泌尿学习笔记完整

第章泌尿系统（分）1432第一节尿液检查一.血尿

（一）概念

1.镜下血尿在高倍显微镜下检查红细胞＞3个/高倍视野2,肉眼血尿出血量超过lml/L（―）原因初始血尿前尿道病变终末血尿膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿膀胱、输尿管及肾脏的疾病

（三）根据来源分为肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别肾小球源性血尿（红细胞通过肾小球滤过）红细胞有变形性即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛非肾小球源性血尿没有通过肾小球滤过因此形态大小一致几种疾病血尿特点肾肿瘤无痛全程血尿肾结核终末血尿+膀胱刺激征（包括尿痛、尿急、尿频）泌尿系结石活动后腰背痛和血尿相继出现

二、蛋白尿（正常人为阴性，范围0-150mg/d）一种肾病只有血尿，没有血尿、蛋白尿和水肿高血压，就是IgA肾病第四节泌尿、男性生殖器感染尿路感染分为上尿路感染肾盂肾炎有全身症状和白细胞管型为重要体现下尿路感染膀胱炎膀胱刺激征为重要体现急性肾盂肾炎一.病因和发病机制急性肾盂肾炎最常见的致病菌是大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）发病机制女性多于男性

（1）上行感染最常见，由于机体抵御力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因

（2）血行感染由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等

（3）直接感染

（4）淋巴道感染二.病理解剖肾小管上皮细胞不一样程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿肾小球没有形态学变化（肾小球没有病变）三.诊断与鉴别诊断真性菌尿的意义，清洁中段尿细菌定量培养（杆菌）〉105/ML称为真性菌尿104/ML—105/ML为可疑阳性，需复查V104/ML也许为污染假如为球菌（如链球菌），细菌量在10000/ML即有诊断意义杆菌，细菌量在100000/ML即有诊断意义上下尿路感染的鉴别上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎）一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛膀胱刺激征白细胞管型或抗体包裹细菌阳性阴性膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性3天短程抗菌治疗有效者，但又复发3天短程抗菌治疗有效，无复发

四、治疗重要是用抗生素，对于泌尿系统G・首选喳诺酮类药物，没有就选头抱菌素，至少要用2周去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）合用于难治性院内感染及免疫缺陷者由J肾盂肾炎慢性肾盂肾炎一.诱因

①尿路梗阻前列腺肥大，泌尿系异物（结石）、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻原因,引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；

②泌尿系畸形或构造异常肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等构造或功能异常均易于感染；

③机体免疫功能减少如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素或免疫克制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵御力下降而易发生细菌感染；

④尿道口及其周围炎症

二、诊断原则反复发作时间超过六个月；有如下三条中的一条

①静脉肾盂造影肾盂肾盏变形变窄；

②肾外形表面凹凸不平、两肾大小不等；

③持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压减少、肾小管酸化功能减退慢性肾盂肾炎累及到肺间质肾小管，没有累及肾小球（不感染肾小球）

三、治疗两种抗生素2-4周，无效后药敏试验，用药2-4个月尿频、尿急、尿痛肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；肾小球肾炎不是这个症状急性膀胱炎

一、临床体现以膀胱刺激征为主临床体现发病忽然，有尿痛、尿频、尿急一一对应（题眼）全身症状明显+膀胱刺激征=肾盂肾炎膀胱刺激征（尿痛、尿频、尿急）+全身症状明显=急性膀胱炎终末血尿+膀胱刺激征=肾结核

二、治疗抗菌药分单剂和三日疗法无症状性细菌尿患者有细菌尿而无任何尿路感染症状一般不需要治疗妊娠妇女需要治疗此前出现过症状时需要治疗学龄前小朋友和老年人（不小于75岁）需要治疗不过不用抗生素治疗，可以用抑菌药，不用杀菌前列腺炎重要掌握一.急性细菌性前列腺炎，它时体既有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛会阴部坠胀痛，禁忌作前列腺按摩或穿刺！

二、慢性前列腺炎尿道口“滴白”=慢性前列腺炎并发症可以有可体现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等第五节肾结核肾结核绝大多数来源于肺结核，一只要是结核我们就该想到低热盗汗慢性膀胱刺激征+终末血尿=肾结核一.病理

1.病理肾结核有结核感染，没有症状，在尿中能查到结核杆菌

2.临床肾结核有结核感染，有症状，就是临床型日勺了

3.肾自截肾截断了，结核杆菌进不到膀胱了没有膀胱刺激征，不过肾里面尚有结核杆菌全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，具有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓和甚至消失，尿液检查趋于正常，这种状况称之为肾自截，病灶内仍存有大量活的结核杆菌最大特点有结核杆菌，没有膀胱刺激征

4.膀胱挛缩膀胱容量局限性50ML,就是膀胱挛缩

二、临床体现

1.慢性膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛六个月以上）是肾结核的经典临床体现，尿频最早出现

2.血尿常为终末血尿

3.脓尿严重者尿如洗米水样，内具有干酪样碎屑或絮状物

三、诊断

1.尿液检查尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌（尿找结核杆菌）（金原则）

2.影像学诊断

（1）X线检查（铜原则）也许见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化

（2）静脉尿路造影（IVU）影像学最佳的（银原则）肾盏边缘不光滑如虫蛀状（特异性）

3.膀胱镜检查可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出注意膀胱挛缩容量不不小于50ml或有急性膀胱炎时，不适宜作膀胱镜检查一一对应（题眼）低热盗汗+膀胱刺激征+消炎无效（排除炎症）=肾结核

四、治疗

1.药物治疗重要用于初期用抗结核药物治疗首选的药物是毗嗪酰胺、异烟肌、利福平和链霉素

2.手术治疗严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗肾切除术前，抗结核治疗不应少于2周

（1）肾切除术

①一种肾广泛破坏，一种肾正常，应切除患肾

②一种肾广泛破坏，一种肾衰或尿毒症了，就不能切了，要肾造瘦

（2）保留肾的手术

③肾里有结核性脓肿，就用结核病灶清除术

④肾部分切除术，合用病灶局限于肾的I一极

（3）解除输尿管狭窄时手术

①狭窄位于中上段者切除狭窄段，输尿管对端吻合术

②狭窄靠近膀胱者切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术

（4）挛缩膀胱日勺手术治疗在患肾切除及抗结核治疗36个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术〜男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者不适宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有日勺功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术知识扩展多种疾病导致日勺血尿日勺特点:疾病血尿特点肾结核膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见泌尿系肿瘤全程无痛性肉眼血尿肾输尿管结石伴有肾绞痛膀胱结石排尿有时尿线忽然中断，并伴尿道内剧烈疼痛非特异性膀胱炎要在急性阶段出现，常与膀胱刺激症同步发生第六节尿路结石一.概述结石分上尿路（肾和输尿管）结石和下尿路（膀胱和尿道）结石尿结石的成分及特性

1.草酸钙结石最常见呈棕褐色，平片易显影

2.于尿路感染梗阻有关的是磷酸钙结石、磷酸盐结石，结石常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色

3.尿酸结石纯尿酸结石不被平片所显影

4.胱氨酸结石呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影结石易嵌顿的地方

（1）肾盂输尿管连接处

（2）输尿管跨过骼血管处

（3）输尿管膀胱壁段以输尿管下1/3处最多见--上尿路结石

（一）临床体现重要症状是疼痛和血尿，这个疼痛是一种肾绞痛，向下腹，会阴和睾丸放射并且跟活动有亲密关系

（二）诊断与鉴别诊断1首选B超由于尿酸结石在X线不显影，不能用X线为首选2没有B超我们选x线，泌尿系平片（KUB）能发现95%以上的结石

③放射性核素肾显像评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况

④排泄性尿路造影可以评价结石所致日勺肾构造和功能影响程度

（三）治疗

1.保守治疗结石不不小于

0.6cm应先采用保守疗法

2.体外震波碎石结石

0.6—

2.5cm体外震波碎石禁忌症远端尿路梗阻（狭窄）、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安顿心脏起搏器者、血肌酊2265P mol/L育龄妇女输尿管下段结石；

3.开放手术有尿路梗阻时，结石太大的，体外震波碎石不能做，我们就做开放手术

4.双侧肾及输尿管结石的（治疗

①双侧肾结石时，先处理轻易取出且安全的一侧

②双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧

③一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石

5.肾部分切除术合用于结石位于肾日勺一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易清除洁净时6,肾功能极差，梗阻严重，全身状况不良，宜先行经皮肾造瘦，病人状况改善后再处理结石三.膀胱结石

（一）临床体现排尿忽然中断，过一会就好了是膀胱结石最重要的临场体现只要一提到“排尿忽然中断，伴有膀胱刺激征”那就是膀胱结石疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，小儿常用手搓拉阴茎，变化排尿姿势后，能使疼痛缓和，继续排尿

（二）诊断首选B超确诊用膀胱镜检查能直接见到结石，并可发现膀胱病变一一对应（题眼）膀胱刺激征+排尿忽然中断=膀胱结石第六节泌尿、男生殖系统肿瘤我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是膀胱癌，另一方面为肾癌肾癌肾癌最常见的病理类型是透明细胞癌，肾癌来源于肾小管上皮细胞

一、临床体现初期没有症状肾癌的三大经典体现血尿、疼痛和肿块；血尿是占重要的，呈间歇无痛肉眼血尿，阐明肿瘤已侵入肾盏、肾盂

二、诊断LB超是常用日勺无创伤性检查，需配合CT或肾动脉造影检查（初期最简朴欧I措施）

2.静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位

（一）概念成人尿蛋白量超过150mg/d称为蛋白尿超过

3.5g/d称为大量蛋白尿（肾病综合征）

（二）分类在临床上分为病理性和生理性蛋白尿生理性蛋白尿泌尿系统内武器质性病变，尿内临时出现蛋白尿高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿；一）、肾小球性蛋白尿最常见肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白为主二）、肾小管性蛋白尿多见于间质性肾炎此类蛋白尿不会超过2克肾小管受损三）、混合性蛋白尿肾小球和肾小管同步损伤最常见的是糖尿病，系统性红斑狼疮；四）、溢出性蛋白尿常见于多发性骨髓瘤；五）、分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿IgA六）、组织性蛋白尿多为小分子量蛋白质三.管型尿有管型不一定代表有肾小球病变正常人也有透明管型（-）概念管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的I12小时尿中超过5000个管型及为管型尿上皮管型就是肾小管受损脂肪管型就是肾病综合征

3.X线检查泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，不规则

4.CT是目前诊断肾癌最可靠的措施

5.确诊我们用活检，没有活检就选CT.最可靠的影像学措施CTo最可靠（最佳、确诊）的措施活检

三、治疗根治性肾切除术（根治术）是肾癌最重要的治疗措施切得多，除了肾还包括附近其他器官5年生存率初期局限在肾内肿瘤可达60%-90%肾盂癌

一、病理病理类型来源于移行细胞乳头状肿瘤（也叫移行细胞癌）尚有一种膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤

二、临床体现初期体现为间歇无痛性肉眼血尿（这个不特异），

三、诊断首选逆行肾盂造影

1.逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损（指占位性，造影剂打不进去）

2.膀胱镜检查可见输尿管口喷血一一对应（题眼）逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损--肾盂癌一一对应（题眼）膀胱镜检查可见输尿管口喷血一肾盂癌肾盂内充盈缺损+输尿管口喷血=肾盂癌

四、治疗手术切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁肾母细胞瘤小儿沁尿系最常见的肿瘤一一对应（题眼）5岁如下的小孩+腹部包块=肾母细胞瘤肾母细胞瘤是经腹行换肾切除术、配合化疗和放疗综合治疗效果最佳的小儿恶性实体肿瘤，可明显提高5年生存率膀胱肿瘤

一、病理来自于异性上皮细胞其中绝大多数为移行细胞乳头状癌他的TNM分期这个很麻烦，老师给了我们一种很好的很简朴的记忆措施1固T1期浸润粘膜固有层2肌T2a期浸润浅肌层T2b期浸润深肌层3周T3期浸润周围组织4全T4期浸润到其他器官

二、临床体现血尿是膀胱癌最常见和最早出现时症状，常体现为间歇性无痛性全程肉眼血尿

三、诊断一种中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤日勺也许X线膀胱造影可见充盈缺损（占位性），浸润膀胱壁僵硬不整洁这是就提醒你膀胱癌确诊还是用老措施膀胱镜活检首选B超确诊病理活检（膀胱镜活检）

四、治疗不不小于T1期我们选择经尿道膀胱肿瘤电切肿瘤大，多发，反复发，分化不良，浸润较深，T3首选我们就用膀胱全切剩余时我们就选膀胱部份切除总结一下T1用电切T3用全切，剩余区I用部份切前列腺癌

一、临床体现前列腺癌是男性老年人常见，一般没有症状肿瘤较大时可以体现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁血尿少见

二、诊断直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原测定（PSA）是临床诊断时基本措施确诊还是老措施穿刺活检前列腺癌轻易骨转移；

三、治疗局限时I期癌不需手术，严密观测；75岁以上日勺也不需手术，保守治疗;睾丸肿瘤婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤卵黄囊肿瘤睾丸肿瘤里最常见的是精源细胞瘤（来源于）；自行车选手轻易得睾丸癌精原细胞瘤对放疗比较敏感第七节泌尿系统梗阻任何部位的I梗阻都分为两类1）动力性与神经有关的就是动力性的I2）机械性指尿路管腔被一种实质性的东西堵住了前列腺增生前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病一.病理

①移行带（占5%）由于靠近尿道，因此最轻易发生压迫，易发生前列腺增生；

②中央带（占25%）

③外周带（占70%）前列腺癌最常发生的部位离尿道较远，因此初期没有症状二.临床体现导致前列腺增生原因年龄；有功能的睾丸；

1.尿频最常见的初期症状，跟前列腺充血，残存尿量增多，夜间更为明显

2.排尿困难呈进行性排尿困难（最重要的临床体现），我们一说一种老年男性进行性时排尿困难，就是前列腺增生经典体现排尿缓慢、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长进行性排尿困难一定是前列腺增生饮酒后排尿困难就是前列腺增生;

3.尿潴留可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等原因，使前列腺忽然充血、水肿导致急性尿潴留膀胱过度充盈致使少许尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁三.诊断直肠指诊最简朴日勺措施注意戴手套并且石蜡油润滑；可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起B超（首选）确诊我们就用B超

四、治疗

1.药物治疗受体阻滞剂（非特异的I）如特拉喋曝酚妥拉明5a还原酶克制剂（特异的）（首选），如保列治（禁忌症急性尿储留）；急性尿储留必须手术在前列腺内制止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部分缩小，一般在服药3个月之后见效

2.手术治疗适应征

（1）药物无效的，

（2）有急性尿潴留史的J

（3）反复尿路感染合并膀胱结石的

（4）并发肾功能损害或腹股沟疝

（5）可以耐受手术日勺、手术首选经尿道前列腺电切术（TURP）急性尿潴留

一、病因和病理生理分为机械性梗阻和动力性梗阻

二、治疗原则首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的措施尿潴留短时间不能解除者，最佳放慢导尿管持续引流，1周左右拔除不能导尿的（导尿管插不进去），我们就用膀胱穿刺造瘦第八节泌尿系统损伤肾损伤

一、病因及病理常见的是闭合性损伤根据损伤的程度分为如下病理类型

1.肾挫伤症状最轻，最多可以看到少许血尿，没有其他体现，可以自愈大多数属于此类损伤

2.肾部分裂伤可以看到明显的血尿

3.肾全层裂伤广泛的肾周血肿，血尿和尿外渗症状明显，后果严重，均需手术治疗4,肾蒂损伤重严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡此应迅速确诊并施行手术

二、临床体现首先有一种外伤史，假如没有外伤史肯定不是肾损伤重要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等

三、诊断CT为首选检查导尿检查，假如能顺利插入导尿管，阐明尿道持续完整，但必需严格无菌操作

四、治疗

1.紧急治疗大出血、休克时病人需迅速输液输血纠正休克

2.手术治疗

（1）肾修补术合用于肾裂伤范围比较局限者

（2）肾部分切除术肾一极严重损伤和缺血者

（3）肾血管修补术肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者

（4）肾切除术肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者

（5）清创引流术合用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发感染者球部尿道损伤

一、病因及病理前尿道时的损伤一般都是球部，记住“骑跨伤”就是前尿道球部的损伤二.治疗L抗休克治疗出血严重发生休克时采用抗休克措施

2.保守治疗症状轻的可以抗感染和对症治疗，有排尿困难时给于导尿

3.尿道断裂时我们做一种经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2〜3周

4.尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘦术后尿道损伤

一、病因和病理骨盆骨折（出血量500-5000）是导致后尿道损伤时最重要原因，后尿道损伤的就是膜部

二、临床体现后尿道损伤比前尿道更轻易引想休克换句话说，最轻易引起休克的骨析是骨盆骨析

三、诊断一说骨盆挤压分离阳性，那就是骨盆骨析，损伤时就是后尿道膜部

四、治疗

1.紧急处理骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动

2.插导尿管最佳是插尿管，假如不能用耻骨上膀胱造瘦

3.后尿道损伤严重，排尿困难的我们要做耻骨上膀胱造瘦，3—6个月后再行尿道重建第九节泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病隐睾

一、病因

1.睾丸引带异常或缺如

2.先天性睾丸发育不全，对促性腺激素不敏感，失去了激素对睾丸下降时作用

3.胎儿发育过程中母体促性腺激素局限性，影响睾丸下降的动力作用经典的临床体现阴囊内空虚

二、诊断阴囊内不能触及睾丸，有时在腹股沟内触及睾丸

三、治疗

1.1岁内H勺睾丸有自行下降也许观测21岁以上的睾丸未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素（HCG）治疗；仍无效用睾丸下降固定术;

3.睾丸切除术用于2岁后来日勺由于2岁后来未下降日勺睾丸己经没有生精功能，切除；鞘膜积液

一、病因及病理鞘膜囊内积聚区I液体增多而形成囊肿者，称为鞘膜积液睾丸鞘膜积液最常见

二、诊断

1.睾丸鞘膜积液最常见的透光试验阳性，触不到睾丸；

2.交通性鞘膜积液站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔

3.精索鞘膜积液透光试验阳性，睾丸可触及；

三、治疗积液少，症状轻H勺不需要手术积液量大，症状明显的I我们需要做鞘膜翻转术精索静脉曲张好发于左侧检查精索静脉曲张的I时候取站立位（第十节肾功能不全星级）5（急性肾衰竭）ARF

一、概念1）氮质血症肾脏产生尿液，可以排出毒素，肾功不全了，细菌进入血里，形成氮质血症2）水肿肾能调整水平衡，肾功不全导致液体积聚，导致水肿3）代酸肾可以调整酸碱平衡，肾脏有排酸功能，肾功不全酸无法排除导致酸中毒4）高钾血症肾功不全排甲障碍，导致高甲5）肾性贫血肾脏分泌EPO（促红细胞生成素），肾功不全EPO少，导致肾性贫血6）肾性骨病:肾脏分泌维生素D3D3少了导致低钙血症刺激甲状旁腺，其大量分泌升钙素，从骨头里提钙，导致肾性骨病ARF可被分为三类肾前性氮质血症和血容量有关的就是肾前性、肾实质肾衰竭和肾后性氮质血症，其中较为常见日勺是肾实质中的肾小管坏死

1.肾前性和血容量有关血管此前的部位出问题就是肾前性，如休克，血容局限性、甘露醇；

2.肾后性泌尿系日勺梗阻；

3.肾实质性肾自身的疾病；中毒；

二、急性肾小管坏死的病因、临床体现及鉴别诊断（ATN）

1.两个重要病因是缺血和中毒导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力变化和心排出量减少肾脏毒性制剂的使用⑴外源性毒物比内源性毒物更常见，

①肾毒性抗微生物药物，如氨基昔类抗生素

②肾毒性中药

③造影剂

④环抱霉素A

⑤抗肿瘤药物

⑥生物毒素，如鱼胆

四、白细胞尿，脓尿和细菌尿高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿培养菌落计数超过105（10万）/L第二节:肾小球疾病一.概述急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事

（一）发病机制免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病

（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类

1.原发性肾小球疾病的临床分类

（1）急性肾小球肾炎

（2）急进性肾小球肾炎

（3）慢性肾小球肾炎

（4）隐匿性肾小球肾炎

（5）肾病综合征肾小球疾病病理学分类原则

（1）轻微病变性肾小球肾炎

（2）局灶性节段性病变

（3）弥漫性肾小球肾炎:⑵内源性毒物包括具有血红蛋白丛J产物、尿酸和副蛋白

2.临床体现ATN分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现

1.少尿期尿量每天少于400ML为少尿，少于100ML为无尿少尿期最严重的并发症和死亡原因是高钾血症；导致心脏骤停，一命呜呼高钾血症治疗首先保护心脏，用葡萄糖酸钙断其原菌，纠正酸中毒，用碳酸氢钠最终高糖（50%）+胰岛素使钾离子像细胞内转移以上无效用透析；少尿期血生化血磷高、血镁高、血钾高、血钙低！老师的一种同学叫“高林美”，磷镁都是高的，加上钾也是高的I其他的都是低欧I慢性肾衰也是如此

（2）多尿期尿量正常或超过正常

（3）恢复期肾功能基本恢复正常三.治疗重要掌握透析最佳的措施就是透析，适应症如下

①急性肺水肿

②血电甲三

6.5mmol/L

③血尿素氮三2L4mmol/L或血肌酎2442u mol/L

④高分解状态，血肌酎每日升高三

176.8口mol/L或血尿素氮每日升高

28.9mmol/L,血钾每日上升Immol/L

⑤无尿2天或少尿4天

⑥酸中毒，pH

7.25或二氧化碳结合力13mmol/L慢性肾衰竭慢性肾衰竭是指多种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全

一、慢性肾脏病概念慢性肾脏病CKD指肾损害或GFR60ml/min-

1.73m2持续3个月以上

二、常见病因急性肾小球肾炎可以治愈不过慢性肾小球肾炎不能治愈，在我国最终导致慢性肾衰在我国引起慢肾衰最重要原因是慢性肾小球肾炎，另一方面是糖尿病肾病、和高血压肾病国外引起慢肾衰重要是糖尿病肾病；

三、慢性肾脏病临床分期分期肌肝清除率GFR血肌醉临床体现肾功能不全代偿期80〜50ml/min178u mol/L除夜尿增多外，无任何临床症状肾功能不全失代偿期氮50〜25ml/min178-442u mol/可有无力、纳差、轻度贫血等质血症期L肾衰竭期25~10ml/min442—707u mol/L出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床体现尿毒症期10ml/min707nmol/L有明显日勺酸中毒、贫血及严重H勺全身各系统症状

四、肾功能恶化的诱因和导致加重的诱因最常见的是感染其他尚有血容量局限性、尿路梗阻、药物、高血压

五、各系统临床体现

1.水、电解质酸碱平衡失调酸碱平衡失调是代谢性酸中毒

2.消化系统最早出现的症状常常是在消化系统，如食欲不振、恶心、呕吐等,一种慢性肾炎的病人，出现消化系统症状，就是提醒你进入了慢性肾衰了一一对应（题眼）慢性肾小球肾炎+消化系统疾病=慢性肾衰

3.心血管系统慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病急性肾衰最常见的死亡原因高血钾

4.血液系统慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血称为肾性贫血多为正常细胞正色素性贫血，引起贫血的重要原因是分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致首选的治疗措施是补充EPO；

5.神经、肌肉系统可出现尿毒症性脑病，可有嗜睡、抽搐、昏迷，记住有两个经典的感觉障碍体现不宁腿综合症，手套袜套样感觉障碍

6.肾性骨营养不良又称肾性骨病，引起它的最重要原因是继发性甲状旁腺功能亢进！

六、非透析疗法的原则和内容

1.营养治疗给于优质低蛋白饮食，还可以补充维生素D

32.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒当血钾＞

5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服，也可以利尿排钾

3.控制高血压首选ACEI

七、透析指征毒血钾留酸+血尿素氮不小于

28.6mmol/L,血肌酎不小于707u mol/L1）膜性肾病2）增生性肾炎

①系膜增生性肾小球肾炎

②毛细血管内增生性肾小球肾炎

③系膜毛细血管性肾小球肾炎

④新月体性肾小球肾炎3）硬化性肾小球肾炎

（4）未分类的肾小球肾炎通过肾活检确诊肾病轻易水肿，从眼睑开始水肿的原因大量蛋白尿，导致低蛋白血症，导致水肿急性肾小球肾炎最常见的病理类型是毛细血管内增生性肾小球肾炎

（一）病因和发病机制本病常因B溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）本病重要是由感染所诱发免疫反应最终还是导致免疫疾病（也是自限疾病）一一对应（题眼）上呼吸道感染（尤其是扁桃体）+血尿=急性肾小球肾炎

（二）临床体现1・3周的上呼吸道感染，最突出的临床体现.血尿（100%均有），为镜下血尿多见于小朋友，男性多于女性

1.肾小球源性血尿所有的患者均有，40%患者可有肉眼血尿

2.水肿80%以上患者有水肿

3.高血压约80%患者出现肾功能异常

5.免疫学检查异常起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，是肾小球肾炎，不过超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提醒其近期内曾有过链球菌感染不过不能代表有肾炎

（三）诊断和鉴别诊断上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水肿高血压+C3下降，8周内恢复=急性肾小球肾炎诊断困难时用肾活检，临床指征为

①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；

②病程超过2个月而无好转趋势者；

③急性肾炎综合征伴肾病综合征者

（四）治疗原则以休息对症为主由于是自限疾病因此不能使用激素和细胞毒类药物治疗感染可以用青霉素透析治疗泌尿系疾病透析是最佳的措施急进性肾小球肾炎（-）概念肾炎综合征+肾功能急骤恶化=急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎病理类型是新月体性肾炎；急性肾小球肾炎的病理类型毛细血管增生

（二）常见病因及RPGN分型I型抗肾小球基底膜（GBM）抗体型IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；II型免疫复合物型血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁III型无免疫复合物型血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性急性肾炎+肾功能急骤恶化（短期内功能恶化）=急进性肾小球肾炎急性肾小球肾炎没有少尿、无尿不过急进性肾小球肾炎有少尿无尿

（三）诊断与鉴别诊断肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成

（四）治疗原则可以短期用激素RPGN进展快，如能初期诊断，及时予以强化免疫克制治疗，可改善患者预后

1.甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）对n、m型效果很好；

2.细胞毒药物（免疫克制剂）常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用只有激素依耐和无效时用

3.血浆置换I型、III型合用是I型RPGN的首选治疗措施；慢性肾小球肾炎

（一）临床体现重要体现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延（1年以上），肾功能逐渐恶化，进入尿毒症

（二）诊断和鉴别诊断急性肾小球肾炎病情迁延（1年以上）=慢性肾小球肾炎

（三）治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并以症为目时不以消除尿蛋白及血尿为目日勺

1.饮食限盐慢性肾小球肾炎低蛋白饮食2•积极控制血压尿蛋白不不小于lg/d血压控制目的为130/80mmHg如下尿蛋白不小于lg/d,应不不小于125/75mmHg首选具有保护肾脏日勺药物ACEL高血钾，血肌酎不小于350的J不用肾病综合征以血尿起病H勺是肾炎肾炎临场体现血尿；肾病的临床体现蛋白尿;以蛋白尿起病的是肾病-诊断原则前两条必备，尤其是第一条！1,尿蛋白定量超过

3.5g/d

2.血浆白蛋白低于30g/L

3.水肿

4.高脂血症肾病综合征分型:分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜噌生性肾小球肾炎微小膜性肾病病变肾病局灶性节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎系继发性过敏性紫痂肾炎统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病过敏性紫藏肾炎肾浣粉样变性乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体瘤性肾病

（二）继发性肾病综合征H勺原因及重要特点

1.青少年继发性肾病综合征日勺原因及特点

（1）过敏性紫瘢肾炎好发于青少年

（2）系统性红斑狼疮肾炎好发于青壮年女性

（3）乙肝病毒有关肾炎可发生在任何年龄

2.中、老年继发性肾病综合征口勺原因及特点

（1）糖尿病肾病是继发性肾病综合征最常见的I类型型，见于病程23年以上日勺糖尿病患者，故肾病多发生在中老年

（2）肾淀粉样变肾活检有肾内淀粉样物质沉积

（3）骨髓瘤性肾病血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性

（三）糖皮质激素时应用首选通过克制免疫反应及免疫介导欧I炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，克制醛固酮和抗利尿激素的分泌到达利尿消肿，减少、消除尿蛋白的I目的

（1）开始用量要足常用药物是泼尼松，Img/（kg-d）,常用量为每日40〜60mg清晨顿服

（2）足量用药时间要够长一般为6〜8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周短期治疗无效也要坚持到这个时间!

（3）治疗有效者要缓慢减药总疗程一般不少于1年，有的L患者需应用更长时间

3.糖皮质激素治疗后的J反应患者用药后可出现三种不一样成果

（1）激素敏感用药后病情缓和

（2）激素依赖用药后有效但于减药过程中常常出现病情反复

（3）激素无效

（四）免疫克制剂及其他治疗用于激素依赖用药和激素无效H勺

（五）并发症的防治

1.感染，最常见的并发症

2.血栓和栓塞并发症出现血栓和栓塞的部位肾静脉肾病IgA

一、概念及诊断根据以系膜区明显性IgA沉积为特性的以系膜增殖为重要病理变化日勺一组肾小球疾病是肾小球源性血尿最常见的原因

二、临床体现L年轻人常见，80%分布在16~35岁

2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿

3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。