2024医学4讲义_专业实践能力_强化精讲_消化系统疾病

消化系统疾病第讲胃炎01消化系统疾病重点提示胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、炎性肠病食管癌、胃癌、大肠癌、原发性肝癌、胰腺癌胃炎

一、急性胃炎

（一）病因:急性应激、化学损伤、胆汁反流、药物、急性细菌感染其他烟酒、咖啡、浓茶、饮食等

（二）临床表现多无症状，或上腹不适、疼痛、食欲减退、恶心呕吐

1.腹泻，严重者引起休克上消化道出血

2..体征上腹部压痛3胃镜:在出血后内进行448h.病因多明确，如不洁饮食、服药及严重应激5

（三）处理要点.对症治疗1细菌感染-抗生素

2.上消化道出血-乩受体拮抗剂或质子泵抑制剂

3.黏膜保护剂

二、慢性胃炎

（一）病因感染LHp.慢性萎缩性胃炎（自身免疫）壁细胞抗体，内因子抗体

4.物理因素酒、茶、咖啡、过热、过冷、过于粗糙食物5急性发作期住院治疗

1.药物治疗

2.（）柳氮磺口比咤（）首选用药,直肠内给药1SASP（）肾上腺皮质激素用于重型或暴发型患者2（）氨基水杨酸制剂3（）免疫抑制剂治疗无效时应用，硫陛喋吟（）46-MP（）中药5手术治疗

3.

二、克罗恩病.临床表现4（）腹痛常位于右下腹或脐周,排便后暂时缓解1（）腹泻糊状，无脓血或黏液2（）发热3（）腹部包块以右下腹和脐周多见4（）屡管形成5（）肛门直肠周围病变肛门直肠周围瘦管、脓肿形成等6（）肠外表现消瘦、贫血、关节炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、结节性红斑、口腔溃疡

7.常见并发症肠梗阻最常见,腹腔内脓肿，肠穿孔5鉴别诊断

6.肠结核、溃疡性结肠炎、急性阑尾炎、肠淋巴瘤、盲肠癌、菌痢、阿米巴肠病急性出血坏死性肠炎以空肠病变为主,便血多见处理要点一般治疗休息，补充营养和维生素L药物治疗

7.（）柳氮磺口比咤（）结肠克罗恩病为首选药物1SASP:（）肾上腺皮质激素适用于活动期，对控制症状有效2（）氨基水杨酸制剂3（）免疫抑制剂硫唾喋吟、环狗素等4A（）其他可用生物制剂抗体等5TNF-a手术治疗

8.重点鉴别小结.克罗恩病

1.溃疡性结肠炎2患者男性，左下腹隐痛伴脓血便年，外院领灌肠检查示“慢性结肠炎”查体腹平软,左下腹轻压1痛，未扪及包块肛门指诊未触及肿块最有助于诊断的检查是

1.结肠镜检查A.口服领餐线小肠造影B.X大便结核菌测定C.血癌胚抗原测定D.大便细菌培养E.试验F.0B『正确答案』A.根据上述资料，最可能的诊断是2结肠癌A.克罗恩病B.慢性阿米巴痢疾C慢性细菌性痢疾D.溃疡性结肠炎E.直肠癌F,『正确答案』E治疗可选药物是

3.阿托品A.美沙拉嗪

8.C.SASP利福平D.E.5-FU肾上腺素F.『正确答案』BC第讲常见恶性肿瘤

（一）05常见恶性肿瘤

一、食管癌亚硝类化合物亚硝胺1病因

1.（）真菌毒素（）酸菜（）慢性理化刺激及炎症234巴雷特食管是食管腺癌的主要癌前病变5Barrett（）营养不良和微量元素缺乏（）遗传

67.临床表现2）早期症状1

①吞咽时胸骨后烧灼感或针刺样疼痛

②食物通过缓慢并有滞留感或异物感

③咽下哽噎感）中晚期症状2

①进行性吞咽困难

②食物反流

③咽下疼痛

④消瘦、恶病质

⑤转移压迫喉返神经，骨转移，肝转移

⑥上消化道出血溃疡型多见诊断和鉴别诊断

3.）诊断1领剂造影早期-黏膜中断、不光滑、充盈缺损或小龛影中晚期-管腔狭窄，充盈缺损、蠕动消失、近段食管扩张内镜检查常能确诊）鉴别贲门失弛缓症、胃食管反流病、食管良性狭窄2食管裂孔疝、食管平滑肌瘤等

二、胃癌病因

1.感染、环境和饮食因素、癌前病变、遗传因素Hp.临床表现2（）病情进展表现

①上腹痛

②体重下降

③食欲不振1

④幽门梗阻

⑤黑便，大便潜血阳性（）体征

①上腹部包块或压痛2

②幽门梗阻胃形、蠕动波、振水音（）晚期贫血、水肿、左锁骨上淋巴结肿大、腹腔积液转移时可见肝大、直肠前窝内肿块、卵巢肿3块等.诊断3诊断方式式餐检查，胃镜加活检肿瘤标志物物A,CA199符合以下条件者均应考虑胃癌岁以上、男性、食欲下降40短期内出现原因不明上腹不适、饱胀、隐痛进行性消瘦、贫血溃疡经治疗后反复发作或无效、或疼痛规律改变处理要点.缓解症状解痉、止血、止吐、防止电解质紊乱、抗酸1手术治疗

2..化学治疗一般早期胃癌无淋巴结转移者，术后不化疗

3.随诊术后年内，每个月复查一次456年后可每年随诊次51

三、大肠癌病因

1.（）环境因素高脂饮食、低纤维素饮食1缺乏维生素、微量元素和钙（）遗传因素家族性腺瘤性息肉病2（）其他高危因素结直肠腺瘤，炎性肠病3阳性，家族史0B.临床表现2（）右侧结肠癌

①贫血为主

②便血或黑便1

③右腹肿块

④腹痛（）左侧结肠癌

①肠梗阻

②排便习惯及性状改变2（）直肠癌排便习惯及性状改变，伴里急后重3（）全身症状4

①贫血

②低热多见于右侧肠癌

③晚期患者有进行性消瘦、恶病质、腹腔积液（）直肠指检可触及直肠内以下病变58cm.诊断根灌肠造影，肠镜和活检，直肠指诊3处理要点.手术治疗

1.化疗不敏感，首选-氟尿喀咤

25.放疗直肠癌局部淋巴结转移、不能切除者、术后复发3支持疗法

4..随访术后个月进行结肠镜检查53〜6第讲常见恶性肿瘤

（二）06

四、原发性肝癌病因

1.（）病毒性肝炎最主要病因1（）黄曲霉毒素2（）遗传因素3肝纤维化4其他长期接触乙醇、亚硝胺类、吸烟5微量元素铜、铁、锌较高，硒缺乏等.临床表现2症状1早期无症状1临床期肝癌:2

①肝区疼痛

②胃肠症状

③全身表现体重下降、消瘦、恶病质、黄疸、腹水等转移灶症状肺、骨、颅内转移3伴癌综合征出现自发性低血糖4体征2

①肝区肿块

②皮肤、巩膜黄染

③腹腔积液

④合并肝硬化脾大，腹壁静脉曲张

⑤肝区血管杂音.诊断和鉴别诊断3诊断满足以下项11

①超声、增强、岷、选择性肝动脉造影CT1具有两种典型肝癌影像，病灶＞2cm

②一项典型肝癌影像学表现，病灶＞2cm＞AFP400ng/inl

③肝脏活检阳性鉴别诊断2肝硬化、继发性肝癌、肝脏良性肿瘤、肝脓肿处理要点.治疗2

①手术治疗

②局部治疗射频、微波消融、穿刺无水乙醇注射肝动脉栓塞

③药物治疗分子靶向药物出院后社区处理

3.心理教育1对症处理

①保肝治疗2

②脾亢有出血倾向者，止血

③肝区疼痛，镇痛

④癌性发热

⑤腹水利尿，白蛋白出院后护理与康复

4.

①勿急、勿怒、勿躁

②预防肝昏迷适量摄入蛋白

③食管静脉曲张者防止摄入过硬食物

④限盐碱

⑤肝区避免重压和外伤

⑥适当用镇痛随访

5.术后每个月复查、腹部超3AFP B年后每半年复查次31年后每年随访次51患者男性，岁纳差乏力个月，右上腹隐痛天入院，既往饮酒史年，乙肝年体查巩膜48532040中度黄染，腹膨隆，腹水征（+）,肝肋下可及，双下肢轻度凹陷性水肿2cm入院后应优先采取哪些检查

1.肝功能检查A.血常规B.胃镜C.腹腔穿刺D.肝穿刺活检E.月复军超F.F BG.AFP『正确答案』ABDFG•初步检查结果回报肝功能血常规92ALT216U/L,AST128U/L,TBIL52^mol/L,ALB27g/L,WBC

3.0X10/L,9目前应主要考虑Hb78g/L,PLT55X10/Lo乙肝肝硬化A.酒精性肝硬化B.自发性腹膜炎C.结核性腹膜炎D.败血症E.F.DIC『正确答案』AB.进一步结果回报腹穿穿刺液为淡红色腹水，红细胞++该患者可能合并哪种疾患3AFP210^g/Lo结核性腹膜炎A.自发性腹膜炎B.门静脉血栓形成C.原发性肝癌D.继发性肝癌E.肝肾综合征F.『正确答案』D胰腺癌病因

1.吸烟1长期、大量饮酒2糖尿病3慢性胰腺炎4其他

5.临床表现2症状1腹痛呈持续性阵发性加剧，强迫体位1体重减轻和恶病质2黄疸胰头癌压迫胆总管3其他最常见食欲不振和消化不良4低热、抑郁、焦虑，糖尿病脂肪泻为晚期表现体征重要体征征2-Courvoisier晚期-腹腔积液.诊断与鉴别3首选检查为超，造影诊断率高B ERCP可疑因素岁，近期出现持续上腹不适，进餐后加重伴食欲下降无法解释的进行性消瘦、新发糖尿病或原有糖40尿病加重多发深静脉血栓和游走性静脉炎、胰腺癌家族史鉴别胆管癌，壶腹癌，慢性胰腺炎、胆石症、肝癌处理要点Vater.手术为主

1.联合放化疗，延长存活期2支持疗法

3.消化系统肿瘤小结食管癌胃癌大肠癌原发性肝癌胰腺癌.化学因素非留体抗炎药、激素4胆汁反流

5..其他心衰、门脉高压6

（二）临床表现多无明显症状非特异性症状上腹饱胀、隐痛、反酸、暧气、呕吐等恶性贫血时,可出现舌萎缩和周围神经病变自身免疫性胃炎（慢性萎缩性胃炎）多于胃体部

（三）辅助检查检测

1.Hp.胃酸测定浅表性胃炎胃酸分泌正常或增高

2.血胃泌素胃体胃炎时升高

3.自身抗体萎缩性胃炎可测出壁细胞及内因子抗体4血维生素及叶酸测定

5.胃镜检查和活检为主要诊断方法胃镜及活检特点

6.（）浅表性胃炎1胃镜黏膜粗糙不平、红斑、出血点或斑病理可呈阳性Hp（）萎缩性胃炎2胃镜颗粒状，黏膜血管显露，色灰暗，皱裳细小病理胃黏膜中重度萎缩、肠化生、不典型增生可阴性Hp

（四）处理要点去除致病因素1根除

7.Hp.抗酸或抑酸治疗、保护胃黏膜，促进胃动力

8.贫血铁制、叶酸和肌注维生素瓦第讲消化性溃疡902消化性溃疡病因和发病机制

1.（）感染主要病因1Hp（）胃酸和胃蛋白酶自身消化2（）非幽体抗炎药3（）胃排空延缓、胆汁反流4（）应激和心理因素5（）其他遗传、吸烟、饮食等

6.临床表现2（）上腹疼痛特点1

①慢性过程

②反复或周期性发作

③疼痛一进食一缓解，饥饿痛，夜间痛DU进食一疼痛一缓解GU

④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解（）其他反酸、暧气、畏食、饱胀、胃灼热、恶心呕吐等2（）体征缺乏特异性，多数有上腹部压痛

3.特殊类型的消化性溃疡3（）球后溃疡有的临床特点，易并发出血1DU（）幽门管溃疡易诱发梗阻、出血和穿孔2缺乏典型的溃疡症状（）无症状性溃疡又称无痛性溃疡3（）老人溃疡症状多不典型，易出现体重减轻和贫血儿童溃疡多见于学龄期儿童，腹痛可在脐周4（）复合性溃疡胃和十二指肠同时发生溃疡5（）难治性溃疡经正规治疗后溃疡仍未愈合6检查方法及根除方案

4.Hp主要检查方法1非侵入性方法常用宽-或方尿素呼气试验1M侵入方法快速尿素酶试验2胃黏膜切片染色及细菌培养根除四联方案钿齐叶两种抗生素2Hp PPI+并发症

5.上消化道出血最常见1穿孔2急性穿孔多发于十二指肠前壁，引起急性腹膜炎后壁穿孔引起局限性腹膜炎与邻近组织或器官发生粘连幽门梗阻呕吐物呈发酵酸性宿食，低氯低钾性碱中毒3典型体征上腹部振水音和胃蠕动波癌变胃角溃疡最易癌变

4.辅助检查6血清胃泌素测定怀疑有胃泌素瘤时，应作此项检查1线领餐:2X直接征象-龛影间接征象-局部痉挛、激惹，十二指肠球畸形置第3鉴别诊断

7.胃泌素瘤、癌性溃疡、慢性胆囊炎胆石症、功能性消化不良处理要点一一般治疗规律生活，避免过劳，精神紧张禁烟酒，避免辛辣饮食及刺激性药物二药物治疗减少攻击因素的药物

1.（）抑制胃酸分泌的药物:1）上受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁1）质子泵抑制剂（）拉喋2PPI XX）胆碱能受体拮抗剂适用十二指肠溃疡，抑制迷走神经，解除平滑肌痉挛，抑制胃肠蠕动延缓排3）胃泌素受体拮抗剂4）前列腺素制剂（）米索前列醇5PGE（）抗酸剂:复方氢氧化铝

2.胃黏膜保护剂硫糖铝、胶体次枸椽酸例

2.根除治疗3Hp

（三）手术适应证急性穿孔、器质性幽门梗阻、难治性溃疡、可疑癌变出血经内科保守治疗无效

（四）常见并发症处理出血持续静滴+内镜下治疗L PPI.穿孔禁食水、静滴4PPI.幽门梗阻内镜下气囊扩张5癌变

6.上述并发症必要时手术治疗患者女性，岁，近半年来反复中上腹疼痛，向背部放射，伴反酸与夜间痛既往曾有次黑便史

252.患者最可能的诊断是什么1十二指肠球部溃疡A..慢性胃炎B慢性胰腺炎C.胆石症D.功能性胃肠病E.急性胰腺炎F.『正确答案』A.为明确诊断，应首先的检查是2胃镜检查A.锁餐检查B.血清胃泌素C.胃液分析D.大便潜血试验E.检查F.CEA『正确答案』A.患者胃镜提示十二指肠球部溃疡（活动期），关于十二指肠球部溃疡的临床表现，哪些是正确的3有空腹痛A.的患者幽门螺杆菌阳性B.90%前壁溃疡穿孔多见C.血清胃泌素水平显著升高D.可出现上腹不适或钝痛E.常导致幽门梗阻F.『正确答案』ACE第讲胰腺炎03胰腺炎

一、急性胰腺炎病因

1.（）胆道疾病主要病因1（）暴饮暴食（）胰管阻塞（）十二指肠降段炎症波及胰腺234（）手术与创伤5（）代谢障碍高甘油三酯血症，高钙血症6（）药物睡嗪类利尿剂、糖皮质激素等7（）感染及全身炎症反应继发于急性流行性腮腺炎、甲流8（）其他自身免疫性血管炎等

9.临床表现2（）急性腹痛:多为首发症状,较剧烈1部分向背部放射，呕吐后腹痛无缓解（）循环衰竭，呼衰，肠麻痹，腹膜炎，2M0DS/M0DF肝肾衰竭、胰性脑病表现（）胰腺出血坏死征，征3Grey TurnerCullen症状

3.（）中上腹部疼痛，弯腰抱膝位可缓解疼痛1（）恶心呕吐反射性呕吐，也可由肠胀气、麻痹性肠梗阻或腹膜炎引起2（）发热、水电解质及酸碱平衡失调、休克3急性重症胰腺炎体征

4.上腹压痛，肌紧张和反跳痛，胸、腹腔积液，黄疸，征，征Grey TurnerCullen实验室和其他检查

5.（）淀粉酶测定:血淀粉酶早于尿淀粉酶升高1（）血糖血脂升高，肝功能异常，血清钾、钙、镁降低（）腹部线:23X

①哨兵神邻近胰腺的十二指肠或小肠节段性扩张

②结肠切断征横结肠痉挛而其邻近结肠胀气扩张

③麻痹性肠梗阻（）超胰腺肿大、回声异常、胰管扩张，后期可出现胰腺脓肿和假性囊肿4B（）腹部增强是诊断胰腺坏死的最佳方法5CT CT并发症

6.（）局部胰腺脓肿和胰腺假性囊肿1（）全身并发症消化道出血、胰性脑病、糖尿病、、败血症、等2DIC MODS鉴别诊断

7.消化性溃疡穿孔、胆石症、急性胆囊炎、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞处理要点补足血容量，维持水电解质及酸碱平衡L.营养支持，解痉止痛（禁用吗啡）

2.减少胰腺外分泌禁食及胃肠减压3抗胆碱能药物（肠麻痹者不宜用）乩受体拮抗剂.生长抑素类似物奥曲肽4抗菌药物

5..抑制胰酶活性甲磺酸加贝酯、乌司他丁

6.中医中药，外科治疗7

二、慢性胰腺炎.病理分型8（）慢性梗阻性胰腺炎多由结石，壶腹炎引起1Vater（）慢性钙化性胰腺炎多见于嗜酒者2（）慢性炎症性胰腺炎常合并自身免疫性疾病

3.临床表现2）腹痛反复发作性或持续性腹痛，可放射至腰背部1）腹泻、脂肪泻2）消化不良、糖尿病、黄疸3）腹部包块并发胰腺假性囊肿4实验室检查和其他检查

3.（）胰腺外分泌功能试验1）直接刺激试验胰泌素刺激,胰腺分泌量低于正常1）间接刺激试验2

①试验餐后十二指肠液中胰蛋白浓度低于正常Lundh

②胰功肽试验（）尿中回收率低BT-PABA PABA（）胰腺内分泌测定2

①慢性胰腺炎时增高CCK

②血浆胰多肽明显下降

③空腹血浆胰岛素水平多正常口服葡萄糖后血浆胰岛素不上升者，反映胰岛素储备减少（）腹部线胰腺区钙化或结石3X（）超和检查可见胰腺肿大、钙化斑、结石、囊肿等4B CT（）对慢性胰腺炎诊断有重要价值5ERCP.并发症

①糖尿病；

②胰腺假性囊肿；

③上消化道出血；

④胰腺癌处理要点4一般治疗去除病因，防止急性发作L药物治疗

5.（）胰酶制剂多酶片及胰酶1（）抗酸药或上受体拮抗剂2（）镇痛3（）合并糖尿病者给予胰岛素治疗4（）营养不良者应补充营养5第讲炎性肠病04炎性肠病

一、溃疡性结肠炎.临床表现1起病多缓慢，病程迁延反复，活动期和缓解期交替出现精神刺激、劳累、饮食失调等为发病诱因（）症状1）腹泻和黏液脓血便1）腹痛疼痛-便意-便后缓解2）里急后重因直肠炎性刺激所致3）其他腹胀、食欲不振、恶心等4（）体征轻症-左下腹轻压痛2重症-可有腹部压痛，反跳痛，肌紧张（）全身表现发热、消瘦、贫血、水电解质平衡紊乱、低蛋白血症等3（）肠外表现关节炎、结节性红斑、虹膜炎等4常见并发症

2.

①大出血

②肠穿孔

③结肠狭窄和/或肠梗阻

④癌变

⑤中毒性巨结肠

⑥假性息肉

⑦直肠和肛周疾病肛屡、肛周脓肿.诊断和鉴别诊断3（）诊断:症状+结肠镜检1（）鉴别诊断2）慢性细菌性痢疾1）慢性阿米巴肠病2）克罗恩病病变呈节段性分布，右下腹疼痛3）结肠癌4）肠易激综合征5）其他病毒性肠炎、假膜性肠炎、肠结核等处理要点6。