声心动图、同□相关科室会诊型半胱氨酸、抗凝血酶III,TCD,CTA、MRA或DSA,CT灌注或功能MRI□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□正确执行医嘱□正确执行医嘱主要护□观察患者病情变化□观察患者病情变化理工作□观察患者病情变化口无口有，原因口无口有，原因i.口无口有，原因病情变异

2.

1.

1.记录

2.

2.护士签名医师签名□继续对症支持治疗□上级医师查房，评估一般情况、血压持续平□必要时肾脏穿刺稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，□必要时使用其他药物等明确是否出院□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估□病情稳定后可出院是否可停止□完成出院记录、病案首页、出院证明书等主要诊□肾外合并症、并发症的治疗□向患者交代出院后的注意事项疗工作长期医嘱出院医嘱口肾脏病护理常规□出院带药□一/二级护理□门诊随诊（肾脏专科门诊）□记出入液量重点医□药物治疗嘱临时医嘱口监测电解质、肾功能□其他特殊医嘱主要护□观察患者病情变化□指导患者办理出院手续理工作□心理与生活护理病情变口无口有，原因口无，口有,原因异记录护士签名医师签名急性菌痢临床路径表单适用对象第一诊断为菌痢（A

03、802）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准入院日7-12天日期住院第一3天住院期间□询问病史及体格检查□上级医师查房主□评估辅助检查的结果□进行病情初步评估要□注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中□上级医师查房诊毒症状、中毒性脑病的变化疗□明确诊断，决定诊治方案□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案工□完善入院检查作□观察药物不良反应□完成病历书写□住院医师书写病程记录长期医嘱长期医嘱□传染科护理常规□传染科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□一/二/三级护理常规（根据病情）□抗菌药物□根据病情调整抗生素□保证足够水分、电解质及酸碱平衡□保证足够水分、电解质及酸碱平衡□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用□对症高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧解痉药烈时使用解痉药□中毒型菌痢□中毒型菌痢

①扩充血容量及纠正酸中毒低

1、休克型注意积极抗体克治疗

①扩充血容量及分子右旋糖酎、葡萄糖盐水，5%碳酸氢钠

②重纠正酸中毒低分子右旋糖酎、葡萄糖盐水，5%碳血管活性药山菖若碱，多巴胺酚妥拉明或阿酸氢钠

②血管活性药山蔗菅碱，多巴胺、酚妥拉明

③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭点拉明或阿拉明

③注意保护重要脏器功能，有心力者用西地兰

④短期应用肾上腺皮质激素

2、衰竭者用西地兰

④短期应用肾上腺皮质激素

2、脑型

①脑水肿使用20%甘露醇及时应用血医脑型

①脑水肿使用20%甘露醇及时应用血管扩管扩张剂山食管碱以改善脑血管痉挛亦可用张剂山蕉若碱以改善脑血管痉挛亦可用肾上腺皮肾上皮质激素

③防治呼吸衰竭吸氧、保持嘱质激素

②防治呼吸衰竭吸氧、保持呼吸道通畅，呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换足够有效的氧交换临时医嘱临时医嘱□复查血常规，粪常规□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，□病原学检夯（必要时）尿常规□复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析□□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析复查心电图□心电图，胸部前后位平片□必要时乙状结肠镜检查□介绍病房环境，设施设备□观察患者一般情况及病情变化□实施消化道隔离□注意大便变化主□正确护理评估，制定护理计划要□观察药物疗效及不良反应护□观察患者情况，对症护理□疾病相关健康教育理□给予患者指导及饮食指导工□指导正确留取大便标本,协助患者完成实验室及作辅助检查□急性菌痢的自我保健和预防指导口无口有，原因口无口有，原因病情变异

1、

1、记录

2、

2、护士签名医师签名日住院前1-3天出院期日□上级医师查房□完成出院小结主要□评价治疗效果□向患者交代出院后注意事项诊疗□确定出院后治疗方案□预约复诊日期工作□完成上级医师查房记录长期医嘱出院医嘱□传染科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□出院带药□抗菌约物□门诊随诊□保证足够水分、电解质及酸碱平衡□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解径药□中毒型菌痢

1、休克型注意积极抗体克治疗

①扩充血容量及重纠正酸中毒低分子右旋糖醉、葡萄糖盐水，5%碳酸氢钠

②血管活性药山葭着碱，多巴胺、酚妥拉明卢或阿拉明

③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰

④短期应用肾上腺皮质激素医

2、脑型

①脑水肿使用20%甘露醇及时应用血管扩张剂山蕉若碱以改善脑血管痉挛亦可用肾上腺皮嘱质激素

②防治呼吸衰竭吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换临时医嘱□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析□心电图，胸部前后位平片□必要时乙状结肠镜检查主要□介绍病房环境，设施设备□帮助患者办理出院手续护理□实施消化道隔离□出院指导工作□正确护理评估，制定护理计划□观察患者情况，对症护理□给予患者指导及饮食指导□指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查□急性菌痢的自我保健和预防指导口无口有，原因口无口有，原因病情变异

1、

1、记录

2、

2、护士签名医师签名慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象第一诊断为慢性扁桃体炎ICD-10J

35.0行扁桃体切除术ICD-9-CM-3:

28.2患者姓名性别—年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日5-7天时间住院第1天住院第1-2天术前日□询问病史及体格检查□上级医师查房□完成病历书写□完成术前检查与术前评估□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方□上级医师查房及术前评估主要诊案□初步确定手术方式和日期疗工作□完成必要的相关科室会诊□签署手术知情同意书，自费用品协议书等□向患者及家属交代围手术期注意事项长期医嘱长期医嘱□耳鼻咽喉科护理常规□耳鼻咽喉科护理常规□二/三级护理□二/三级护理□普食□普食□患者既往基础用药重点医临时医嘱临时医嘱嘱□血常规、尿常规□术前医嘱明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能术*□感染性疾病筛查□术前禁食水□胸片、心电图□术前抗菌药物□术前准备□其他特殊医嘱主要护□介绍病房环境、设施和设备□宣教等术前准备理工作□入院护理评估□提醒患者明晨禁食水病情变口无口有，原因口无口有，原因异记录

1.

1.

2.

2.护士签名医师签名*实际操作时需明确写出具体的术式时间住院第2-3天（手术日）住院第3-4天（术后1-2日）住院第5-7天（出院日）□手术□上级医师查房□上级医师查房，进行手□术者完成手术记录□住院医师完成常规病历书写术及伤口评估主要诊□住院医师完成术后病程□完成出院记录，出院证□注意病情变化疗□上级医师查房明书□注意观察生命体征工作□向患者及家属交代病情及术□向患者交代出院后的注□了解患者咽部状况后注意事项意事项长期医嘱长期医嘱出院医嘱□全麻或局麻术后护理常规□二级护理□出院带药□扁桃体切除术*术后护理常□冷半流食或半流食□门诊随防规□其他特殊医嘱□一级护理临时医嘱□冷流质饮食重点医□其他特殊医嘱□抗菌药物嘱临时医嘱□标本送病理检查□酌情心电监护□酌情吸氧□其他特殊医嘱口漱口液□观察患者病情变化□观察患者情况□指导患者办理出院手续主要护□术后心理与生活护理□术后心理与生活护理理工作病情变口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因异记录

1.

1.

1.

2.

2.

2.护土签名医师签名*:实际操作时需明确写出具体的术式慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD.

10162.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术（ICD-9-CM

301.3101）患者姓名性别—年龄—门诊号住院号住院日期—年—月—日出院日期—年—月—日标准住院日9天时间住院第1日（术前1天）住院第2日（手术当天）住院第3日（术后第1天）住院第4日（术后第2天）□病史采集，体格检查，□安排局麻+镇痛（不配□临床观察神经功能恢□临床观察神经功能恢完成病历书写合患者可行全麻）下复情况复情况□相关检查钻孔引流手术□观察切口敷料情况□切口换药、观察切口□上级医师查看患者，制□术后观察引流液性状□观察引流液性状及引情况主要诊定治疗方案，完善术及记量流量□观察引流液性状及引疗工前准备□临床观察神经功能恢□完成病程记录流量作□向患者和/或家属交代复情况□完成病程记录病情，签署手术知情□完成手术记录及术后同意书记录□安排次日手术长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱□二级护理□一级护理□一级护理□二级护理□术前禁食水□术后半流食□手术当天禁食水□术后流食临时医嘱□继续应用抗菌药物、□术中用抗菌药物□抗菌药物预防感染□备皮（剃头）补液治疗□补液治疗□补液治疗重点医□抗菌约物皮试临时医嘱嘱□急查血常规、凝血功□复查头颅CT能、肝肾功、电解质、感染性疾病筛查□头颅CT扫描□查心电图、胸部X光片主要护□入院宣教□观察患者一般状况及□观察患者一般状况及□观察患者一般状况及□必要时行MRI检查理工作□观察患者一般状况及神经系统状况神经系统功能恢复情神经系统功能恢复情神经系统状况□观察记录患者神志、瞳况况□观察记录患者神志、孔、生命体征□观察记录患者神志、□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记瞳孔、生命体征瞳孔、生命体征□完成术前准备量□婚引流液性状及记量□婚引流液性状及记量口无口有，原因□无口有，原因□无口有，原因口无口有，原因病情变异

1.

1.

1.

1.记录

2.

2.

2.

2.护士签名医师签名住院第5日（术后第3住院第7-8日住院第9日（术后第7时间天）住院第6日（术后第4天）（术后第5—6天）天）□临床观察神经功能□临床观察神经功能恢□临床观察神经功能恢恢复情况复情况复情况□根据切口情况予以□复查头部CT□观察切口敷料情况□切口换药，观察切口情拆线或延期门诊拆□根据CT、引流等情□完成病程记录况线况，拔除引流□查看化验结果□完成病程记录主要诊□确定患者能否出院□完成病程记录疗工作□向患者交代出院注意事项、复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录长期医嘱长期医嘱长期医嘱□通知出院□术后普食□术后普食□普食□二级护理□二级护理□三级护理□拔管后，患者情况重点医允许，可停用抗菌嘱药物临时医嘱□复查血常规、肝肾功能、凝血功能□观察患者一般状况及□观察患者一般状况及□观察患者一般状况及□帮助患者办理出院神经系统功能恢复切口情况切口情况手续主要护理情况□观察神经系统功能恢□观察神经系统功能恢工作□观察记录患者神志、复情况复情况瞳孔、生命体征□患者下床活动□患者下床活动病情变异口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因□无口有，原因记录

1.

1.

1.

1.

2.

2.

2.

2.护士签名医师签名型糖尿病临床路径表单2适用对象第一诊断为2型糖尿病（ICD-10E

11.2-E

11.9）患者姓名___________性别_____年龄—门诊号_________住院号_______住院日期年—月—日出院日期年一月—日标准产院日W14天|时间住院第1-2天住院第3-7天口询问病史与体格检查、完成病历书写口血糖监测口上级医师查房，确定进一步的□完善项目检查检查和治疗主要□完成上级医师查房记录口糖尿病健康教育诊疗口调整降糖治疗方案□营养治疗和运动治疗工作□根据相应回报的检查结果调□药物治疗整或维持降压、调脂治疗方案口上级医师查房，确定进一步诊疗方案□并发症相关检查与治疗□向患者家属初步交代病情长期医嘱长期医嘱□内科疾病护理常规/糖尿病护理常规□糖尿病护理常规口一/二级护理□根据情况调整护理级别□糖尿病饮食□糖尿病饮食口糖尿病健康宣教□毛细血糖测定x7/天□口服降糖药或胰岛素的调整重有急性并发症者□降压药、调脂药及其他药物□记24小时出入量（必要时）调整点□每1-2个小时测血糖口并发症相关检查与治疗□建立静脉通道临时医嘱□吸氧、重症监护（必要时）医□根据病情复查相应检查临床医嘱.嘱□血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规□血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定□心电图、胸片、腹部B超□并发症相关检查□根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目口静脉补液（必要时）□对症处理口口必协要助时患请者相或关其科家室属会完诊成住院程序，入院宣教□糖尿病护理常规□执行医嘱□执行医嘱主要护□观察病情并及时向医师汇报理工作□危重病人的特殊处理口无口有，原因口无口有，原因病情变异

1.

1.记录

2.

2.医师签名时d住院第10T4天（出院日）住院第870天□上级医师查房并发症、治疗效果、治□通知出院处疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治□通知患者及其家属出院疗对策和方案的调整□向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监主□完成上级医师查房记录测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方要诊□请相关科室协助治疗法，预约复诊日期疗□确定出院日期□将“出院总结”交给患者工作□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱出院医嘱□糖尿病护理常规□出院带药□二三级护理〜□门诊随诊□运动及饮食治疗重点医□降糖药物的调整嘱n其他药物的应用及调整□并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱n根据病情下达□协助患者办理出院手续n糖尿病护理常规□出院指导II级预防教育，复诊时间及注意事□执行医嘱项□n级预防教育主要护n进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方理工作法n正确的血糖测定方法及记录方法n告知患者低血糖的可能原因及处理原则□无口有，原因口无口有，原因

1.

1.病情变异记录

2.

2.医师签名胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10K

25.7/K

26.7/K

27.7）（无并发症患者）患者姓名性别—年龄_门诊号住院号住院日期—年—月—日出院日期—年—月—日标准住院日5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天□完成询问病史和体格检□上级医师查房□上级医师查房查，按要求完成病历书写□明确下一步诊疗计划□完成三级查房记录主要诊□评估有无急性并发症（如□完成上级医师查房记录□行胃镜检查，明确有无溃疗工作大出血、穿孔、梗阻等）□做好行X线锁餐检查和/疡，溃疡部位、大小、形态□查血淀粉酶除外胰腺炎或胃镜检查准备等，并行Hp检测及组织活□安排完善常规检查□对患者进行有关溃疡病检和行胃镜检查的宣教□观察有无胃镜检查后并发□向患者及家属交代病情，症（如穿孔、出血等）签署胃镜检查同意书□予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）□或行X线钢餐检查，并行13C或14c呼气试验评价有无Hp感染长期医嘱长期医嘱长期医嘱□消化内科护理常规□消化内科护理常规□消化内科护理常规□二级护理□二级护理□二级护理n软食□软食□软食□对症治疗□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp□对症治疗重临时医嘱感染者,行根除Hp治疗临时医嘱□血、尿、大便常规+潜血□□诊断胃十二指肠溃疡不伴□次晨禁食肝肾功能、电解质、血糖、凝Hp者，行抑酸治疗或/和胃点血功能、血型、RH因子、感粘膜保护剂口服染性疾病筛查□其他对症治疗医□心电图、胸片临时医嘱□其他检查（酌情）血淀粉□复查大便常规+潜血嘱□复查血常规酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，化-或-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钢餐、上腹部CT或MRI主要护□协助患者及家属办理入院□基本生活和心理护理□基本生活和心理护理理工作手续□进行关于内镜检查宣教并□观察胃镜检查后患者表现，□入院宣教行内镜检查前准备如有异常及时向医生汇报□静脉抽血病情变口无口有，原因□无口有，原因□无口有，原因异记录

1.

1.

1.

2.

2.

2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第5-7天（出院日）□三级医生查房□再次向患者及家属介绍病出院后注意□评估辅助检查结果，评价神经功能状态事项□有手术指征者转科治疗□患者办理出院手续，出院主要□通知患者及其家属明天出院□转科病人办理转科手续诊疗□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期工作□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案出院医嘱长期医嘱□神经科护理常规□出院带药□一二级护理〜□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药重点临时医嘱医嘱□如果使用华法令，每日测PT/INR,若使用普通肝素，每日监测APTT□明日出院或转科□正确执行医嘱口出院带药服用指导□特殊护理指导□观察患者病情变化主要护□告知复诊时间和地点理工作□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊口无口有，原因口无口有，原因病情变异

1.

1.记录

2.

2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天（出院日）□观察患者腹部症状和体征，注意患□上级医师查房，确定能否出院者大便情况□通知出院处□上级医师查房及诊疗评估□通知患者及家属准备出院□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复□完成查房记录诊时间，定期复查胃镜、钢餐及13c或14c□对患者坚持治疗和预防复发进行宣主要呼气试验教诊疗I□将出院记录的副本交给患者作□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱临时医嘱□消化内科护理常规□出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp□二级护理阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗6—8□软食周，十二指肠球溃疡治疗4—6周）□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，□门诊随诊此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行重点抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体医嘱拮抗剂））或/和胃粘膜保护剂口服□其他对症治疗□基本生活和心理护理主要□帮助患者办理出院手续、交费等事宜护理□监督患者用药□出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜□出院前指导和病理）工作病情口无口有，原因口无口有，原因变异

1.

1.记录

2.

2.护士签名医师签名结核性胸膜炎临床路径表单适用对象第一诊断为结核性胸膜炎ICD-10A

15.6,A

16.5患者姓名性别—年龄门诊号住院号住院日期年—月—日出院日期年—月—日标准住院日10-14天时间住院第1-3天□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□完成病历书写□明确胸腔积液诊断X线、B超等检查主要诊□完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等疗工作□胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液□明确结核相关检查PPD皮试、结核抗体检测□根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液□根据病情应用药物及对症、支持治疗长期医嘱.□按结核性胸膜炎常规护理□二/三级护理□普食临时医嘱.□X线、胸部B超重点医嘱□血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等□胸腔穿刺术□胸液检查常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规□结核抗体检测、PPD皮试□痰涂片找抗酸杆菌义3□血气分析□入院处理与护理评估□卫生健康宣教主要护□评估患者各项资料生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录理工作□按医嘱执行各项治疗□预约检查并及时运送病人检查□住院治疗过程及出院计划解说病情变口无口有，原因异记录

1.

2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天□归档和评估各项检查结果□观察PPD皮试结果主□根据胸水检查结果判断胸水性质□明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗□观察PPD皮试结果要□未能明确诊断的试验性抗结核治疗诊□定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液n必要时科内讨论、以及院内会诊疗工作长期医嘱长期医嘱□按结核性胸膜炎常规护理□按结核性胸膜炎常规护理□二/三级护理□二/三级护理重□普食□普食点临时医嘱□抗结核治疗医临时医嘱嘱□胸腔穿刺抽液术（必要时）□住院基础护理□服用抗结核药物健康教育□患者检查指导□动态评估患者生理、心理状态并根据评估结□协助医生完成胸腔穿刺各项检查、治果及时改善患者的护理问题疗并落实检查、治疗前后健康教育主要护理□PPD皮试结果观察以及皮肤护理□胸腔穿刺术护理工作，解释病情工作□饮食作息、用药指导检查与注意事项等□密切观察药物疗效及不良反应病情口无口有，原因口无口有，原因变异

1.

1.记录

2.

2.护士签名医师签名时间住院第8-13天住院第14天（出院日）□观察抗结核药物疗效及不良反应□评估基本生命体征主□根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液□评估抗结核治疗副反应情况要□出院教育诊□填写首页疗工□出院小结观察作□抗结核药物疗效及不良反应□出院后随诊及用药健康教育长期医嘱出院医嘱□按结核性胸膜炎常规护理□抗结核治疗，用药指导疗程及门诊随诊□二/三级护理□定期复诊，复查生化、肝肾功能重点□普食□必要时门诊复查或专科归口治疗医□抗结核治疗嘱临时医嘱□胸腔穿刺抽液术（必要时）□B超等检查（复查）主要□服用抗结核药物健康教育□胸腔闭式引流拔管后护理护理□出院后随诊及用药健康教育工作病情□无□有，原因:口无口有，原因:变异

1.

1.记录

2.

2.签名医师签名脑梗死临床路径表单适用对象ICD-10住院号性别住院日期_年_月—日出院日期_年_月—日患者姓名年龄:实际住院天数____________时间住院第1天住院第2天住院第3天口主治医师查房，完成上级医□上级医师查房，完成上级口询问病史，体格检查师查房记录医师查房记录□查看既往检查头颅CT或核磁□评估检查结果，分析病因□调整治疗方案□初步诊断，急性脑梗塞，确定治疗方案□需要吸氧者吸氧□向患者及家属交待病情□评价神经功能状态□阅读CT扫描结果，排除脑出血口调整治疗方案□记录会诊意见□向患者及家属交待病情□追访检查结果口评价神经功能状态防治并发变化，防治并发症□向患者家属交代病情，签医患沟通并管症理血压□请相关科室会诊□ABCD评价□神经功能状态评价□完成首次病程及病程记录长期医嘱长期医嘱长期医嘱□一级护理或二级护理口神经□二级护理□一级护理或二级护理内科护理常规□神经内科护理常规□神经内科护理常规□低盐低脂饮食□低盐低脂饮食□低盐低脂饮食□既往基础用药重□既往基础用药□既往基础用药临时医嘱占临时医嘱临时医嘱口凝血功能

八、、□血、尿、大便常规，生化全项、凝血七口抗凝治疗□复查异常结果医项，胸片、心电图、颈动脉彩超，头颅□抗血小板治疗□抗凝治疗CT,心脏彩超嘱□辨证施治中药治疗□抗血小板治疗□抗凝或溶栓治疗□降脂治疗□降纤治疗□辨证施治中药治疗口抗血小板治疗□降脂治疗□降脂治疗口辨证施治中药治疗□正确执行医嘱□正确执行医嘱□入院宣教及评估□正确执行医嘱□观察患者病情变化□观察患者病情变化□观察患者病情变化主要护□静脉取血理工作□护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等□掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复口无口有，原因口无口有，原因

1.口无口有，原因病情变

1.

1.异记录护士签名医师签名时间第4-6天第7-10天第11T4天□三级医生查房□上级医师查房，完成上□再次向患者及家属介绍出院后注意事项□评估辅助检查结果，级医师查房记录□患者办理出院手续，出院评价神经功能状态□根据患者病情调整诊断如患者病情稳定，可进和治疗方案主要诊行早期康复、针灸□评价神经功能状态疗工作□记录会诊意见□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱出院医嘱□二级护理□上级医师查房，确定能否出院长期医嘱□通知住院处□神经内科护理常规□二级护理□通知患者及家属准备出院□低盐低脂饮食□神经内科护理常规□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复□既往基础用药□低盐低脂饮食诊时间，将出院记录的副本交给患者临时医嘱重点医□既往基础用药□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因□抗血小板治疗嘱临时医嘱和继续治疗方案□辨证施治中药治疗□抗凝治疗□依据病情给予出院带药及建议□降脂治疗□抗血小板治疗□出院带药□复查头颅CT,复查异常□辨证施治中药治疗□门诊随诊结果□降脂治疗□康复、针灸治疗□康复、针灸治疗□正确执行医嘱□出院带药服用指导□正确执行医嘱□特殊护理指导□观察患者病情变□观察患者病情变化主要护□告知复诊时间和地点化理工作□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊口无口有，原因

1.口无口有，原因口无口有，原因病情变

1.

1..异记录护士签名医师签名附中医诊疗方案脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语骞涩为主要表现，属中医“中风”范畴中医辨证治疗如下

1.风痰入络证治法祛风化痰通络代表方大秦无汤加减

2.风阳上扰证治法平肝潜阳，活血通络代表方天麻钩藤饮加减

3.阴虚风动证治法滋阴潜阳，熄风通络代表方镇肝熄风汤加减子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9cM

368.39/

68.49）患者姓名性别—年龄―门诊号住院号住院日期—年—月—日出院日期—年—月—日标准住院日W11天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天□询问病史、体格检查口实施各项实验室检查和影像学口三级医师检诊□下达医嘱、开出各项检查单检查口进行术前讨论口上级医师查房及病程记录口向家属交待病情和有关手术事□完成首次病程记录口继续术前准备项主□完成入院记录口签署“手术知情同意书”口签要□完成初步诊断诊署“输血知情同意书”口完成术□开始术前准备，连续3天疗前准备工口下达手术医嘱，并提交手术通作知单口麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”口完成术前小结长期医嘱长期医嘱术前医嘱.口妇科常规护理口明日在抽麻或硬膜外麻醉或联口妇科常规护理口H级护理合麻醉下行经腹子宫全/次全口H级护理口普食切除术口普食口阴道冲洗口术晨禁食水口阴道上药临时医嘱口术区备皮口药物（阴道上药）口妇科检查口静脉取血重口阴道清洁度检查点口交叉备血口静脉采血口血常规+血型医口抗菌药物皮试口尿常规口便常规嘱口生理盐水10ml,皮试用口凝血功能口生化检查口肠道准备口感染性疾病筛查口留置尿管（术晨）口心电图口阴道擦洗（术晨）口胸部X光片口碘伏100mL阴道擦洗用口超声检查（盆腔，必要时上腹部肝胆胰脾肾）口按入院流程做入院介绍口静脉抽血口介绍术前准备内容、目的和口入院评估口指导患者到相关科室进行检查J麻酉卒5^并讲明各种检查的目的口指导患者正确排痰方法及床上口进行入院健康宣教主排便法口讲解阴道准备的目的及方法要口术前备皮、沐浴、更衣护□术前阴道冲洗、上药□术前健康宣教理口晚餐少量进食后禁食水工作口肠道准备口提醒患者术晨禁食水口保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡病情口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因变异

1.

1.

1.记录

2.

2.

2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护土签名签师名医时间住院第2-4日（手术当日）住院第3-5日（术后第1日）住院第4-6日（术后第2日）口完成手术治疗口医师查房及病程记录口医师查房及病程记录口抗菌药口必要时复查血、尿常规及电解质物治疗、预防感染口必要时切口换口24小时内完成手术记录主要诊疗口抗菌药物治疗、预防感染口必要药口完成术后病程记录工作时切口换药口术后查房口向患者家属交待术后注意事项长期医嘱长期医嘱:长期医嘱□I级护理口按子宫全切除术后护理□I级护理口半流食□I级护理口流食口会阴擦洗口禁食水口留置尿管接无菌引流袋口抗菌药物治疗临时医嘱口碘伏会阴擦洗口必要时补液口留置尿管口抗菌药物治疗重点医临时医嘱口如留置引流管，接袋计量口补液嘱口拔除尿管（留置48小时者）口口记录24小时出入量临时医嘱切口中换药口生命体征监测，必要时心电监护口血、尿常规检查（术后1-3天口抗菌药物治疗内完成）口补液口必要时查电解质口止血药物（必要时）口静脉取血口止血药物（必要时）口嘱患者术晨禁食水口保持尿管通畅，观察尿色、尿量口拔除尿管并协助患者排小便口口协助患者做好术前准备并记录叩背及术后呼吸锻炼口术后饮食口会阴擦洗保持外阴清洁指导口术毕回病房，交接患者，了解口取半卧位并告知患者半卧位的好□了解患者术后心理状态并给予麻醉及术中情况处正确的指导口按医嘱进行治疗主要护口指导并协助患者按时床上翻身及口给患者讲解各项治疗及护理措口随时观察患者情况理工作下肢的屈膝运动，鼓励下地活动施口术后6小时翻身□晨晚间护理、夜间巡视□术后健康教育口手术后心理与生活护理口术后饮食指导□晨晚间护理、夜间巡视口协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视病情变异口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因记录

1.

1.

1.

2.

2.

2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名时间住院第5-7日（术后第3日）住院第971日（术后7日）□医师查房□检查切口愈合情况与拆线口停预防性静脉抗菌药物，必要时口服□确定患者出院日期□向患者交代出院注意事项及复查日抗菌药物主要诊期口必要时切口换药疗工作□通知出院处□开具出院诊断书□完成出院记录长期医嘱临时医嘱口n-m级护理□通知出院重点医□普食嘱口必要时会阴擦洗口必要时抗菌药物治疗□术后饮食指导口协助患者办理出院手续口术后心理指导口给患者讲解各项治疗及护理措施□晨晚间护理、夜间巡视主要护理工作病情变异口无口有，原因口无口有，原因记录

1.

1.

2.

2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名尺槎骨干骨折临床路径表单适用对象第一诊断为闭合性尺梯骨干骨折（ICD-10S

52.401）行尺梯骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-

378.53/

79.1^

79.32）患者姓名性别―年龄—住院号门诊号住院日期年月曰出院日期年月曰标准住院日W16天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）□询问病史及体格检查□上级医师查房与手术前评估口上级医师查房，术前评估和决□上级医师查房□确定诊断和手术方案定手术方案□初步的诊断和治疗方案□完成上级医师查房记录□完成上级医师查房记录等□完成住院志、首次病程、上级□完善术前检查项目□向患者及/或家属交待围手术医师查房等病历书写期注意事项并签署手术知情□收集检查检验结果并评估病情主要诊□开检查检验单□请相关科室会诊同意书、输血同意书、委托疗工作□完成必要的相关科室会诊书（患者本人不能签字时）、□行患肢牵引或制动或制动自费用品协议书□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书口完成各项术前准备长期医嘱长期医嘱长期医嘱同前□骨科常规护理□骨科护理常规临时医嘱□二级护理□二级护理□术前医嘱□饮食□饮食□明日在臂丛神经阻滞或全麻□患肢牵引、制动□患者既往内科基础疾病用药下行尺槎骨干骨折内固定术临时医嘱临时医嘱□血常规、血型、尿常规□术前禁食水重点医□根据会诊科室要求安排检查和□凝血功能□术前用抗菌药物皮试嘱□电解质、肝肾功能化验单□术前留置导尿管（全麻）□传染性疾病筛查□镇痛等对症处理口术区备皮□胸部X线平片、心电图□其他特殊医嘱□根据病情肺功能、超声心动图、血气分析□尺梯骨全长正侧位（包括邻近关节）□入院介绍□观察患者病情变化口做好备皮等术前准备口提醒患主要护理□入院护理评估者术前禁食水□术前心理护理工作□防止皮肤压疮护理□观察患肢牵引、制动情况及护□心理和生活护理理病情变异口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因记录

1.

1.

1.

2.

2.

2.护士签名医师签名自发性气胸（内科版）临床路径表单适用对象第一诊断为自发性气胸（ICD-10J

93.0-J

93.1）患者姓名性别—年龄—门诊号住院号住院日期年—月—日出院日期年—月—日标准住院日6-10天时间住院第1-3天住院期间□询问病史及体格检查□上级医师查房□进行病情初步评估□住院医师完成常规病情记录书写□观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气主要□上级医师查房肿及进展诊疗□明确诊断，决定诊治方案□观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸工作□根据病情行胸腔穿刺或闭式引流片，了解气胸的吸收或进展□开化验单□根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管□完成病历书写长期医嘱长期医嘱□自发性气胸护理常规□自发性气胸护理常规□二三级护理（根据病情）□一三级护理（根据病情）〜〜□吸氧（必要时）□吸氧（必要时）临时医嘱.□卧床休息□胸片检查（必要时）临时医嘱□通便（选一种0便乃通冲剂1包qd冲服开□血常规、尿常规、便常规塞露20ml塞肛（必要时）重点□肝肾功能、电解质、凝血功能□镇咳（选一种）咳必清lOmLtid口服或装医嘱□胸部正侧位片、心电图甲司坦颗粒

0.5g tid冲服（必要时）□胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、□更换敷料D-二聚体等（必要时）□负压吸引（必要时）□镇咳（选一种）咳必清10mL tid口服□适时夹管竣甲司坦颗粒

0.5g tid冲服（必要时）□通便（选一种）便乃通冲剂1包qd冲服或开塞露20ml塞肛（必要时）□介绍病房环境、设施和设备□观察患者病情变化及疗效□胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术□入院护理评估，护理计划□观察水封瓶情况□观察患者情况□疾病相关健康教育主要护□静脉取血理工作□用药指导□进行健康教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查病情变口无口有，原因

1.口无口有，原因

1.异记录

2.

2.护士签名医师签名时间住院第7天（手术日）住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2日）□手术□上级医师查房□上级医师查房□向患者及/或家属交代手术过□完成常规病程记录□完成病程记录程概况及术后注意事项□观察伤口、引流量、体温、生命□拔除引流管，伤口换药□术者完成手术记录体征、患肢远端感觉运动情况□指导患者功能锻炼主要诊□完成术后病程等并作出相应处理疗工作□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱长期医嘱长期医嘱□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□一级护理□一级护理□一级护理□饮食□饮食□饮食□患肢抬高□患肢抬高□患肢抬高□留置引流管并记引流量□留置引流管并记引流量口抗菌药物□抗菌药物□抗菌药物□其他特殊医嘱临时医嘱□其他特殊医嘱□其他特殊医嘱□复查血常规（必要时）临时医嘱临时医嘱重点医□复查血常规（酌情）□输血及或补晶体、胶体液（必要□今日在臂丛神经阻滞和/或全嘱□输血及/或补晶体、胶体液（根据时）麻下行尺梯骨干骨折内固定术□换药，拔引流管病情需要）□心电监护、吸氧（根据病情需□止痛、消肿等对症处理□换药要）□镇痛、消肿等对症处理（酌情）□补液□胃粘膜保护剂（酌情）□止吐、止痛、消肿等对症处理□急查血常规□输血（根据病情需要）□观察患者病情变化并及时报告□观察患者病情并做好引流量等□观察患者病情变化主要护理医师相关记录口术后心理与生活护理工作□术后心理与生活护理□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导术后患者功能锻炼□指导术后患者功能锻炼病情变异口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因记录

1.

1.

1.

2.

2.

2.护士签名医师签名时间住院第10天（术后第3日）住院第11天（术后第4日）住院第1276天（术后第5-9日）□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手□住院医师完成病程记录□住院医师完成病程记录主□伤口换药（必要时）□伤口换药（必要时）术并发症和切口愈合不要□指导患者功能锻炼□指导患者功能锻炼良情况，明确是否出院诊□摄患侧尺横骨全长正侧位片□完成出院志、病案首页、疗出院诊断证明书等病历工□向患者交代出院后的康作复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱长期医嘱出院医嘱□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□出院带药□二级护理□二级护理□—日后拆线换药（根据□饮食□饮食伤口愈合情况，预约拆线□抗菌药物如体温正常，□抗菌药物如体温正常，伤口时间）伤口情况良好，无明显红重情况良好，无明显红肿时可以□出院后骨科和/或康复科肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗门诊复查要治疗□其他特殊医嘱□不适随诊□其他特殊医嘱□术后功能锻炼医□术后功能锻炼临时医嘱□复查血尿常规、生化（必要时）临时医嘱□补液（必要时）嘱□复查血尿常规、生化（必要时）□换药（必要时）□补液（必要时）□止痛等对症处理（必要时）□换药（必要时）□止痛、消肿等对症处理（必要时）主要□观察患者病情变化□观察患者病情变化□指导患者办理出院手续护理□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□出院宣教□术后心理和生活护理工作□指导患者功能锻炼病情□无口有原因□无口有，原因口无口有，原因变异

1.

1.

1.

2.

2.

2.记录护士签名医师签名急性单纯性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术临床路径表单适用对象第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10K35）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-

347.1）患者姓名性别—年龄—门诊号住院号住院日期—年—月—日出院日期—年—月—日标准住院日W7天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）□询问病史，体格检查□上级医师查房□观察切口情况□书写病历□汇总辅助检查结果□切口换药□上级医师、术者查房□完成术后第1天病程记录□完成术后第2天病程记录口制定治疗方案□观察肠功能恢复情况□完善相关检查和术前准备□交代病情、签署手术知情同意书□通知手术室，急诊手术长期医嘱长期医嘱长期医嘱□II级护理□n级护理口术后半流食□I级护理□术后禁食临时医嘱临时医嘱临时医嘱□根据患者情况决定检查项目口□术前禁食水□术后抗炎，对症支持治疗术后抗炎，对症支持治疗□急查血、尿常规（如门诊未查）□急查凝血功能□肝肾功能、E4A、血尿淀粉酶□感染性疾病筛查重点医□心电图、肝胆、双肾、右下腹嘱B超（疑妇科疾患需行子宫及附件B超检查、尿HCG）□开出病理检查单□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片手术医嘱□在全麻下行腹腔镜阑尾切除术□抗菌药物皮试□必要的术前用药口观察患者病情变化□观察患者一般状况，切口情况□入院评估一般情况、营养状况、主要护理心理变化等□嘱患者下床活动以利于肠功能恢□患者下床活动有利于肠功工作□术前准备复能恢复，观察患者是否排气口口术前宣教饮食指导口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因病情变异

1.

1.

1.记录

2.

2.

2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名p9住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）寸间—□上级医师查房□观察切口情况，有无感染□检查切口愈合情况与换药□复查血常规及相关生化指标□检查及分析化验结果□确定患者出院时间主要诊□向患者交代出院注意事项、复疗□完成术后第3天病程记录查日期和拆线日期工作□观察患者切口有无血肿，渗血□开具出院诊断书□进食情况及一般生命体征□完成出院记录□通知出院处长期医嘱长期医嘱临时医嘱□II级护理□III级护理□通知出院重点医□半流食□普食嘱临时医嘱□复查血常规及相关指标□观察患者一般状况及切口情况□观察患者一般状况及切口情况□协助患者办理出院手续主要护理□鼓励患者下床活动，促进肠□鼓励患者下床活动，促进肠□出院指导工作功能恢复功能恢复病情变异口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因记录

1.

1.

1.

2.

2.

2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10:E

04.9）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-

306.2-

06.5）患者姓名性别—年龄―门诊号住院号住院日期—年—月—日出院日期一年—月—日标准住院日〈10天时间住院第1-4天住院第5天（手术日）□询问病史、体格检查、初步诊断□实施手术□完成“住院志”和首次病程记录□下达术后医嘱□开具常规实验室检查单和辅助检查单□完成手术记录和术后当天病程记录主□上级医师查房、术前评估、确定手术方案□向家属交待术中情况及注意事项要□完成“术前小结”和上级医师查房记录□上级医师查房诊□向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意□完成上级医师查房记录疗工书”□麻醉科医师术后随访作□术前准备□交班前医师查看术后患者情况并记录交□麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉班知情同意书”□签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”长期医嘱□长期下医达嘱术前医嘱□术后护理常规□n级护理□I级护理□普食□半卧位□卢戈氏碘10d每日3次□术后6小时半流食□连续三早测基础代谢率□观察呼吸、切口渗血、有无声嘶临时医嘱临时医嘱□血常规+血型、尿常规+镜检□心电监护、吸氧、静脉补液□血生化、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能、重点医感染性疾病筛查、甲状腺功能□备气管切开包嘱□声带检查、耳鼻喉科会诊□颈部X光片、胸片、甲状腺及颈部淋巴结彩色B超、心电图手术医嘱□在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术□如用普鲁卡因麻醉，应予皮试□抗菌药物皮试□必要的术前用药□必要时术前备血要□入院介绍、入院评估□观察病情变化理□健康宣教、心理护理□术后生活护理、饮食指导、心理护理、作□指导患者完成相关辅助检查疼痛护理主护□术前准备□定时巡视病房工□定时巡视病房口无口有，原因口无口有，原因病情变异

1.

1.记录

2.

2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名时间住院第6天（术后第1日）住院第7天（术后第2日）□上级医师查房进行手术切口、并发症□医师查房的评估，确定是否可以拔除切口引流管□完成□完成病程记录日常病程记录和上级医师查房记录主要诊疗工作长期医嘱长期医嘱□II级护理临时医嘱□n级护理重点医□切口换药临时医嘱嘱□静脉补液□静脉补液□观察患者病情变化□观察患者病情变化□健康宣教□健康宣教主要护理工作病情变口无口有，原因口无口有，原因异记录

1.

1.

2.

2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名□上级医师查房，确定患者出院日期□医师查房□完成上级医师查房记录□完成病程记录□出院日完成〃出院总结〃和“病历首页”主要诊的填写疗工作□切口换药，切口评估□向患者交待出院注意事项、复诊时间□通知出院长期医嘱临时医嘱□II级护理□住院日切口换药重□通知出院点医嘱□出院日切口拆线□观察患者病情变化□观察患者病情变化□健康宣教□健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导要护理工作病情变□无口有，原因口无口有，原因异记录

1.

1.

2.

2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径适用对象第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10K

80.1/K

81.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-

351.23）患者姓名性别—年龄门诊号住院号住院日期年—月—日出院日期年—月—日标准住院日6-7天日期住院第1天住院第2天（手术准备日）□询问病史与体格检查□上级医师查房□完成住院病历和首次病程记录□手术医嘱主□开具检查检验单□完成术前准备与术前评估要□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房诊□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等疗□初步确定诊治方案和特殊检查项目工□完成术前总结作□向患者及家属交待围手术期注意事项□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书长期医嘱长期医嘱□外科护理常规□外科护理常规□二或三级护理□二或三级护理□饮食根据患者情况而定□饮食根据患者情况而定□患者既往基础用药重□患者既往基础用药临时医嘱□其它相关治疗□血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血点临时医嘱□凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾□继续抗感染护肝治疗（有症状者）病筛查医□术前医嘱□心电图、胸部X线平片□拟明日全麻下行LC术□腹部B超嘱□必要时上腹部CT□备皮□必要时行血气分析、肺功能、超声心动图□术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时□予以抗感染护肝及驱蛔治疗（有症状者）□药物过敏皮肤试验□麻醉前用药（术前30min）□术前留置胃管和尿管□术中特殊用药带药□介绍病房环境、设施及设备□患者活动无限制□入院护理评估□饮食禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小时）要□健康教育□静脉抽血理□患者活动无限制□备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等作□饮食半流或全流□健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教主□执行入院后医嘱□饮食术前禁食禁饮护工□心理支持□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物口指导进行相关检查等□告知患者及家属术前流程及注意事项□静脉采血□术前手术物品准备口无口有，原因口无口有，原因病情变异

1.

1.记录

2.

2.护士签名医师签名住院第3天（手术日）日期术前、术中术后□送患者入手术室□麻醉医师完成麻醉记录□麻醉准备，监测生命体征□完成术后首次病程记录主要诊□施行手术□完成手术记录疗工作□保持各引流管通畅□向患者及家属说明手术情况□解剖标本，送病理检查长期医嘱长期医嘱□胆囊切除术后常规护理□慢性胆囊炎常规护理□一级护理□一级护理□禁食□禁食□监测生命体征重临时医嘱□记录24小时液体出入量□术前

0.5小时使用抗菌药物□常规雾化吸入Bid点□液体治疗□胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）医□相应治疗（视情况）□尿管接尿袋记尿量□预防性抗菌药物使用嘱□监测血糖（视情况）□必要时测定中心静脉压□必要时使用制酸剂临时医嘱□吸氧□液体治疗□必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等□留置胃管、尿管□术后活动平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧□指导术前注射麻醉用药后注意事项□吸氧、禁食、禁饮□安排陪送患者入手术室□术后8小时流质□按一级护理常规护理□密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤□术前更衣口敷料、腹部体征、尿量等□健康教育主要护□疼痛护理□饮食指导禁饮禁食理工作□生活护理（一级护理）床上浴、口腔护理、女□指导术前注射麻醉用药后注意事项性会阴冲洗□心理支持□留置管道护理及指导（胃管、尿管）□静脉抽血□营养支持护理□鼓励患者自行排尿□心理支持（患者及家属）情口无口有，原因异变

1.录记

2.病护士签名医师签名日住院第4天住院第5天住院第6-7天期（术后第1日）（术后第2天）（出院日）□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房口观察病情变化□观察腹部、肠功能恢复情况□明确是否符合出院标准□观察引流量和性状□观察引流量和颜色□完成出院记录、病案首页、主□检查手术伤口，更换敷料□住院医师完成常规病程记出院证明书等要□分析实验室检验结果录□通知出入院处诊□维持水电解质平衡□必要时予相关特殊检查□通知患者及家属疗n住院医师完成常规病程记录□向患者告知出院后注意事工项，如康复计划、返院复作诊、后续治疗及相关并发症的处理等□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者长期医嘱长期医嘱临时医嘱□二或三级护理（视情况）□二或三级护理（视情况）□伤口拆线里□患者既往基础用药□继续抗感染、护肝治疗出院医嘱□拔除胃管（视情况）□肛门排气后改流质饮食□出院后相关用药占1—1

八、、□拔除尿管（视情况）□停止记24小时出入量屈临时医嘱□减少或停止肠外营养或液虫□液体治疗及纠正水电解质失体治疗衡临时医嘱D居□更换手术伤口敷料□复查血常规、生化、肝功能□必要时行胸片、B超□静脉采血口静脉米血□出院指导□活动指导床边活动□体位与活动自主体位，鼓□办理出院手续□饮食流食励离床活动□复诊时间□观察患者生命体征、腹部体□胃肠功能恢复，拔除胃管后□作息、饮食、活动士通土芟士白工征及黄疸情况指导清流质饮食，协助或指□日常保健田□心理支持（患者及家属）导生活护理□清洁卫生丁伟-L1F□康复指导□观察患者腹部体征及肠道□疾病知识及后续治疗功能恢复的情况□营养支持护理□康复指导口无口有，原因口无口有，原因i.

1.

2.

2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第670天（出院日）口上级医师查房口完成出院小结□评估治疗效果□向患者交待出院后注意事项□完成上级医师查房纪录□预约复诊日期主要□根据情况拔出引流管诊疗□确定出院后治疗方案工作长期医嘱出院医嘱□自发性气胸护理常规□出院带药□二三级护理（根据病情）□门诊随诊〜□吸氧（必要时）重点医嘱临时医嘱□拔出引流管□更换敷料□根据需要，复查有关检查□观察患者一般情况□帮助患者办理出院手续□观察疗效、各种药物作用和副作用□出院指导主要护□恢复期生活和心理护理理工作□出院准备指导病情变口无口有，原因

1.口无口有，原因异记录

2.

1.

2.护士签名医师签名腹股沟疝临床路径表单患者姓名性别年龄住院号住院日期年月日时间住院第1天住院第2天住院第2-3天（手术日）口病史询问与体格检查口上级医师查房，观察病情变口手术化，行术前病情评估，根据评口完成病历□完成手术记录和术后病程记估结果确定手术方案口上级医师查房，指导诊断及制订录主要口完成术前准备治疗方案口上级医师查房诊疗口签署手术知情同意书、自费/□伴随疾病会诊口向患者及家属交代病情及术工作贵重用品协议书后注意事项口向患者及其家属交待围手术口确定有无术后并发症期注意事项长期医嘱长期医嘱长期医嘱口外科疾病护理常规口外科疾病护理常规口今日在硬膜外或局麻+监测口二级护理口二级护理麻醉下行左/右侧腹股沟疝口普食口普食手术口患者既往基础用药口患者既往基础用药临时医嘱口普通外科术后护理常规临时医嘱口拟明日在硬膜外或局麻+监测口一级/二级护理口血常规、尿常规、大便常规麻醉下行左/右侧腹股沟疝手口饮食根据病情重点口肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝术临时医嘱医嘱血功能、感染性疾病筛查口术前禁食水口常规皮肤准备口心电监护、吸氧（必要时）口心电图及正位胸片口抗生素皮试口预防性抗菌药口切口处沙袋加压口必要时行肺功能、超声心动图、立物应用口其他特殊医嘱口观察伤口情况位阴囊/腹股沟B超或CT检查口其他特殊医嘱口介绍病房环境、设施和设备口宣教、备皮等术前准备口观察患者病情变化口入院护理评估口手术前心理护理口手术前物口术后心理与生活护理主要口护理计划品准备口指导并监督患者手术后活动护理口提醒患者术前禁食、水口指导患者到相关科室进行心电口夜间巡视工作图、胸片等检查口静脉取血（当天或此日晨）病情口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因变异

1.

1.

1.记录

2.

2.

2.护士签名医师签名住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6-7天（出院日）时间口上级医师查房，观察病人情况，口上级医师查房，观察病人情况，进口上级医师查房，明确是否进行手术及伤口评估，确定下行手术及伤口评估，确定下一步治出院步怙疗方杀疗方案□通知患者及其家属今天出口对手术及手术切口进行评估，检口对手术及手术切口进行评估，检查院查有无手术并发症有无手术并发症□完成出院记录、病案首页、主要口完成常规病程、病历书写口完成常规病程、病历书写出院证明书诊疗口向患者及其家属交待出院工作后注意事项，预约复诊日期及拆线日期口将出院小结及出院证明书交患者或其家属长期医■长期医嘱出院医嘱■□普通□普通外科术后护理常规口一级/二口出院带药7卜科术后护理常规玖□一级护理级/□二级护理□普食（流食/半流食）口继续使用重点普食口（流食/半流食）抗生素医嘱继续彳吏用抗生素临时医嘱口止痛临时医国口必要时伤口换药D口止痛口伤奂药口才口观察患者病情变化口观察患者病情变化口指导患者术后康复锻炼口主要□手术后心理与生活护理口指导□手术后心理与生活护理帮助患者办理出院手续、交护理并监督患者手术后活动费等事项□指导并监督患者手术后活动工作□夜间巡视□夜间巡视病情口无口有，原因□无口有，原因口无口有，原因变异

1.

1.

1.记录

2.

2.

2.护士签名医师签名慢性胆囊炎的临床路径表单适用对象第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10K

80.1/K

81.1）或合并胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-

351.23）患者姓名性别—年龄门诊号住院号住院日期年—月—日出院日期年—月—日标准住院日6-7天住院第2天（手术准备日）日期住院第1天n上级医师查房□询问病史与体格检查□手术医嘱主□完成住院病历和首次病程记录□完成术前准备与术前评估要□开具检查检验单□完成必要的相关科室会诊诊□上级医师查房□完成上级医师查房记录、术前小结等疗□向患者及家属交待围手术期注意事项□初步确定诊治方案和特殊检查项目工□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协作议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书长期医嘱价格长期医嘱价格□外科护理常规□外科护理常规□护理级别□护理级别◎一级护理◎一级护理◎二级护理◎二级护理◎三级护理◎三级护理□低脂半流质□低脂半流质□陪客一人□陪客一人临时医嘱临时医嘱15□术前医嘱□血常规137重□拟明日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术□凝血功能46（LC术）□尿液分析18□备皮点□大便常规+0B92□今晚22时后禁食水n血肝功能63□带影像学资料入手术室医40□肾功能105嘱□电解质40□血脂15□胰功二项145□血型27□免疫九项84□心电图122□胸部x线平片229□腹部B超140O上腹部CT（必要时）36肿瘤标记物54o血气分析、252肺功能超声心动图□介绍病房环境、设施及设备□患者活动无限制□饮食禁食、禁饮□入院护理评估□静脉抽血□健康教育□备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等□患者活动无限制□健康教育、心理支持、卫生知识及手术□饮食半流或全流知识宣教□执行入院后医嘱□饮食术前禁食禁饮□心理支持□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物n指导进行相关检查等

0.□告知患者及家属术前流程及注意事项主要□静脉采血89□术前手术物品准备n戴腕带□促进睡眠（环境、药物）护理46□健康咨询工作□床位费37□床位费□床位费

4.1□床位费□陪护费7□住院诊查费

4.7□健康咨询□陪护费46□住院诊查费15□一般专项（失禁护理2次）37□一般专项（失禁护理2次）15□医疗废物处置费15□一次性病人用品□备皮包

5.21□医疗废物处置费215□静脉采血一次42□静脉采血一增加管情异口无口有，原因:口无口有，原因:5录士

2.

51.

1.名病变

2.

2.记护签医师签名住院第3天（手术日）日期术前、术中术后□送患者入手术室□麻醉医师完成麻醉记录□麻醉准备，监测生命体征主要诊□完成术后首次病程记录□施行手术疗工作□完成手术记录□保持各引流管通畅□向患者及家属说明手术情况□解剖标本，送病理检查长期医嘱价格长期医嘱价格□外科术后护理常规□外科护理常规□护理级别□护理级别◎一级护理◎一级护理◎二级护理◎二级护理◎三级护理◎三级护理□禁食□饮食情况□陪客一人◎禁食临时医嘱◎禁食6小时后改流质口抗生素□陪客二人©

0.9%NS100ml+头抱吠辛

2.5IVgtt□监测生命体征测BPPQH*6次后改

35.78ST◎测BP PQ2H头狗吠辛L25皮试（）◎测BP PQ4H

00.9%NS100ml+头抱替安

2.0IVgtt ST◎测BP PQ6H头抱替安L0皮试（）

46.15口抗生素©

0.9%NS100ml+头抱吠辛

2.5IVgtt口左氧氟沙星

0.2IVgtt STBID

71.56□抑酸

0.9%NS100ml+泮托拉哇80mg©

0.9%NS100ml+头抱替安

2.0IVgtt BID重

32.40IVgtt ST□左氧氟沙星

0.2IVgtt BID

92.

3049.24□5%GS500ml+10%KCL10ml IVgttST O抑酸:

0.9%NS100ml+泮托拉哇80mg点IVgtt QD,

64.80□平衡液500nli IVgtt□普药5%GS500ml+VitC

2.0+

4.

3649.24医VitB

60.2+10%KCL10ml IVgtt QDO记录24小时液体出入量

6.

206.29嘱临时医嘱□全麻术后护理常规□禁食水6小时□吸氧6小时□测BP PQH*6次□抗生素皮试（术前未做皮试）

43.46□白眉蛇毒血凝酶Iku IVST

4.36O5%GNS500ml+10%KCL10ml IVgttQD乳酸钠林格注射液/500ml IVgttQD

6.20□术后平卧，去枕6小时，协助改变体□留置胃管、尿管位及足部活动、清醒后平卧，头偏一□指导术前注射麻醉用药后注意事项侧□安排陪送患者入手术室□吸氧、禁食、禁饮□按一级护理常规护理□术后8小时流质□术前更衣□密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等□健康教育□疼痛护理□饮食指导禁饮禁食□生活护理（一级护理）床上浴、口□指导术前注射麻醉用药后注意事项腔护理、女性会阴冲洗□留置管道护理及指导（胃管、尿管）□心理支持□静脉抽血□营养支持护理□鼓励患者自行排尿□心理支持（患者及家属）

4.7□健康咨询主要护46□床位费理工作1□陪护费15□住院诊查费15□一般专项（失禁护理2次）2□医疗废物处置费11□精密输液器6□静脉输液2组□静脉输液（第二瓶起）XI10□动静脉置管护理2次

947.5□特大换药

27.6□无菌敷贴10□一次性使用吸氧管

31.59□中心加压吸氧6小时15□心电监护6小时75病情变口无口有，原因

1.异记录

2.护士签名医师签名口为必选项目；为可选项目；◎为该组仅选一项日期住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2天）住院第6-7天（出院日）□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房□观察病情变化□观察腹部、肠功能恢复情况□明确是否符合出院标准□观察引流量和颜色、性状□完成出院记录、病案首□观察引流量和性状□住院医师完成常规病程记页、出院证明书等□检查手术伤口，更换敷料录□通知出入院处□分析实验室检验结果□必要时予相关特殊检查□通知患者及家属主要诊□维持水电解质平衡□向患者告知出院后注意疗工作□住院医师完成常规病程记录事项康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者长期医嘱价格长期医嘱价格长期医嘱□外科术后护理常规□外科术后护理常□外科术后护理常规□护理级别规□二级护理◎一级护理□护理级别◎一级□低脂流质◎二级护理护理◎二级护理□陪客一人◎三级护理◎三级护理口抗生素□饮食情况□饮食情况◎禁食©

0.9%NS100ml+头施吠辛◎禁食◎低脂流质

2.5IVgtt BID◎低脂流质□监测生命体征©

0.9%NS100ml+头抱替安□监测生命体征◎测BP PQ6H◎

2.6IVgtt BIDO测BP PQ6H测BP PBID口左氧氟沙星

0.2IVgtt BID◎测BP PBID□陪客一人口抗□普药5%GS500ml□陪客一人口抗生素生素+10%KCL10ml IVgttQD©

0.9%NS100ml+头抱吠◎

0.9%NS100ml+临时医嘱辛

2.5IVgtt BID头抱吠辛

2.5IVgtt BID□今日出院

71.56©

0.9%NS100ml+头抱替◎

0.9%NS100ml+□出院后相关用药

71.56安

2.0IVgtt BID口左氧头抱替安

2.0IVgtt BID点□切口拆线、取病理氟沙星

0.2IVgtt BID

92.30口左氧氟沙星

0.2O抑酸:

0.9%NS100ml+泮IVgtt BID

64.80医托拉口坐80mg IVgttQD,O抑酸

0.9%NS

92.30□普药5%GS500ml+100ml+泮托拉睫80mg

49.24嘱VitC

2.0+VitB

60.2IVgttQD,□普药

64.80+10%KCL10ml IVgtt5%GS500ml+QD VitC

2.0+O5%GNS500ml+10%KCL

6.29VitB

60.

249.24+10%KCL10ml10ml IVgttQDIVgtt QDO乳酸钠林格注射液O5%GNS500ml/500ml IVgttQD

4.

366.29+10%KCL10mlIVgtt QD乳酸钠林临时医嘱

6.20□明晨查血常规格注射液/500ml IVgtt□电解质QD临时医嘱□肝功能O复查腹部超声切

4.36口敷料换药□肾功能15□血糖

406.20926312220□静脉采血□静脉采血□出院指导□活动指导床边活□体位与活动自□办理出院手主体位，鼓励离动续□饮食流食床活动□复诊时间□观察患者生命体□胃肠功能恢复，□作息、饮食、征、腹部体征及黄拔除胃管后指活动疸情况导清流质饮食，□日常保健□心理支持（患者及协助或指导生□清洁卫生家属）活护理□疾病知识及□康复指导□观察患者腹部后续治疗

4.7体征及肠道功

4.7□健康咨询□健康咨询46□床位费能恢复的情况37□床位费□营养支持护理□陪护费1□康复指导

154.7主要□一般专项（失禁护□健康咨询护理理2次）□床位费46237工作□医疗废物处置费□床位费□精密输液器11□陪护费1□静脉输液2组

67.5X2□一般专项（失禁5护理2次）□静脉输液（第二瓶起）XI2□医疗废物处置□特大换药

47.5费911□动静脉置管护理2□精密输液器6次□静脉输液1组□无菌敷贴义

42.76*4□静脉输液（第二5瓶起）X2□住院诊查费15□瓶口贴

147.5□特大换药□无菌敷贴X

42.76*415□住院诊查费病情口无口有，原因口无口有，原因变异

1.

1.记录

2.

2.护士签名医师签名口为必选项目；o为可选项目；◎为该组仅选一项乳腺良性肿瘤临床路径表单适用对象第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10D24）行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-

385.21）患者姓名性别—年龄—门诊号住院号住院日期—年—月—日出院日期—年—月—日标准住院日5天日期住院第1天住院第2天（手术准备日）□询问病史及体格检查□手术医嘱□完成住院病历和首次病程□上级医师查房记录□完成术前准备与术前评估□开检查检验单□根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊主要诊疗□初步确定诊治方案和特殊□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结工作检查项目□完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项长期疾喔.长期医嘱□外科二或三级护理常规□外科护理常规□饮食根据患者情况而定□二或三级护理□患者既往基础用药□饮食临时医嘱□患者既往基础用药□血常规+血型、尿常规临时医嘱□凝血功能、血电解质、肝肾重点医嘱□术前医嘱功能、感染性疾病筛查□常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行□心电图、胸部X线检查□乳腺彩超、铝靶摄片□乳腺肿物切除术/病变导管切除术口必要时行血气分析、肺功能、口术前禁食水超声心动图□药敏试验□备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时□入院介绍□健康教育口入院评估□饮食术前禁食、禁饮□静脉抽血□术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物□健康教育口告知患者及家属手术流程及注意事项主要护理口饮食指导□手术备皮、药敏试验工作□病人相关检查配合的指导□术前手术物品准备□执行入院后医嘱□促进睡眠（环境、药物）□心理支持□心理支持口无口有，原因口无口有，原因病情变异记

1.

1.录

2.

2.护士签名医师签名适用对象第一诊断为闭合性锁骨骨折（ICD-10S

42.001）行锁骨骨折内固定术（ICD-9-CM-

378.

5101778.5101^

8.51019）患者姓名性别―年龄—住院号门诊号住院日期—年—月—日出院日期—年—月—日标准住院日W16天住院第3-6天（术前日）时间住院第1天住院第2天□询问病史及体格检查□上级医师查房与手术前评估□上级医师查房，术前评估和决□上级医师查房□确定诊断和手术方案定手术方案□初步的诊断和治疗方案□完成上级医师查房记录□完成上级医师查房记录等□完成住院志、首次病程、上级□完善术前检查项目□向患者及/或家属交待围手术医师查房等病历书写□收集检查检验结果并评估病情期注意事项并签署手术知情主要诊□开检查检验单□请相关科室会诊同意书、输血同意书、委托疗工作□完成必要的相关科室会诊书（患者本人不能签字时）、□行患肢制动自费用品协议书□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备长期医嘱长期医嘱长期医嘱同前□骨科常规护理□骨科护理常规临时医嘱□二级护理□二级护理□术前医嘱□饮食□饮食□患肢制动□明日在臂丛神经阻滞或全麻临时医嘱□患者既往内科基础疾病用药下行锁骨骨折内固定术□血常规、血型、尿常规临时医嘱□术前禁食水重点医□凝血功能□根据会诊科室要求安排检查和□术前用抗菌药物皮试□电解质、肝肾功能嘱化验单□传染性疾病筛查□术前留置导尿管（全麻）□镇痛等对症处理□胸部X线平片、心电图□术区备皮□根据病情肺功能、超声心动□其他特殊医嘱图、血气分析□锁骨正侧位（包括邻近关节）□入院介绍主要护理□观察患者病情变化□做好备皮等术前准备□入院护理评估工作□防止皮肤压疮护理□提醒患者术前禁食水□观察患肢制动情况及护理□心理和生活护理□术前心理护理口无口有，原因病情变异口无口有，原因口无口有，原因记录

1.

1.

1.

2.

2.

2.护士签名医师签名|住院第3天（手术日）住院第4天（术后第住院第5天日期术前与术中术后1日）（术后第2日，出院日）□送病人入手术室□麻醉医师完成麻醉记□上级医师查房□上级医师查房□明确是否符合出院标准□麻醉准备,监测生录□住院医师完成常□完成出院记录、病案首页、命体征□完成术后首次病程记规病程记录出院证明书等□施行手术录□必要时进行相关□通知出入院处□解剖标本,送病理□完成手术记录特殊检查主要诊疗□通知患者及家属检查□向患者及家属说明手□向患者告知出院后注意事工作术情况项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者长期医嘱长期医嘱长期医嘱临时医嘱□按相应麻醉术后护理□禁食水□二或三级护理□切口换药（酌情）重□饮食（禁食水6小时，全（视情况）出院医嘱麻后）临时医嘱□出院后相关用药点□心电监测6小时（全麻□术前

0.5小时使用临时医嘱□伤口门诊拆线后）抗菌药物医临时医嘱□液体治疗□酌情镇痛□相应治疗（视情况）□观察术后病情变化嘱□观察创口出血及引流情况□给予术后饮食指导□指导并协助术后活动□术后活动按相应麻醉□健康教育□体位与活动自□出院指导采取体位，指导并协助□术前更衣主体位□办理出院手续术后活动□饮食指导禁饮、禁□观察患者情况□复诊时间□全麻后禁食、禁饮6小食□协助生活护理时□作息、饮食、活动主要护理□指导术前注射麻醉□心理支持（病人□密切观察患者情况□服药指导工作用药后注意事项及家属）□疼痛护理□日常保健□安排陪送病人入手□生活护理□康复指导（运动□清洁卫生□术后饮食指导指导、功能锻炼）术室□心理支持（病人及家□疾病知识□心理支持属）口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因病情变异记录护士签名医师签名时间住院第7天（手术日）住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2日）□上级医师查房□上级医师查房□手术□完成常规病程记录□完成病程记录□向患者及/或家属交代手术过□观察伤口、引流量、体温、生命□拔除引流管，伤口换药口指导程概况及术后注意事项体征、患肢远端感觉运动情况患者功能锻炼□术者完成手术记录主要诊等并作出相应处理□完成术后病程疗工作□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱长期医嘱长期医嘱□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规口骨科术后护理常规□一级护理□一级护理口一级护理□饮食□饮食□饮食□患肢抬高□患肢抬高□患肢抬高□留置引流管并记引流量□留置引流管并记引流量□抗菌药物□抗菌药物□抗菌药物□其他特殊医嘱□其他特殊医嘱□其他特殊医嘱临时医嘱临时医嘱临时医嘱□复查血常规（必要时）重点医□今日在臂丛神经阻滞和/或全□复查血常规（酌情）□输血及或补晶体、胶体液（必要嘱麻下行锁骨骨折内固定术□输血及/或补晶体、胶体液（根据时）□心电监护、吸氧（根据病情需病情需要）□换药，拔引流管口止痛、消肿等对症处理要）□换药□补液□镇痛、消肿等对症处理（酌情）□胃粘膜保护剂（酌情）□止吐、止痛、消肿等对症处理□急查血常规□输血（根据病情需要）□观察患者病情变化并及时报告□观察患者病情并做好引流量等□观察患者病情变化主要护理医师相关记录□术后心理与生活护理工作□术后心理与生活护理□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导术后患者功能锻炼□指导术后患者功能锻炼病情变异口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因记录

1.

1.

1.

2.

2.

2.护士签名医师签名骸骨骨折临床路径表单适用对象第一诊断为骸骨骨折（ICD-10S

82.001）行骸骨骨折内固定术（ICD-9-CM-

378.56/

79.1901/

79.3901/）患者姓名性别年龄住院号住院日期年月日出院日期年月日时间住院第1天住院第0-2天住院第0-4天（术前日）□询问病史及体格检查□上级医师查房与手术前评估□上级医师查房，术前评估和□上级医师查房□确定诊断和手术方案决定手术方案□初步的诊断和治疗方案□完成上级医师查房记录□完成上级医师查房记录等□完成住院志、首次病程、□完善术前检查项目□向患者及/或家属交待围手上级医师查房等病历书□收集检查检验结果并评估病术期注意事项并签署手术知主要写情情同意书、输血同意书、委诊□开具检查检验单□请相关科室会诊托书（患者本人不能签字疗□完成必要的相关科室会时）、自费用品协议书工诊□麻醉医师查房并与患者及/作□后患肢牵引或制动或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备长期医喔.长期医嘱长期医嘱同前□骨庙科常规护理□骨伤科护理常规临时医嘱□二级护理□二级护理□术前医嘱□饮食□饮食口明日在椎管内麻醉和/或全□患肢石膏（支具）固定□患者既往内科基础疾病用药麻下行骸骨骨折内固定术□□服中药（必要时）□□服中药（必要时）□术前禁食水临时医嘱临时医嘱□术前用抗菌药物皮试□根据会诊科室要求安排检查重□血常规□术前留置导尿管点□凝血功能检验□术区备皮医□镇痛等对症处理□电解质、肝功能、肾功□其他特殊医嘱嘱能□感染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□骨科X线检查□根据病情下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分木斤□其他检查要□入院介绍（病房环境、设□观察患者病情变化口做好备皮等术前准备口提醒理施等）患者术前禁食水□防止皮肤压疮护理作工□入院护理评估□术前心理护理□心理和生活护理主□观察患肢牵引、制动情况护及护理病情口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因变异

1.

1.

1.记录

2.

2.

2.护士签名医师签名时间住院第1-5天（手术日）住院第2-6天（术后第1日）住院第3-7天（术后第2日）□手术□上级医师查房n上级医师查房□向患者及/或家属交代手□完成病程记录□完成病程记录术过程概况及术后注意事□观察伤口、引流量、体温、□拔除引流管，伤口换药项生命体征、患肢远端感觉运□指导患者功能锻炼主要动情况等并作出相应处理□术者完成手术记录诊疗□完成术后病程工作□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱长期医嘱长期医嘱□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□一级护理□一级护理□一级护理□饮食□饮食□饮食□患肢抬高□患肢抬高□患肢抬高□留置引流管并记引流量□留置引流管并记引流量□抗菌药物如体温正常，伤□抗菌药物n抗菌药物口情况良好，无明显红肿□其他特殊医嘱□口服中药（必要时）时可以停止抗菌药物治疗临时医嘱□其他特殊医嘱□口服中药（必要时）重点□今日在椎管内麻醉或全麻临时医嘱□其他特殊医嘱医嘱下行骸骨骨折内固定术□复查血常规临时医嘱□心电监护、吸氧（根据病情n输血及/或补晶体、胶体液（根□复查血常规（必要时）□输血及或补晶体、胶体液需要）据病情需要）（必要时）□补液□换药□换药，拔引流管□止吐、止痛等对症处理（酌□镇痛等对症处理（酌情）□止痛等对症处理（酌情）情）□急查血常规□输血（根据病情需要）□观察患者病情变化并及时□观察患者病情并做好引流□观察患者病情变化主要护报告医师量等相关记录□术后心理与生活护理理工作□术后心理与生活护理□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导术后患者功能锻炼□指导术后患者功能锻炼病情变口无口有，原因□无口有，原因口无口有，原因异记录

1.

1.

1.

2.

2.

2.护士签名医师签名急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象:第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10NOO+B

95.5）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期_____年—月—日出院日期年—月—日标准住院日7-12天时间住院第1天住院第2天□询问病史及体格检查□上级医师查房□完成病历书写□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房□签署各种必要的知情同意书□及时处理各种临床危重情况（如高血压、严□观察病情变化，及时与患方沟通主要诊重水、电解质、酸碱失衡等）疗工作□对症支持治疗□初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案□向患方交待病情长期医嘱长期医嘱□肾脏病护理常规□肾脏病护理常规□一/二级护理口一/二级护理，卧床休息□记出入量□低盐（

0.5克/天）饮食□药物治疗□记出入液量临时医嘱临时医嘱□监测肾功能、电解质□急查肾功能和电解质重点医□其他医嘱感染相关指标□血常规，尿常规、大便常规嘱□可选择超声心动图、24小时动态血压、双□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指肾动静脉彩超标□24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酊、尿电解质、尿肌酎、尿红细胞位相口超声、胸片、心电图□双肾超声检查□入院宣教□宣教主要护□介绍病房环境、设施和设备理工作□入院护理评估病情变口无口有，原因口无口有，原因异记录护土签名医师签名住院第7-12天时间住院第3-6天（出院日）。