省级医学重点专科评审评分标准

省级医学重点专科评估评分标准序标准检查内容检查方法评分标准备注号分--根底条件*10091组织完善、规划健全合理、执行效果好,得医院专科建立开展规划查相关医院文件、会议纪要等材料总分值；无组织机构不得分，无开展规划不55得分开展环境1C10]医院有扶持专科建立的政策政策、措施齐全，得总分值；无明确的政策查有关资料55或措施或措施不得分现场查看科室布局、就诊流程指示、科室独立单元，科室布局合理专科设置符合相关标准，科室标识标准、清专科规1010标识2模〔〕楚，得总分值；达不到上述标准,酌情减分30床位数具有至少个护理单元、张床的独张床，得分，每增加张床加1013030510110序标准检查内容检查方法评分标准备注号分况〔〕70抽查份病历，检查用药是否合理，包10括工程用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确、有合理用药20无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果有一项次不合理扣2分18并根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按抗菌药物临床应用指导原那么？判定现场调查名病人名看完门诊的20C10满意度》得总分值，每下降扣90%1%1病人满意度调查病人、名住院病人〕，调查已出院1511015分；低于不得分80%名病人抽查份出院病历，了解手术、麻醉、输1血、有创诊疗操作、药物临床实验、手术尊重与维护患者的权益，医中特殊医疗器械使用、医疗器械临床实验一例未履行知情同意不得分；一名患者不了1515患关系与谐前、假体植入等是否获得患者或其代理人解相关情况扣分5书面知情同意；随机抽查名住院患者，5了解医患沟通情况手术前后诊断符合率查有关资料得总分值；不达标，酌情扣分1095%,1018病区质临床主要诊断、病理诊断符查有关资料得总分值；不开展，不得分1070%,10量合率90序标准检查内容检查方法评分标准备注号分甲级病案率》得总分值，每降扣90%1%,甲级病案率现场查阅病历不少于份10210分，有丙级病历不得分2出院患者随访及治疗效果评查有关资料建立患者随访制度，重点病种的出院患者随1010价结果访率得总分值；不达标酌情扣分50%,择期手术患者术前平均住院查有关资料根据专业情况，酌情打分1010日建立并实施专科分级护理质查有关资料，现场检查护理人员名无标准不得分；人不熟悉即不得分102110量标准得总分值,每下降扣分;低于95%1%,2根底护理合格率查有关资料1010不得分90%,得总分值,每下降扣分;低于95%1%,2危重患者护理合格率查有关资料1010不得分90%,制度健全，落实到位，得分，不达标，1预防与控制医院感染相关制查有关资料1010酌情递减度的建立及执行情况门诊质门急诊抢救成功率查有关资料191010得总分值；不达标，酌情扣分85%,JS.里序标准检查内容检查方法评分标准备注号分每天均安排高级职称人员出门诊，所有专家〔〕40专家门诊情况查有关资料每周至少出一次门诊，得总分值；不达标，109酌情扣分入出院诊断符合率查有关资料1010得总分值；不达标，酌情扣分95%,查有关资料％,得总分值；不达标，酌情扣分10210门诊患者中预约患者的比例五科研及教学10038全国主委分、副主委分，常委分，543学术影查有效期内的聘书专科多人担任职务，委员分；省主委分，副主委分，委343学术委员会任职2054响〔〕累加记分，最高分不超过标准分员分一人担任数职，以最高学术职称152登记一次序标准检查内容检查方法评分标准备注号分收录杂志的主编、副主编、常务编委、SCI编委主编分、副主编分，常务编委543学术刊物任职查杂志编辑部颁发有效期内的聘书分；中华医学会系列杂志主编分、副主编540分，常务编委分；其它医学杂志主编、32副主编分，常务编委分一人担任数21职，以最高学术职称登记一次国际性学术会议分，全国性学术会议32主办学术会议查五年内有关资料50分，省市级学术会议分1专科方专科有〜个稳定、明确的研究方向,且23专科的临床研究方向查五年内有关资料2155向⑸及临床工作密切相关，研究内容系统、具体，得总分值；不达标，酌情扣分国家级工程查五年内有关资料120科研工有项以上得总分值，每少项减分21422程〔〕16部〔省〕级工程查五年内有关资料40有项以上得总分值，每少项减分311序标准检查内容检查方法评分标准备注号分国家级、部〔省〕级科技奖查五年内有关资料9国家级一等奖项得分，二等奖项01916励（

一、二等）分；部〔省〕级一等分，二等分54科研成收录、中华医学系列杂收录每篇分；中华医学会系列杂志23SCI SCI2果〔〕查五年内有关资料1743志及统计源期刊论著分；统计源期刊杂志分11创造、新型实用、外观设计每项创造专利分，新型实用专利分，41查五年内有关资料40专利外观设计专利分1承受外单位在职人员进修情进修半年以上人员每年＞名得总分值；5查五年内有关资料24承受进84况每少一名扣2分；未承受不得分修⑻见习、实习轮转安排合理、到位，得总分值；本科生教学查五年内有关资料4未承当者不得分；无临床授课扣分；无见43学生教习、实习扣分253育〔〕14评估周期内实习本科生数量，得总分值；不本科生培养查五年内实习本科生数量108达标，酌情扣分序标准检查内容检查方法评分标准备注号分国家级、省级（甲类）、市级查五年内获批文件、工程开展记录情况，学习班、国家级一项次分，省市级一项次分1062（乙类）继续教育工程深同一工程不重复计分，不同工程可累积计论坛等继续教入基层举办继续教育工程分，培训班以讲学材料与学员签到表为准260育〔〕20不是规范化医师培训基地不得分培养合格规范化医师培训10查五年内培养规范化医师人数、合格率率＞95,得总分值；每低5个百分点，扣10分3二年内参加教育部、卫生部主编分、副主编分、编委分，可累32127编写教普通高等院校规划教材编写5查5年内有关资料0积计分，总分不超过标准分材⑸工作附件三一级特色专科医院评估标准一级特色专科医院评估标准说明第一局部一类指标此局部共有一类指标六条，被评估医院必须全部达标，才能进入二类指标的评估程序〔注没有设置产房的相应达标指标不作要求〕第二局部二类指标此局部共有二类指标十三条，其中十条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评估程序第三局部三类指标此局部共有五大类综合考评指标,分别赋予不同的分值，总分合计分被评估单位必须最终总得分分以上，且临床科室、1000900护理管理、医技科室技术水平各工程得分率必须分别到达应得分值的以上，方可具备一级特色专科医院资格90%一级特色专科评估医院一类指标是否达标是口否口评估工程标准检查方法检查结果是否达标依法执业违反？医疗机构管理条例？、？执业医师符合口不符合口是口否法？、？护士条例？、？医师定期考核管理、现场检查并且查阅核对？医疗机□1方法？、？处方管理方法？、？临床用血管构执业许可证正本、副本〔诊疗科目、理方法？、？临床输血技术标准等法律法规有效期、校验记录等〕、重点查有2无使用非卫技人员从事诊疗护理活动〔查人事部门人员档案及人员分科情况，随机抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书〕、检查有无私自组织血源、采集血3液、单采血浆等违法现象行风建立病人综合满意度未到达三职工综合满由评估组随机抽查病人、职工各合格口不合格口是口否85%30意度未到达三85%人次，发放问卷调查表，查询出院病□人人次10医疗平安评估前一年有定性为完全或主要责任的一级调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴有口无是口否□医疗事故、重大院内感染事件定结论与医院医疗机构纠纷统计数据□库资料，查阅记录重大事件医院评估前一年发生以下事件之

一、因管查阅平安生产管理部门、卫生行政部、是口否是口否11理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上门的有关文件、新闻报道以及医院报□□以及重大刑事案件；、省级以上媒体曝光及告、医院院长办公会会议记录及总值、是口否□22区卫生局以上通报的重大事件班记录，各种登记记录本等三室达标手术室、供给室未达标或验收不合格现场查看手术室、供给室与产房，查合格口不合格口是口否□阅验收文件、合格批复院务公开全面实行院务公开，成立了组织、制定了方查文件资料合格口不合格口是口否□案，实行定期公布院内重大决策及事项一级特色专科医院评估二类指标是否达标是口否口评估工程标准检查方法检查结果是否达标医院核定床位数*、开放床位数三张〔根据专科不同，要、现场检查并且查看有关文件以及土、开放床位=张是口否□11011求不尽一致〕地使用证、建筑许可证、检查医院业务

2、床位使用率

2、床位使用率三统计报表270%、床位建筑面积比平方米=%31:45,床位建筑面积比主要专科床位数*急诊科、专科床位相加三医院总床数的80%现场检查并且查看医院文件是口否□、急诊科=张1完成指令性任务*及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成查看区卫生局或上级卫生行政部门证完、成专情科况==张%是口否□2率达%明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突1发事件处理等指令性任务、检查人事部门档案及聘用合同资料、急诊科〔室〕=、是口否□

112、急诊科室1MIC专举.=〔包括正式职工及延聘、返聘、招聘人员，主要科室卫生技、影像科=、其他、专未斗执业地点为被查医院，外协人员不计〕34术人员职称配备*2=4C科室情况麻醉科=；、未开设的科室不纳入考核

2、影像科康复科=；护理部；3M1C、前项科室必须达标，第项中开=334药剂科=；检验札设的科室至少达标、其他科室80%4=；功能科=说明中级医〔护、麻醉科、康复科、护理部MID技〕师为初级C,药剂科、检验科、功能检查科医〔护、技〕师MID为D门〔急〕诊工检查医院业务统计报表日平均门诊量=是口否日平均门〔急〕诊量叁人次50作量*人次□技术准入管理新开展的一级医院以上诊疗工程须报县〔区〕以检查年月日起新技术开展批准工程未批准工程是口否□201211上卫生行政部门审批*的审批文件及有关资料、记录、病历卫生技术人员配检查人事档案资料，按实际开放床位数计卜卫技人员床位是口否□、卫技人员床位比为以上

10.8:1备比例*算、病区护理人员床位比以上护理人员床位

20.

412.传染病登记报告*查看区、县疾控中心传染病报告卡报告结是口否□、实施传染病网络直报、直报口非直1果与网络直报实施情况1报口、传染病漏报2医疗收费、收费工程标准实行公示是口否□

1、现场考核

2、、传有染口病没漏有报口

11、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统2效劳、查财务收费系统、有口没有口22物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实

3、向有关部门了解、有口没有口次以上333信息管理按照市卫生局要求实行信息化管理现场考察运行情况能口不能口是口否□药械管理是口否□、药品收入占业务总收入之比、查财务统计报表、符合口不符1W60%11合口、不使用假冒伪劣药品器械、现场抽查药品器械

22、有口

2、检查有无特殊药品管理、平安使用的、特殊药品平安使用、管理33无口制度以及落实措施、有口、有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗34无口案件医疗平安*按照？医疗事故处理条例？规定，报告医疗事故4符合口、有口不符是口否□、查看报告内容与时间1争议对评估期内发生负有主要责任或完全责任的合口、查看纠纷接待处理登记报告记录及原二级医疗事故与负有次要或轻微责任的一级医疗2事故，结案率三始资料95%、查看省、市医鉴办鉴定结论，卫生行3政部门批办处理结果序标准检查内容检查方法评分标准备注号分每张病床净使用面积＞6平每床使用面积=业务用房面积/床位数查＞平方米得分；平方米得分；业务用614-6610方米医院有关文件，并实地查看少于平方米不得分房不包3相关科室能够满足专科并属1010需四查看临床检验、辅助治疗、科研实验定能够满足，得总分值；不能满足，酌情减分医疗设备能满足专科开展全医疗设备具有先进性与适宜性，得总分值；支撑条现场检查10103部技术工程需要，具不具备，酌情减分件〔〕30医院对专科经费投入情况评估前年投入＞万元得分，每520010查医院账薄、报表，核对有关数据105少万元减分；无专账、无专款、201科室有详细的开展规划及具科室规划现实合理,得总分值；不达标,酌情查看资料55体实施方案扣分__________________________________病区整洁，管理制度落实到位，各项工作合病区整洁，管理有序看现场及有关资料55理有序，得总分值；不达标，酌情科室管依法执业，落实医疗核心制包括医疗核心制度在内的规章制度健全，得4查看资料55理〔〕度总分值；不达标，酌情扣分30制定标准操作规程，执行到位，得总分值遵守诊疗技术操作标准查看资料55无操作标准不得分.不达标,酌情科室有质量管理方案与有风质量平安有保障与处分机制，平安管理到位，查看资料55险防范预案，并组织效果好，得总分值；不达标，酌职能科室建立、独立设置、配备专职人员的必备职能科室［构设置资料合格口不合是口否□

1、查医院和1医务科、护理部匕考察人员制度职责落乍*格口、现场实大开展情况、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须22实到位及工彳配备专兼职人员一级专科医院评估三类指标评估工程分值指标要求评估方法得分

一、根本条件250〔一〕科室设置

60、查看？医疗机构执业许可

1、临床科室130至少设有急诊科〔室卜专科、麻醉科、康复科等证？至少设有药剂科、检验室、影像功能科〔包括介入室、、查看卫生行政部门批复文件、医技科室2220放射、超声、心电图〕、手术室、消毒供给室、血库或、现场查看3输血科及效劳于专科的相关科室、临床科室每缺科扣分，415至少设有院办公室、医务科〔含质量控制科〕、护理部、医技科室每缺科扣分，行政、行政科室13310信息统计〔档案〕室、财务科〔室〕科室每缺科扣分12〔二〕床位设置床位不达标者，缺张扣分住院床位总数）张1130100〔三〕人员配备

60、查看政府人事编制部门批复、定员1120实际开放床位数〔或编制病床数，两者不同时取高值〕文件及医院正式职工人数之比为床位数及护士之比、查看机构人员花名册1:,1:

2、查看专业技术人员资质证书、卫生技术人员卫生技术人员占全院职工总数之比不低于322085%至少有名副主任医师、名副主任护师，名主治医

115、人员职称要求320师、名护士与相应的药剂、检验、放射等卫生技术人5员〔四〕房屋面积每床建筑面积不少于平方米，业务用房建筑面积三现场查看土地使用证、建筑许可4540平方米证100〔五〕设备配置、根本设备临床诊疗设备呼吸机、麻醉机、电监护、现场查看6011仪、体内〔外〕除颤器、动态心电图机、小时血压、每缺少一样设备扣分，扣2421完为止测量仪、光机、超声图800MA X像分析仪、数据处理系统、床旁光机、心脏彩色超、X B彩色超、中心吸氧装置等B临床检验设备血气分析仪、酶标分析仪、酶标洗板机、超净工作台、免疫分析仪、全自动生化分析仪、凝血/纤溶析仪、分析天平、血液分析仪、全自动血1/1000培分析仪、全自动尿分析仪、电冰箱、恒温箱供给室设备按卫生部？医院消毒供给室验收标准要求进展设置、专科设备供开展专科诊疗的相关设备

2、病房每床单元设备床张、配有床垫、被子、褥31子、被套、床单、枕芯、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆2个、痰盂或痰杯个、病员服1

二、医院管理300〔一〕医疗组织管理50查看工作制度、岗位职责，缺

一、成立组织机构建立健全医疗质量平安管理组织，人员配备合理，有相项扣分151应的工作制度与岗位职责，有一位院领导分管业务工作认真学习、贯彻执行？医疗机构管理条例？、？执业医抽考名医务人员对相关法律法6师法、？护士条例？、？医疗事故处理条例？、病历规根本知识的学习掌握情况，一

6、学习法律、法规书写标准、？处方管理方法、？医师定期考核管理方人不合格扣分21法？、？献血法？、？临床用血管理方法？与？临床输血技术标准等国家有关法律、法规制定符合医院规模与根本职能的年度方案，制定切实可查看建立、开展规划与工作方案、制定建立规划与工3行的长远开展规划，并有具体实施情况记录以及年度工以及年度工作总结，缺一项扣51作方案作总结分、现场查看各类岗位职责与工、健全岗位职责与工14建立健全各级各类人员岗位职责与工作制度作制度，缺一项扣分作制度

82、抽考名医务人员学习掌握26情况，一人不合格扣1分、完善诊疗操作技术健全完善医疗工作制度、诊疗技术标准、操作规程与医查看相关文件制度汇编，缺一项5标准8疗质量标准或不完善扣1分加强门诊与急诊管理，坚持小时值班制度，执行首查看工作制度及

24、门诊与急诊管理诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录

65、查看工作制度、相关记录1落实？献血法与？临床输血管理方法？、？临床输血技、抽查科室输血申请单、输血2术标准？，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，治疗同意书、相关检查报告单、输血管理78成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查与核对制度等、提倡成分输血〔成分输血率〕90%、业务人员技术培训要有培训情况与考核记录，要制定出各级业务人员继续查看培训方案、考核记录与业务85教育制度与进修方案，建立业务人员技术档案，档案内人员技术档案容包括履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等〔二〕信息管理

20、现场查看传染病登记本、现12掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报场考察工作人员传染病数据网络、传染病报告16告制度，登记合格率）漏报率直报操作95%,、每漏报一例扣分31配备综合信息管理专〔兼〕职人员，按规定及时准确地查看卫生统计部门工作评价、信息管理制度完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、24分析、反响及利用有专人或兼职人员负责病案管理及统计工作，逐步按国现场查看病案管理情况、病案管理制度际疾病分类〕进展管理，要求门诊有病历，36UCD—10按标准书写住院病历有图书管理制度，订有适量的医学专业图书期、图书管理制度现场查看，无制度扣分，442刊管理不标准革分，情扣片

0.5-1未订阅图闩者扣分4〔三〕医疗质量平安管90理、查看相关资料，缺一项扣11分、有全院质量管理方案，有专职人员负责全院质量管理，

1、缺少一个委员会，扣分，21制定质量管理方案，进展全员质量教育，建立健全质量未开展相关工作，扣分1保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量、健全质量管理体系110管理进展监视、检查、评价、提出改良意见、建立健全医疗质量、医疗平安与病案质量管理委员会、2输血管理委员会、劲事管理委员会、医院感染管理委员会，制定各委员会职责、工作制度，工作方案、实施方案、有活动记录及实施效果与总结等、高度重视医疗平安，增强全院人员医疗平安意识、查看医疗］措「安管理工作

112、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现与施，无相关不扣助度或未落实纠正过失事故苗头分

153、对已发生的过失、事故要及时上报，正确处理，吸取

2、统计医疗寻次任事故发生G教训，总结经历，改良工作数与具体责彳事壬，了解医疗止、医疗平安预防及管

2、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对急危重症故、过失的况，理、整改情昔1544理患者、特殊检查及治疗要及时及患者、家属沟通，同时无制度、登记缺施扣分,口12做好记录少一例才

3、查1分看、现场查看工作事助度执行1情况，一项未落实』、分人2to1坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等、坚持核心工作制度抽考名医务,制度掌员核心人3106诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量与平安握情况，一,扣分不合格1实行技术准入制度，要分析其实施的平安性、有现场查看新诊疗工程技术的、实行技术准入制410度效性、适宜性，在修告3疗活动中要注意患方的知情、情准入审批情况，无制度扣1分，知、同意等执行况一项未落实扣分

2、住晓扁人接标）晰、隹书写病历，病历书写要求清隹11标准、完整、7注重确、及时，有要点、有分析、移地、统计住院病历书写合格率，2内涵质量，完,会诊、记录各级医师查房、抢救、,不得、加强病历质量考核住院病历书写合格率达不至!515讨论等意见、建立J2弄虚作假扣分，甲级病历达不到病历质量合格率＞95%,51佥查考核制度，住院病历书写发病扣分，出现一份丙级病甲历＞杜绝丙级病历80%,595%,280%,历者扣分

15、查看控感组织工作方案、各1;院感染管理方法？的规定成立专、按照卫生部？医感种规章制度、抗生素管理方法、1人负责院内感染控制工作，方案染控制组织，有有全消毒供给室达标验收批复，缺一鬲离制度、传染病登记报告制,有院性感染控制、建项扣分22院内感染控制教育制度，:无菌观立严格消毒度及无、现场查看，抽考卫生技术人2念与进展正确的无菌菌操作规定医护人员员理论知识与操作技能，一人不

6、严格控制医院感染20必须树方技术操作合格扣1分生素的管理方法，有特殊区域室、

3、有合理使用抗Z

3、统计无菌手术切口感染率、供给室、分娩室等〕的管室应到达〔如手术室、治疗理医院感染率、年褥疮发生次数，卫生部？医院消毒供行〕？的要措施，消毒供给给室一项不达标扣2分求验收标准〔试、要4力口感染率《%、医院感染发求无菌手术率＜1J%、年褥疮生次数次

7、查看“三基〃训练方案，无1方案扣分、坚持卫生技术人员全员参及“三基〃训练，“三基〃

217、“三基〃、三严〃考核合格率〔合格标准为80分〕100%,培养“二严〃

2、统计“三基”10工作作风现场抽著名医务人员徒手心培训

36、医护人员人人掌握崔手心肺复苏急救技术2肺复苏急救操作，一人不达标扣分1〔四〕财务管理25设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格现场查看人员资质、科室设置情、科室、人员15证书况，一项不达标扣分1会计凭证、帐簿、报表符合会计制度、会计凭证现场查看，一项不达标扣251分查看会计档案及相关管理工作制建立会计档案与管理制度

3、会计档案5度，一项不达标扣1分现场查看，一项不达标扣分1会计监视审计制度健全、审计制度45现场随机抽查价格标准及收费情、财经物价纪律严格遵守财经、物价纪律，不乱收费况，每发现一次违规现象扣分

55135、抽查上柜、库存各种以

1101、严格执行？中华人民共与国药品管理法？，加强药品上药品采购、使用、保管，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、、审查当天的药品发放过失情2过期药及霉变药

1、药品管理使用20况、杜绝发药过失，过失率/万

244、查看医疗用毒性药品、麻醉、

3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制3精神药品的管理记录、一项不4度达标扣分

2、设专人或兼职人员对全院设备进展管理，有医疗设备现场查看设备管理制度、设备档1保管、使用、保养、定期维修制度案与维护记录，一项不达标扣

1、医疗设备管理、做好医疗设备的维修与保养，使设备处于最正确技术分2152状态、对重要设备建立档案，专人管理3查看相关工作制度以及工作记录、、一般物资实行定额管理1现场抽查运行情况，发现一项不〔六〕总务管理

202、采购、验收、入库、发放、报废手续健全达标扣2分

3、、医能院保建证筑水符、合电卫、生取学暖要、求被，服对、旧膳建食筑供有给维修制度，对查看房屋定期检查、维修记录，1现场查看情况，一项不符合要求不合理建筑有改造方案；〔七〕建筑管理10扣分、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动22〔八〕平安管理30查看工作方案、检查记录，缺少、平安管理人员方案1建立健全医院平安保卫管理制度，制定日常与紧急情况一项扣分62下的平安管理方案，有专人负责平安管理并定期检查、配备必要的消防设现场查看，一项不合格扣务21配备必要的消防设备，定期检查，保持完好备6有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备查看相关管理措施，缺少一项扣、高危设备管理36及区域的特殊平安管理措施分

1、替代光源、备用电照明系统发至意外时，有平安可靠的非开放替代光源与现场查看替代光源与备用电源，4源6备用电源缺少一项扣分1查看事故处理预案，无预案扣6要制定医院发生火灾、水灾以及突发公共卫生事件等重分，预案不完善酌情扣分、重大事故处理2-456大突发事故处理预案〔八〕环境管理20重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，保持整洁、查看相关制度、工作资料，现场

1、保持清洁卫生4安静，有专人负责______________________________检查一项不达标扣1分门诊、病房等医疗区制止吸烟,要有明显标示、制止吸烟24重视院内绿化、美化与道路硬化，有及医院占地相适应、环境绿化的绿化面积〔包括室内外花木种植、立体绿化〕34现场了解情况，统计一次性注射对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进展无器、输液〔血〕器用后毁型及无、医疗垃圾处理44害化处理，要求一次性注射器、输液〔血〕器用后毁型害化处理率，不达标酌情扣分，及无害化处理率扣完为止100%o、门诊噪音不高于分贝，病房、手术室噪音不高现场查看150于分贝

38、噪音、照明达标

45、手术室一般照明为米烛，工作面积综合照明210米烛2000-3000

三、医疗技术270〔一〕临床科室技术水200平、有必要的急救设备与急救人员

1、查看急诊必备设备以及接诊

1、对辖区内急诊患者小时应诊224人员是否符合要求一项设备或、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒与休克及其3一人不达标扣分、查看急诊、急救12150他一般急危病人做出初步诊断与进展维持生命体征的抢医护人员排班表、资质证，一人救处理，并组织好转诊不达标扣分

1、卫技人员应掌握相应的应急知识与应急能力，平时进

4、抽考名医务人员急救技术、34展模拟训练技能，一人不达标扣分

2、查看相关工作制度流程，无1制度、流程扣分，缺一项扣、正确处理常见病、多发病

311、内、并能对疑难病症进展恰当处理及转诊分

2502、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术与特、抽考名医务人员相关知识，322殊转运一人不合格扣分

2、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等、查看相关工作制度流程，无11处理制度、流程扣分，缺一项扣

31、外科、、对急腹症作出及时、正确的诊断与处理分

3502、抽考名医务人员相关知识，、完成普外科丁类手术，根据自身业务开展情况开展局223一人不合格扣分部丙类手术

21、能完成专4科常见病的处理及手术，具备较强之疑

1、查看相关工作制度及转诊流的解决本专难、复杂与危重病症能力程，无制度、流程扣分,缺一项

434、专科

502、提供专科・疾病根本指导效劳扣1分、掌握专科、抽考名医务人员相关知识，3疾病的治疗技术22♦、具有鉴别一人不合格扣分42高危与及时转诊的能力〔二〕护理管理技术水30平查看相关文件制度及落实记录，贯彻护士条例？，实行责任制护理、责任制护理12一项不达标扣分1查看相关文件制度及落实记录，医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制

2、护士长负责制2一项不达标扣1分制定并完善相应的疾病护理常规与护理技术操、护理常规与操作、查看护理常规、操作规351规程作规程，正确书写四种护理表格〔体温单、医嘱单、护士交班、护理记录〕，书写合格率〔合格标准为分〕88谛5%程汇编，缺一项或不完善扣

2、抽样统计护理文件书写合格2率，合格率每降低扣分1%

0.5查看护理质量管理方案，无方案、护理质量管理方案制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理4扣分，不完善酌情扣分

33、随机抽查护理人员知识理论

1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房管理1与操作技术掌握情况，一人木合与分级护理，严格执行护理常规、技术操作，根底护理合格扣分2格率一级护理合格率护理技术操作合格

5、护理技术水平18100%,80%,

2、统计一级护理合格率、根底率〔以上合格标准均为分〕100%8护理合格率、护理技术操作合格、掌握常用的急救技术、急救药品与器械的使用，急救2率、急救药品完好率，一项不达药品完好率%标扣分11〔三〕医技科室技术水40平能够开展一般透视、拍片、胃肠钢餐检查、口服及静脉造、了解人员执业资格，一人不

11、放射科10影合格扣2分考察仪器、设备、试剂等

21、检查各科报告单、涂片质量3能够开展血液学常规检验、血型鉴定、穿插配血试ABO、查技术工程登记情况验、凝血系列检查、尿常规检验、粪便常规检验，必要的4生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧、5化碳结合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸、查看室内质控及室间质评相

6、医学检验科氨基转氨酶〔、〕测定、常见寄生虫病检查、关资料、证书，一项不合格扣220ALT GPT1常见传染病的血清学检查〔如肥达式反响〕、血清甲分肝、乙型五项、丙肝检查及初筛、梅毒检查、细菌HIV学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并到达合格以上成绩序标准检查内容检查方法评分标准备注号分岗位职责明确，行业作风优岗位职责明确，分工合理，职责落实，无违良，科室人员团结协g-f=t查看资料55规违纪，作风优良，得总分值；不白应猛庆AA gFJt，小的任七门八2医疗技术队伍200185形成技术团队，整体技术实整体实力较高，各级医师掌握相应整体实力强，技术水平高，持续开展能力强，查有关资料，医师技术能力考核53028力〔30〕技术能力，并能得到持续提得总分值；不达标，酌情扣分高同时具有以下条件正高专业技术职称、国学科带头人学术地位查有关资料家级学术委员会副主任委员以上或专业委员653〔〕会委员、国家级期刊副主编以上或编委，得40总分值；不达标，酌情扣分、查人员、设备资质是否符合能够开展心电图检查及正确诊断、型超声诊断、鉴别1B、功能检查科310要求，一项不合格扣分诊断检查

1、抽查报告单份，一项不合23格扣分1

四、医德医风55贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院方针，、查看相关文件、会议记录1坚持为人民效劳的宗旨，把社会效益放在首位向国内、查看职工政治学习、业务学2〔一〕办院方针外“强专科、小综合〃的典型医院对标学习，在一定范习笔记5围内具有独到的医疗专业技术水平与医疗效劳能力的专、查看各项优质、人性化效劳3科医院措施坚持进展爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道、查看廉洁行医措施、防治商〔二〕职工思想教育45德教育与法制教育业贿赂长效机制资料、加强医德医风建立，贯彻？医务人员医德标准及实施

1、以上一项不合格扣分方法？，建立健全廉洁行医措施，坚决抵抗不正之风，52奖惩清楚、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负责2:三〕医德医风建立、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质效劳活动

253、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制4发放职工、住院患者满意度调查建立健全群众与社会监视制度，辖区患者对医院的满意表各份，出院患者调查3010〔四〕满意度测评20度》人次，满意度每降低扣分85%1%1

五、统计指标达标标准

135、入、出院诊断符合1入院诊断及出院诊断符合率:不达标扣分90%5率

5、手术前后诊断符合2术前诊断及术后诊断符合率＞％不达标扣分95率5率、病床使用病床使用率＞不达标扣分3570%5转次数、年病现年病床周转次数次不达标扣分4E5~35匕院日、平均在平均住院日天不达标扣分

55495、门诊处方书写合格6门诊处方书写合格率＞不达标扣分98%5率

5、门诊病历书写合格7门诊病历书写合格率＞不达标扣分90%5率

5、住院病历书写合格8住院病历书写合格率＞不达标扣分95%5率

5、设备利用率设备利用率＞不达标扣分9580%

5、甲级光片率甲级光片率＞不达标扣分10X5X30%5特殊诊断设备检查阳性率＞〔主要指超〕不达标扣分20%B

5、特殊检查阳性率

511、法定传染病漏报12法定传染病漏报率不达标扣分05率

5、院内感染率院内感染率不达标扣分13547%

5、常规器械消毒菌14常规器械消毒菌合格率不达标扣分5100%5合格率o、成分输血率成分输血率＞％不达标扣分

15595、无菌手术切口感16无菌手术切口感染率不达标扣分41%55染率昏迷、瘫痪病人褥疮发生率%、褥疮发生率不达标扣分

1755、护理技术操作合18护理技术操作合格率不达标扣分5100%o5格率、护理文书书写合19护理五种表格书写合格率＞不达标扣分585%5O格率、根底护理合格率2根底护理合格率不达标扣分5100%5o、一级护理合格一级护理合格率＞不达标扣分21580%5率、急救物品完好率22急救物品完好率不达标扣分5100%5o卫生技术人员三基考核合格率不达标扣分100%o

5、三基考核合格率

523、医疗责任事故发生24医疗责任事故发生次数不达标扣分505次数、完成指令性任务25完成指令性任务不达标扣分100%55序标准检查内容检查方法评分标准备注号分临床能力主持科内专科查熟练掌握本专科特色技术，主持开展新技术房每年不少于次，应邀新业务项以上，年应邀在省级以上学术301参加二级以上医院间疑难危查有关资料会议上做临床学术报告次以上、主持科30128重病例重大会诊次数不少于内专科查房每年次以上,应邀参加二级30次医院间疑难危重病例重大会诊次数不少于10次以上得总分值，不达标，酌情扣分1同时具有以下条件承当在研国家级课题1承当科研课题、发表学术论文、获得科研项以上，收录论著篇，两年内获得SCI2教学科研水平53成果、专利省级科研成果二等奖项以上，得总分值；1不达标，酌情扣分能够满足专科临床技术可持续开展的需要，数量查有关资料2020专科骨得总分值；不达标酌情扣分7干〔60〕任省级学术团体委员以上职务，具有较高知学术地位查有关资料54名度序标准检查内容检查方法评分标准备注号分从事临床工作〔出门诊、查房、病历讨论、从事临床医疗工作，全年累计周，32-33手术等〕情况；其中门急诊周，病房周工作量无923临床能力30主持开展新技术新业务情况；查有关诊疗30法到达的每差一项减分，查房、病历讨1记录，应邀做临床报告次数、被邀请参加论、手术等情况能表达较高临床医疗技术水院外会诊次数平,得总分值；不达标,酌情扣分承当临床教学与带教任务，承当局级以上课教学科研水平查有关资料53题，三年内获得科研成果，收录论著SCI1篇，得总分值；不达标，酌情扣分老中青层次清楚,构造合理,得总分值;不达9年龄构造查档案资料10标，酌情扣分医师队查学位证书原件，本科学历人员比例不低本科学历人员比例＞％,得总分值;不达710学历构造810伍〔〕于3070%标，酌情扣分查职称证书，高级、中级、初级人员占医各级人员比例可上下浮动范围，酌情打5%8职称构造10师总数比例为分34:3护理队人员数量、年龄构造、学历人员数量、构造合理，能够满足科室临床需查有关资料9109伍构造要，得总分值；不达标，酌情扣分序标准检查内容检查方法评分标准备注号分〔〕20护土长能力查有关资料护士长业务水平高，管理能力强，符合科室55工作要求，得总分值；不达标，酌情扣分经常性开展业务培训整体护理业务能力1,护理专科业务培训及能力查有关资料强，开展优质护理效劳，得总分值；不达标，55酌情扣分有专科人员培训方案并保证培养方向明确，规划合理，落实到位，得总查人才培养方案及落实情况1010落实分值；不达标酌情扣分人才培全科人员继续教育达标率每年人10100%,1养〔〕20进修学习情况查看有关资料次以上参加进修培训，得总分值；不达标，1010酌情扣分医疗效劳能力及水平-4400374具有合理的亚专科设置，能够独立开展三级总体水亚专科设置合理，整体实力查阅相关病历与资料，评价专科技术的总医院常规临床技术工程，总体技术水平高，111510平〔〕强，特色突出体水平与其地位专业特色显著，有项或种以上疾病诊4011断、诊疗技术到达国际先进或国内领先地位,得总分值;不达标,酌情扣分序标准检查内容检查方法评分标准备注号分平均年出院人数查有关资料55根据专科医师数量与专科规模，酌情打分平均年门诊人次查有关资料55根据专科医师数量与专科规模，酌情打分平均住院日5查有关资料根据专科情况，酌情打分5％,得总分值;每下降扣分;低于91%1病床使用率查有关资料54不得分85%住院病人结算账单没有分类及细目，或分类抽检份出院病历，要求同时提供出院10收费情况不明确的扣分；发现例违规收费不得5115结算单及收费明细单分亚专科及专科开展相适应，人员分工合理，查有关资料亚专科2525亚专科及专科开展适应性得总分值；不达标，酌情扣分建立12亚专科具有较高的技术水平与效劳能力，得各亚专科的技术水平与效劳〔50〕查有关资料2525能力总分值；不达标，酌情扣分技术特根据医院提供的技术〔项〕，评定其国际先进、国内领先以上，在国内开展例数2-3色技术特色与先进性136055先进性排名居前，得总分值；不达标，酌情扣分〔〕60序标准检查内容检查方法评分标准备注号分能否独立诊治本专科主要病能够独立诊治？临床诊疗指南？中规定的病查有关资料〔前五年，按年度分类〕2020种种，得总分值否那么，酌情递减抽查个，每个病种抽查份病历，2—31主要病种诊疗效果，并发症、评估该病种的诊断标准是否恰当、治疗手诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、诊治能6060合并症发生段是否合理、疗效是否满意、并发症合并并发症合并症发生率低,得总分值,有一份病力14症发生率如何历项达不到上述标准，扣分11〔〕130疑难重症诊治能力与抢救成抽查份病历，查疑难重症病例所占比住院患者中疑难危重病例＞〔根据专1060%5050功率例，评估疗效，查看相关资料科不同酌情调整〕，治疗方案合理，疗效确定，得总分值；不达标，酌情扣分有方案、已开展并产生良好效益，得总分值；对新业务、新技术开展的方30查工程管理资料，工程开展是否经过论证、不达标，酌情扣分；无方案、未开展不得分；30案性与实效性评估，是否按期完成并产生效益未产生效益不得分到达国内先进，填补国内技术空白每项10创新能新业务、新技术开展情况及组织相关专家认证；列出项代表本专科31510分；到达国内先进，填补省级技术空白每项6力〔80〕新成果转化能力技术水平的工程分不达标，酌情扣分8新业务、新技术的开展是否查相关管理方法等资料10遵守相关准入制度,得总分值；不达标,酌情10遵守技术准入制度扣分；未制订遵守准入管理制度，不得分序标准检查内容检查方法评分标准备注号分新业务、新技术研究及开发有临床研究及开发课题与新技术应用,转化查有关资料3025能力能力强，不达标，酌情扣分年出院患者中省外患者比例＞得总分20%,查有关资料86年出院患者中省外患者比例值；不达标，酌情扣分承受下级医院急危重症与疑查有关资料酌情打分88难病患者情况对＞家医院进展技术帮建，并取得明显3对其它医院技术帮建情况8查有关资料，调取下级医院相关资料效果，得总分值，帮建缺乏家，根据帮83辐射能建效果，酌情打分16力〔〕40举办技术推广查有关资料〔纳入卫生行政部门技术推广技术推广情况酌情打分培训班8工程目录数量〕情况6每年参加院外会诊次数查有关资料根据专科规模和医师状况，酌情打分86四医疗质量状况200195质量概合理检查抽查份病历，检查工程是否合理有一项次不合理扣分17201218。