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全科医学概论第讲全科医学01第一节全科医学
一、全科医学的概念L定义全科医学又称家庭医学,是临床医学的二级学科，是面向个人、家庭与社区,整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，其范围涵盖各种年龄、性别、器官系统的各类健康问题和疾病其宗旨是以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融为一体
2.研究对象面向社区各类即无论是健康的、高危的和患病的居民,均可为其提供适宜的卫生服务，着重常见居民健康问题的医疗、康复和预防完整的人及其即以人为本，以健康为中心,从生物、心理、社会等多层面全面了解患者作为一个健康问题完整的人的特征和需要家庭的健康问即以家庭为单位,了解家庭与个人之间的关系和家庭对健康的影响，沿着个人和家题庭周期各个阶段有针对性地为家庭成员提供相应服务
3.主要特征从功能上来看，全科医学是一门独立的临床二级学科从服务内容上看，全科医学是一门综合性的临床专科，它不仅涉及临床内外妇儿等专科的内容，也涉及社会医学、行为科学、预防医学、医学哲学等学科领域的内容与其他临床专科明显不同的是，其他临床专科都是面对各自划定的服务对象在一定领域范围内不断地朝纵深方向发展，呈现一种深度上的医学专科；而全科医学则是在一定深度上朝横向发展，是一个范围宽广的临床医学专科它是定位于基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务的医学专科综合来看整体医学观把患者及其健康看成个整体现代服务模式以人为本，以健康为中心，以家庭为单位，以社区为基础，以预防为导向的服务模式；生物-心理-社会独特的方法与导向-患者主诉和健康问题；基于门诊-综合性服务技能，强调团队合作和人际交技能突出的服务优连续性、综合性、个体化的服务;良好的成本效益和成本效果势高度重视服务表现为以维护个体长远的整体健康为己任；注重人胜于疾病；注重伦理胜于病艺术理；注重满足患者的需要胜于疾病的诊疗
①对抗疾病和延长生命医学传统目的
②促进和维持健康
③解除疼痛和疾苦
①预防疾病损伤、促进维持健康
②解除疾病引起的痛苦新医学目的
③照顾患病与无法治愈者
④避免早死、追求安详死亡为了满足民众的需要，卫生保健系统、医学界、医学院校和其他医学教育机构必须进行根本性的变革在卫生保健系统实现优质、经济有效以及公正的服务过程中，家庭医生应该起建立全科医生制度，推进卫生改到中心的作用1为了承担这一重任，家庭医生对患者照顾必须高度胜任；同时必须能将个人和社区的卫生保健融为一体因此世界卫生组织与世界家庭医生组织朝着这一方向的合作具有历史意义
二、患者管理
（一）患者管理原则
1.充分解释，适当引导
2.鼓励患者自己承担的健康责任
3.评价疗效、不良反应与费用
4.合并使用非药物疗法5,充分利用各类资源
6.分析疾病对家庭的影响
（二）患者管理的基本内容
7.安慰或解释指医护人员首先应站在患者的立场上，换位理解，从医学角度对患者提供信息支持，通过解释消除患者的焦虑担心支持的语言应该是清晰的、谨慎的、有充分科学根据的此外，安慰还需要伴随一定程度的解释影响支持成功的另外两个处理技术是交流和信任交流要以能够使患者听懂的方式解释问题;要考虑患者的教育程度、医疗经验、种族背景、社会阶层和人格特点信任医患之间密切的联系有助于增加支持的分量
8.告诫或建议指向患者提供有关改善生活方式及用药等家庭管理的医嘱告知患者与其疾病有关的注意事项，什么是必须做或不能做的事情由于全科医疗中诊断和处理都涉及生理、情感和社会等各个方面，连续性照顾可使全科医生向患者提供最适当的、适合个体患者的人格和具体情况的有关生活方式和行为的告诫或建议
9.开处方体现合理用药，安全、有效、经济、适当地使用药物全科医生开处方需要明确下述问题
①针对某一具体患者开处方的临床目的是什么？为治疗，还是一种为赢得时间、保持医患联系或试验治疗的策略？
②有什么事实能证明药物将有利于患者病情的好转？
③在开药时要考虑药物的疗效、危险性和费用的证据；药物过敏；药物间的相互作用等一系列问题医生有责任就用药问题告知患者各项相关内容为什么开此药物，服药的重要性？药物的种类、费用？服药的剂量、次数与间隔时间、用药疗程、药物的预期效果如何？药物的禁忌证，可能的毒副作用及其临床表现是什么？……对重要的告知内容要确认患者已经清楚并记录在案，要求患者遇到严重的用药问题要立即停药并及时报告医生应关注并经常监测患者使用药物的依从性和毒副作用如何注意患者用同一种药物的疗程与总剂量，一则防止中毒，二则效果不明显或毒副作用不能耐受时及时换用其他药物10转诊是体现全科医生与专科医生在患者照顾中协调合作的行为全科医生有关转诊的责任包括
①如可能可为患者选择转诊专科顾问医生考虑其学识、技术、个性、合作程度、时间安排，方便性等是否适合于患者
②对接诊患者的专科医生提供有关患者的详尽资料
③明确告知患者转诊的时限是立即转诊、尽快转诊，还是常规转诊？明确转诊的方向与建议科室
④当好患者的参谋和协调者转诊后继续保持与患者及顾问医生的联系，根据需要提供整体性照顾.实验室检查和其他辅助检查5
①筛检疾病；
②对医生的临床诊断假设进行验证；
③对疾病进行确认或排除；
④通过这类检查对患者的临床疗效进行评价；
⑤临床准备或其他临床目的；
⑥科学研究等全科医生遵循成本-效益原则，力求防止没有明确方向不适当地过度使用辅助检查要选用费用相对低且灵敏度和/或特异度高的检查方法全科医生应能够判读并解释基本的检查项目.随访6是由医生预约、患者认可的持续性观察随访是全科医疗十分有效的一部分，其频繁程度依必要性而定随访需要追踪的健康问题有自限性问题、急重性问题、慢性健康问题和传染病地方病随访等随访的目的包括:
①通过时间观察以明确诊断的需要；
②回顾治疗是否得当、有效，患者是否痊愈；
③检查患者遵从医嘱情况；
④慢性病管理中尽早识别是否发生了并发症；
⑤评价患者的生理、心理、社会功能状况并予以支持；
⑥根据传染病防控、重点人群保健规范管理实施的有关随访；
⑦根据患者具体情况制定的随访；
⑧出于职业兴趣或研究的需要等.预防7是指围绕疾病发展周期的持续性三级预防全科医生在临床实践中承担的预防性服务对改善人群健康状况、减少早死和残疾率的重要作用日益突出
（三）患者的遵医行为一一遵医行为的影响因素患者不理解慢性病需耍长期服药，或不理解某些感染需要联合使用抗生素，导患者知识（误解）致用药中断或用药不足患者健康信念（动力）医生需要帮助患者激发其遵守治疗计划的动机；使其意识到自己在治疗计划中的重要作用药物的剂型、每日服用的次数、价格及其毒副作用等均会影响患者用药的依从处方的特性（用药）性情感上一能否鼓励、提醒、监督患者遵医嘱信息上一是否同意医生的处置方法，并能向患者提供相应的健康知识人力、物力、财力能否保证经济因素和人际支适生活方式或家庭环境改善上一能否配合医疗要求为患者的需要做出某种牺牲医患关系和医疗照顾医-患之间的沟通和平等互动能够加强患者的参与意识和遵医行为方式影响患者遵医行为的因素加强因素减弱因素
①对病程进展或用药方法误解
①对医生的接诊和处理满意
②动力不足不恰当的健康信念所致
②医患交流清楚、直接，并涉
③用药剂量或不良反应问题及所有重要问题
③动力充足
④经济上不能承受，缺少家庭支持
④无经济问题
⑤不，茜意医生应诊（太短或缺少人情味或不信任）医患间力量抗
⑤家庭支持有力衡，试图否定对方
⑥团队成员间缺乏共同目标和沟通，指导患者不够患者的遵医行为一一改善遵医行为的策略自身努力提高自己的执业能力,取得患者信任第一，最重要的内容最先提供，因其最容易记住医生方面第二，对于重要的内容必须强调23遍，使之易于回忆起来〜第三，每次给予的内容尽量少些，便于记忆第四，较复杂的内容应写在纸上或让患者复述，以保证其正确理解检查管理政策和教育目标，强调以“整体人”为服务对象，保护患者的权益♦♦医疗行政方面向医护人员提供医疗行为科学和人际交流训练，使医患间沟通顺畅♦适当组织特定患者团体♦
三、全科医生的工作方式
1.以人为本的照顾
2.以家庭为单位的照顾
3.以社区为基础的照顾
4.以预防为导向的照顾
5.团队合作的工作方式
6.以生物-心理-社会模式为诊治理论基础L以人为本的照顾正确处理治疗疾病与管理患者的关系，除了要执行医生的工作，还必须同时了解患者的就诊目的、对医生的期望、就诊时的情感状态、对病患有无恐惧及担忧等从生以人为本的临理、心理、社会“二维”角度作出整体的评价和干预计划,并与患者协商、获得认可，床诊疗模式以利于实施确认并处理现患问题一一中心任务对慢性病症和问题进行连续管理全科医生应诊根据需要适时提供预防性照顾——个体化预防最佳时机内容改善患者的就医和遵医行为（4个层次）自我保健；亲友帮助；基层医生处理;专科医生处理
2.以家庭为单位的照顾家庭的结构与功能影响家庭成员的健康，也可受到家庭成员健康或疾个人与家庭相互作用病状况的影响J了解并评价家庭结构、功能与周期，发现对家庭成员健康的潜在威胁J并通过适当的咨询干预使之及时化解，改善其家庭功能家庭生活周期理论是家庭J动员家庭资源，协助对疾病的诊断与长期管理医学观念最基本构架
3.以社区为基础的照顾全科医疗是立足于社区的卫生服务，其特征表现为第一，社区的概念体现于地域和人群，即以一定的地域为基础、以该人群的卫生需要/需求为导向，全科医疗服务内容与形式都应适合当地人群的健康需要/需求，并充分利用社区资源，为社区民众提供服务第二，以社区为导向的基层医疗，将全科医疗中个体和群体健康照顾紧密结合、互相促进全科医生在诊疗服务中，既要利用其对社区背景的熟悉去把握个别患者的相关问题，又要对从个体患者身上反映出来的群体问题有足够的敏感性
4.以预防为导向的照顾全科医疗对个人、家庭和社区健康的整体负责与全程管理，要求落实“预防为主”的思想，即在人健康时、由健康向疾病转化过程中以及疾病发生早期（无症状时）就主动提供关注,其服务对象除了患者外还包括高危人群与健康人群全科医疗注重并实施“生命周期保健”，根据服务对象生命周期的不同阶段中可能存在的危险因素和健康问题，提供零、
一、
二、三级预防全科医生从事的预防多属于“机会性预防”，即在日常临床诊疗活动中对个体患者及其家庭适时地提供个体化预防照顾
5.团队合作的工作方式团队门诊团队、社区团队、医疗-社会团队、康复团队主要助手社区护士服务对象慢病患者、老年患者、出院患者、残疾人服务内容家庭访视、家庭护理、患者小组活动、患者教育等
6.以生物-心理-社会模式为诊治理论基础全科医学所特有的整体论、系统性思维，突破了传统的专科医学对待疾病狭窄的还原论，强调把患者看作社会和自然大系统中的一部分，从身体、心理、社会和文化等因素来观察、认识和处理健康问题因此，生物-心理-社会医学模式不仅是全科医学的理论基础，也已经成为全科医生诊治患者的一套必需的、自然的程序全科医生对个人与家庭定期进行适宜的健康检查，早期发现并干预危险因素，这时全科医生的角色是A.医生.健康管理者（代言人）8C.咨询者D.教育者E.卫生服务协调者『正确答案』B——健康管理者（代言人）全科医生小王能运用循证医学方法，批判性地评价新知识和信息，并将其结合于日常服务实践中这体现了全科医生的哪方面的素质强烈的人文情感的素质A.扎实的业务技能的素质
9.出色的管理能力的素质C.执着的科学态度的素质D.社区居民的“守门人”的素质E.『正确答案』执着的科学态度的素质D——居民王某为儿子管教问题与先生意见不合，甚至出现相互不理睬现象近日她又因儿子成绩不合格留级而情绪激动致高血压病有所加重，从家庭治疗角度出发，你认为哪项干预措施最重要安慰患者A.嘱患者认真遵医嘱服药，控制血压10设法协助患者夫妇协调关系C.研究改善患者儿子的学习态度与方法D.为患者介绍家教老师E.『正确答案』设法协助患者夫妇协调关系C——某农村妇女，岁，在城里打工，因婚后年不能生育就诊患者婚前曾有次人工流产，婚后一直未3183孕年前因不堪忍受家里及周围人的嘲讽进城打工，每次回家都十分紧张、恐惧，尤其是性生活时此次就2诊下列哪项处理不恰当给予心理上的支持和疏导A.提供性生活知识11确诊何种原因导致不孕后再给处理C.根据具体情况进行常规检查D.提供不孕不育相关知识E.『正确答案』根据具体情况进行常规检查D——第讲临床预防、以家庭为单位的健康照顾、居民健康档案04第四节临床预防
一、临床预防概念临床预防又称为个体预防，是指在临床条件下,由临床医务工作者（医生、护士等）向患者、无症状患者及健康人提供的融预防、医疗、保健、康复为一体的综合性卫生服务，是在临床环境下的一级预防和二级预防的结合在具体实施中，尤其注重不良行为生活方式等危险因素的收集和纠正，强调医患双方以相互尊重的方式进行健康咨询并共同决策，以及疾病临床前期的早期诊断和早期治疗，推行临床医学与预防医学一体化的、连续性的卫生保健服务，以达到减少或消除致病危险因素、维护与促进健康的目的医务工作者在医疗服务过程中针对就医者个体存在的主要卫生问题开展健康咨询和教育，提供个体化的健康“处方”，帮助就医者建立健康的生活方式，可以有效地减少和阻止疾病的发生；利用就医者诊疗的机会，通过简便的检查及时筛选出无症状的患者，能及时阻止慢性病的进程，可大大提高慢性病的控制效果临床预防是一项基本的、必需的全科医疗卫生保健服务
1.临床预防的特征1以临床医务工作者为主体提供的预防服务一一临床医学方法与手段2是临床环境下防治结合的综合性医疗卫生服务3主要针对重点人群保健和慢性病的个体化预防4涉及三级预防，并更注重第一级和第二级预防的结合5是以个人主动负责为主的预防6强调患者、家庭和社会共同参与临床预防虽是预防医学的一个重要组成部分，但更多地使用临床医学的方法与手段，对象更个体化
2.临床预防的优势临床医务工作者在医疗服务过程中实施预防与治疗一体化的医疗卫生保健服务，已成为当今最佳的医疗服务模式，优势1能力优势全科医生掌握临床医学知识与技能的同时也具有预防保健的知识与技能，如健康教育、行为干预、协助诊治以及康复治疗等，为开展临床一级、二级和三级预防奠定了良好的基础2角色优势对于患者及其家庭而言，全科医生既是医生，又是健康监护人、教育者、咨询者和卫生服务协调者全科医生的多重卫生服务角色，有利于他们为居民提供临床预防照顾对于社区或社会而言，全科医生不仅是其中的成员，还是社区健康的组织与监测者，以及服务团队的管理者和社区卫生服务的中坚力量全科医生在社区的特殊地位，有利于开展相关资源的协调工作，有效利用家庭资源、卫生资源和社会支持，保障患者得到更有效的诊疗和康复3职责优势全科医生为居民提供协调性照顾、综合性照顾、社区健康照顾、家庭健康照顾、临床预防照顾等，皆含有疾病的临床预防内容全科医疗的基本原则和全科医生的职责，也有利于他们开展临床预防服务4关系优势全科医生比其他卫生工作者更多、更直接地接触服务对象，对他们的生理、心理变化以及基本状况和背景情况如家庭、婚姻、子女、工作、经济状况等更了解，而且在医疗卫生服务过程中遇到的大部分卫生问题都属于早期，更易于实施早发现和早诊断，并可通过随访进一步了解服务对象的健康状况和行为改变情况，及时有针对性地提出改进建议
二、临床预防的实施方法临床预防服务对象主要是患者、健康人和无症状的高危人群在选择具体的预防措施时，应根据不同对象采用相应的实施方法，而且是临床医务工作者在日常临床医疗服务工作中能够提供的预防服务内容目前常用方法主要有
①健康咨询；
②病例发现；
③疾病筛查；
④周期性健康检查；
⑤免疫预防；
⑥化学预防等L健康咨询1概念是指通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制订改变不健康行为的计划，督促求医者执行干预计划等，促使他们自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，减轻或消除影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量健康咨询是帮助个体和家庭改变不良行为曩鲤的一种健康教育方式，是临床预防服务中最主要的内容2方法5A模式，是医务人员为患者提供健康咨询的五个步骤
①评估assess评估病情、技能、知识、自信心等
②劝告advise提供有关健康危害的相关信息和行为改变的益处等
③共识agree对个人健康目标的设定表示赞同，共同设定某个改善健康行为的目标
④协助assist为患者找出行动可能遇到的障碍，帮助其确定正确的策略、技巧或方法等
⑤安排随访arrange明确随访时间、方式和行动计划“5A”模式适用于几乎所有行为改变的健康咨询，但在进行不同行为改变咨询时，其每个步骤的干预内容有所不同由于人们的行为可处于行为改变的不同阶段，在实施“5A”模式时，可以从任何一个步骤开始
3.病例发现又称为机会性筛查，是指在全科医疗应诊过程中,根据患者的特点，针对性运用体检或辅助检查，发现患者就诊直接原因以外的其他疾病例如，一名45岁男性患者因咳嗽就诊，全科医生可根据其明显肥胖和高血压家族史等特点，给予检查血压、血糖、血脂、肾功能及心电图检查等病例发现是全科医生在门诊中易于执行的早期诊断措施，对疾病的预防可收到事半功倍的效果
4.疾病筛查1概念疾病筛查是指运用简便、快速的体格检查、实验室或其他辅助检查，在健康人群中发现有健康缺陷的个体或未被识别的患者筛查的目的是在危险人群中筛出疾病的早期患者，以便早期诊断，及时进行治疗2应用原则
①被筛查的疾病或缺陷是当地重大的卫生问题；
②对被筛查的疾病有进一步确诊的方法和条件;
③对确诊的患者有条件进行有效的干预治疗，有统一标准;
④被筛查的疾病有可供识别的早期症状和体征或检测指标；
⑤须快速、简便、经济、安全、可靠、有效并为群众接受；
⑥有保证筛查计划顺利完成的人力物力财力和环境条件；
⑦有连续而完整的筛查计划，能按计划定期进行；
⑧要通盘考虑整个筛查、诊断和治疗的成本及收益问题；
⑨筛查计划应能为目标人群接受，有益无害，尊重隐私权3常见疾病筛检结果及处理方法异常筛检结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访全血计数、血清学检查、尿低盐饮食、控制能量、酒的摄入、定期的血压测量、适BP^140/90mmHg液分析、心电图、心脏彩适度的锻炼、控制体重、异常当的医嘱和治疗、控超、胸片、肾图检查等结构的手术治疗、药物治疗等（非同日3次）制药物的不良反应宫颈癌筛检异常筛检结果进•步诊断可供参考的治疗方案随访巴氏涂片检查的病理局部切除、冷冻疗法、环形电外科切阴道镜检查、宫颈内膜刮巴氏试验、分型为巴氏m〜除、子宫切除术、根除性淋巴切除术、宫、宫颈针刺、活检、诊断阴道镜检V级;或TCT检查阳性C02激光疗法、家庭护理、合理营养性宫颈切除、内膜取样查血脂异常筛检异常筛检结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访总胆固醇TC升高、甘油三总胆固醇等指非药物治疗、低脂肪、低制订饮食计划、适度锻炼、体酯TG升高、LDL-C升高、标复查、脂蛋白能量饮食、适度锻炼、重控制、定期体检、监测药HDL-C降低的分析减肥、药物治疗物的疗效和不良反应乳腺癌筛检异常筛检结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访胸片、B超、CT、活检冷冻切片、乳房部分切除、腋窝淋巴结乳房检查异常、B乳房检查、骨盆检细针穿刺细胞学检查、综合放大切除、化疗、放疗、激素治超检查或铝靶扫查、肝功能检查、或点压铝靶检查、肝功能检查疗、家庭护理、合理营养描发现问题铝靶摄片2型糖尿病筛检可供参考的治疗异常筛检结果进一步诊断随访方案
1.糖尿病前期转到专科门诊复控制体重、腰若OGTT正常，每年查1空腹血糖受损IFG查，根据静脉血浆葡围、血脂、血压一次血糖萄糖检测进行相应诊空腹血糖FPG
26.lmmol/L但断
7.Ommol/L,且口服75g葡萄糖耐量试验OGTT2小时血糖2hPG
7.8mmol/L2糖耐量减低FPG
7.Ommol/L OGTT2hPG
27.8mmol/L但V
11.Immol/L
2.糖尿病糖化血红蛋白检测、糖尿病饮食计体检，空腹血糖，糖化血血清肌酎检测、尿液糖尿病症状+任意时间血糖水平》戈
4、适当锻炼、红蛋白，尿液分析，肌分析、甲状腺功能试
11.Immol/L或FPG27・口服药物治疗、酢清除率，自我监测血0mmol/L；验、心电图检查胰岛素治疗糖，尿糖、尿酮测定或OGTT试验中，2hPG2空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损《中国2型糖尿病防治指南（2020年）》建议，只要血糖水平已达到糖调节受损的人群，均应行0GTT检查；同时检查空腹、0GTT后第2小时的血糖及IlbAlc肺结核筛检异常筛检结果进一步诊断可供参考的治疗方案随访结核菌素皮肤试痰涂片检查、结核菌培养、药敏试药物治疗异烟脱、利福平定期检查、临床监验再度强阳性验、胸片、痰细胞检查等，直接观察疗效督督导服药
5.周期性健康检查是指根据个体所处生命周期的健康特点和易患疾病谱选择检查项目，实施全面的健康检查，其目的是早期发现个体所患疾病，并对其健康状况进行全面评价，为进一步诊治和制订预防保健方案提供依据其按年龄和性别进行的以预防为导向的措施，对于老年人、儿童和妇女围生期保健都有相应的特殊检查内容加拿大卫生福利部组织专家组经过系统研究，在20世纪70-80年代提出了以周期性健康检查为核心的“终身的预防医学计划”，对全人群的每个年龄组中都有建议采用的早期检测方法、间隔时间以及有关建议10~11岁儿童检查最佳时间编号建议项目采用方法备注11C1风疹（A）女性儿童免疫1次过去已接种者不必再种测量身高、体重、头围和11C2生长发育（B）1次确定最佳的测量频度臂围评价父母和儿童的关11C3行为和智力（C）1次以往有检查者可以免检系，了解学业进展11C4屈光缺陷（O视力检查1次确定无症状人群检测的
二、全科医学与相关领域或学科的关系区域卫生规划是以提高一定区域内居民健康为中心,动员并合理配置该区域内全部卫生资源的管理模式主要目标在特定区域内，根据经济发展、人口数量与结构、自然地理环境、居民卫生问题和不同卫生服务需求等因素来统筹规划，确定区域内卫生发展的目标、模全科医学与区式、规模，从而合理配置卫生资源，向全体人民提供公平、有效、经济、方便、综域卫生规划合的卫生服务区域卫生规划要求做到分级诊疗，实现“基层首诊，双向转诊、急慢分治、上下联动”，使80%以上的疾病首先在社区得到处理，必须转诊的患者才被转诊到上级医院因此发展全科医学教育、培养全科医生是实施区域卫生规划的基础全科医生是社区卫生服务的核心力量全科医学与社全科医学作为为基层医疗保健体系培养这种专门的新型医生的临床医学学科，在重区卫生服务新塑造医生形象、发展照顾医学、承担个体和群体的三级预防、推进卫生改革等方面发挥着重要作用，全科医疗代表了社区卫生服务发展的最佳服务模式全科医学是临床医学的二级学科，其内容和研究目标以个体的医疗保健为主，同时又将个体和群体保健融为一体可见，全科医学在群体服务的目标上与社区医学是一致的，全科医生就自然地全科医学与社成为执行社区医学任务的带头人区医学在提供社区医学服务过程中所获得的资源，以及全科医生在社区实践中所获得的自身训练，则为全科医学在社区中的实施奠定了坚实基础第讲全科医疗02第二节全科医疗
一、全科医疗的定义全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于患者、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务，是社区卫生服务中的主要医疗服务形式这是一种综合了许多学科领域内容的一体化的临床专业美国家庭医师学会AAFP对全科医疗的定义是“家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统以及各类疾病实体”
二、全科医疗服务的基本特征L基层医全科医疗是一种以门诊为主体的第一线医疗照护，也称为首诊服务全科医疗以相对简便、疗照经济而有效的手段解决社区居民80%以上的健康问题；同时关心未就医的病人价值发现诱发疾病，进行临确定早期检测的价值和提11C5听力损害（B）1次床检查供检测的策略每论证早期检查的必要性，牙科检查和X线造影，在11C6脯齿及牙齿生长正常（A）（B）年1研究检查的最佳频度缺氟地区供水加氟次每次就诊意外伤（室内外、溺水、车祸、饮酒、确定最有效的咨询方法及时11C7咨询吸烟、性知识开发）（C）效果注有充分证据说明需要通过早期检查来发现疾病；B:有比较充分证据说明需要通过早起检查来发现疾病；C:没有证据说明需要通过早起检查来发现疾病1215岁儿童检查〜编号建议项目采用方法最佳时间备注测量身高、体重、胸围、头围15C1生长发育（B）任意选择根据临床需要和臂围意外伤（饮酒、吸烟、性教育和青少年妊娠）15C2咨询，必要时人工流产任意选择研究咨询的效果（C）建议在牙科进行口腔臼雪囚、牙齿不齐、牙口腔检查，X线检查，保持口腔15C3每年1次检查，研究检查的最周病（A）（B）（C）卫生，饮水加氟佳频度病史询问，测定血清蛋白浓度，测量身高、体重、头围、胸围、*15C4营养不良（C）根据临床需要重点是青少年女性臀围测定血清磷酸转移酶脱落细胞有家族史的女性易患*15C5肌肉营养不良（B）根据临床需要检查肌肉营养不良症女性第1次性活尽可能在第1次性活*15C6子宫颈癌（B）脱落细胞检查动以后每年检动后检查查1次注编号前有*者，说明对具有危险因素的人群进行这项检查根据我国的现状和条件，国家卫生健康部门提出周期性健康检查方案和检查技术应围绕“疾病鉴别”与“健康鉴别”两方面科学选用
（1）06岁7年中进行先天性疾病、口腔卫生、视（听）力检查，用学龄前儿童询问表测试智力、身〜长、头围和体重，测定血红蛋白浓度，进行遗传性疾病、血液系统疾病等检查
（2）515岁每35年进行口腔卫生,视（听）力检查，测量身高、体重、头围、胸围、臀围，测〜〜定血红蛋白浓度，进行寄生虫检查
（3）1014岁5年中进行一次心电图检查、血压测量、空腹血糖和血脂测定，同时进行体重、身〜高、腰围、臀围测量4妊娠期进行一次空腹血糖测定,进行健康评价52034岁5年中进行一次心电图检查、血压测量、空腹血糖和血脂测定，身高、体重、腰围、臀〜围测量63034岁女性5年中进行一次红外线乳腺检查，有乳腺癌家族史者以后每3年进行一次复查，其〜他每5年复查一次73544岁10年中进行一次X线胸部摄片;每5年进行一次心电图检查，身高、体重、腰围、臀围〜测量、血压测量、空腹血糖和血脂测定吸烟者、肥胖者及糖尿病、高血压、慢性支气管炎等慢性病家族史者，根据检查结果进行健康评价，并决定复检时间84049岁每5年男女均进行一次粪便隐血试验,男性进行一次前列腺B超检查，女性进行一次妇〜科病理检查同时进行心理精神疾病和骨关节疾病的检查95065岁:重点做好3544岁、4049岁列举对象的5年规范复检工作检查重点是恶性肿瘤、〜〜〜心脑血管疾病和内分泌与代谢病尤其应重视健康危险因素评价和制订健康维护计划，并督促实施106080岁除重点做好3544岁、4049岁列举对象的5年规范复检工作和5065岁中规定的〜〜〜〜三大类疾病外，还需要注意慢性感染性疾病、退行性疾病检查，加强骨关节疾病、心理精神疾病和运动平衡能力的检查，重视健康危险因素评价和制订健康维护计划，并督促实施
5.免疫预防一一见第六章儿童保健第三节儿童预防见公共卫生中“预防接种”补充内容儿童预防接种口诀出生乙肝卡介苗23和4脊髓苗345半百白破8半麻疹和乙脑别忘乙肝0166936是流脑国家免疫规划疫苗儿童免疫程序疫苗种类接种年月龄96出121835名称缩写3月4月5月6月8月2岁4岁生月月月月岁岁岁乙肝疫苗HcpB123卡介苗BCG1IPV1脊灰灭活疫苗脊灰减毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻腮风疫苗MMR1JE-L12乙脑减毒活疫苗或乙脑灭活疫苗JE-I
1、234A群流脑多糖疫苗MPSV-A12A群C群流脑多糖疫MPSV-AC12苗HepA-L1甲肝减毒活疫苗或甲肝灭活疫苗HepA-112目前我国尚未制定成人免疫规划，根据国际通行做法对以下几种疫苗予以推荐
①流感疫苗（三60岁老年人；心血管系统疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、血液系统疾病等慢性病患者；养老护理机构入住者等人群建议每年一次）
②肺炎球菌疫苗（上述人群一次免疫可终生保护，但其中高危病人可每6年加强一次）
③乙肝疫苗（所有未接种或未全程接种或抗体不足的218岁成年人）
④HPV疫苗（925岁女性）〜
⑤出国旅游及留学者目的地流行的地方性传染病疫苗化学预防
6.是指对无症状的人群使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第
一、二级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，从而降低疾病危险，以防止某些疾病的发生但已出现症状的患者服用上述任何一种物质来治疗疾病，不在化学预防之列有既往病史的人使用预防性化学物质预防疾病复发，则属于化学预防常用的化学预防方法有
①对有特效防治药物的传染病，给易感者采用的预防性服药措施，如在疟疾流行时，易感者服用抗疟疾药乙胺喀噬等；
②给妊娠妇女和幼儿补充含铁物质来降低患缺铁贫的危险；
③孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；
④绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松症和心脏病；
⑤补充氟化物降低弱齿患病率；
⑥用低剂量阿司匹林预防心肌梗死、心脏病、脑卒中以及可能的肿瘤等.临床营养指导7合理营养是健康的物质基础，营养平衡、膳食结构合理不仅能满足机体对热量以及各种营养素的需要，增强机体抗病能力，还能防治某些疾病相反，营养不足或过剩都可以引起或加速疾病的发生与发展因此做好临床营养指导是全科医生实施临床预防的重要内容之一临床预防中就医者教育最基本的方式是见面交谈A.墙报宣传
8.电话指导C.播放录像D.发送资料E.『正确答案』见面交谈A——『答案解析』临床预防常用的对就医者的健康教育与健康咨询的方法中，面谈是最直接和最基本的患者教育方式下列哪项属于高血压的筛检项目心电图检查A.肾图检查
9.心脏彩超C.线胸片D.X血压测量E.『正确答案』血压测量E——以下哪项不是临床预防的方法免疫接种A.随诊随访10筛检C.病人教育D.病例发现E.『正确答案』随诊随访B——关于筛检的说法正确的是筛检试验是诊断性的A.筛检的目的在于早期发现某些可疑疾病B.筛检属于三级预防C.筛检的对象是就诊病人D.筛检往往需要使用复杂的检验手段E.『正确答案』筛检的目的在于早期发现某些可疑疾病B——第五节以家庭为单位的健康照顾
一、家庭对健康和疾病的影响疾病遗传方面每个人的健康都会受到家族遗传因素和母亲孕期各种因素的影响先进的医学知识和技术使很多健康问题和疾病可以得到预防全科医生不必是一个遗传病专家，但应利用遗传学知识和研究结果为其照顾者服务，并能清楚地让其所照顾家庭了解专家建议的含义家庭对健康和疾病的影响♦3个月4岁儿童发育关键期避免与孩子长期分禺，若无法避免则需采取〜儿童发育及社会化方面补救措施，如找替代母亲等疾病传播方面细菌、病毒、各种神经症，适当了解和干预成人发病和死亡率婚姻情况和家庭压力事件，适当的干预疾病预后方面家庭影响心理、生理；通过行为途径影响健康求医和遵医行为、生活习惯家庭成员、家庭功能影响成员就医行为与方式家庭成员生活方式与习惯影响每位家庭成员和他们的健康家庭问题的家庭聚集性遗传性疾病、传染病、中毒、慢性病
二、家庭的结构一一
1.家庭外部结构（家庭类型）核心父母+未婚子女（无子女夫妇、养父母养子女）豪i人数少、结构简单、关系单纯，可利用社会资源少，有亲密和脆弱两重性两对或两对以上夫妇及其未婚子女组成主干家庭一一对已婚子女及其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹ri联合家庭（复式家庭）一两对或以上同代夫妇及其未婚子女;父母与几对已婚子女及孙子女构家成，两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭等庭人数多、结构较复杂、关系较繁多，家庭内外资源多，可用性增大，遇到危机有利于提高适应度其他单身家庭、单亲家庭、群居体、少年家庭、同居家庭、同性恋及混合家庭家庭内在结构表现为家庭的权力结构、家庭角色、家庭的沟通方式和价值观权力结构家庭的决策主体与决策方式，常见有四种类型
①传统权威型家庭受所在地社会文化传统的影响而形成的决策方式，如男性的长者是一家之主，不论其社会地位、职业、能力、收入和健康状况如何
②工具权威型收入高或掌握家庭经济大权者作决策,这在B前市场经济环境下也是较为多见的
③分享权威型家庭成员根据各自不同的知识与能力情况,分享家庭的决策权
④情感权威型由家庭情感生活中起主导作用者决策家庭权力结构不是一成不变的，它会受到社会发展、家庭变迁等因素的影响而发生改变它是全科医生进行家庭评估和干预的重要资料，全科医生必须首先弄清家庭的决策者，并争取与其积极合作，才能对全家实施有效的干预是其成员在家庭中的特定身份，代表着其在家庭中应执行的职能，反映其相对位置和相互关系家庭角色功能正常与否，是影响家庭功能的重要因素之一判断家庭角色功能良好，必须同时满足以下5个标准家庭角色
①家庭对某一角色的期待是一致的
②家庭各成员都能适应自己的角色
③家庭角色的行为模式应符合社会规范
④家庭成员的角色是否满足成员的心理需要
⑤家庭角色应具有一定的弹性沟通是家庭成员相互作用的关键，是维持家庭系统稳定的必要手段，也是了解家庭功能的重要指标家庭沟通类内容上一一情感性沟通、机械性沟通型形式上一一直接沟通、间接沟通家庭的价值家庭的疾病观、健康观等健康信念模式观影响家庭成员就医与遵医行为、不良生活方式的改变、预防保健措施等
三、家庭功能抚养和赡养家庭最基本生理需要一一饮食、衣服、住所、温暖、保护、休息等成员满足情感需要爱与被爱的需要（血缘+姻缘）满足生殖和性需延续后代；调节控制性行为要家庭成员社会化培养合格的社会成员一一传授社会技巧和知识，发展建立人际关系能力，学会与人相处，胜任社会角色经济支持社会经济分配与消费的最基本单位赋予成员地位合法婚姻给予子女合法地位；为成员提供社会、经济、教育、职业等地位
四、家庭生活周期阶段定义重要事项双方适应沟通（亲密-独立、自由-责任感的平衡）；性生
1.新婚男女结合活协调及计划生育
2.第一个孩最大孩子介于030父母角色适应；经济及幼儿照顾的压力；母亲产后恢复；〜子出生个月计划免疫3•有学龄刖儿最大孩子介于30个月〜儿童身心发育；孩子与父母部分分离（如上幼儿园）6岁童4•有学龄儿最大孩子介于6~13岁儿童身心发展；上学问题；终身健康生活习惯与行为的养成星最大孩子介于13岁离青少年教育与沟通；自我认知问题；青少年性教育，与异性〜
5.有青少年家交往与恋爱
6.孩子离家创最大孩子离家至最小孩父母与子女关系改为成人间关系；父母渐有孤独感业子离家恢复夫妻两人生活，重新适应婚姻关系；计划退休生活；适
7.空巢期父母独处至退休应与新家庭成员关系
8.退休退休至死亡经济及生活依赖性身；面临病患、衰老、丧偶、死亡作用V鉴别正常和异常的家庭发展状态J预测和识别家庭在特定阶段可能或已经出现的问题J及时教育和咨询V采取必要的预防和干预措施
五、家庭资源为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称为家庭资源家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力及危机的适应能力家庭资源分类
1.家庭内资源2,家庭外资源L家庭内资源经济支持家庭对成员提供钱、财名誉、地位、权利、健康的维护和支持医疗处理为家人提供及安排医疗照顾爱的支持关怀及精神支持，满足家人感情需要信息和教育医疗信息、建议、家庭内部的健康教育结构支持家庭住所或设施的改变，以适应患病成员需求
2.家庭外资源社会资源亲朋好友及社会团体的关怀与支持文化资源文化、传统、习俗教育等方面支持宗教资源宗教信仰、宗教团体的支持经济资源家庭外的收入、赞助、保险、福利等教育资源教育制度、方式、水平等环境资源居住区环境、社区设施、公共环境等医疗资源医疗保健机构、卫生保健制度及卫生服务的可及性和可用性
六、家系图编制用途描述家庭结构、疾病史、家庭遗传问题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等
1.长辈在上，子孙在下
2.夫妻之间，男在左，女在右组成
3.同辈中，长者在左，幼者在右
4.夫妇双方的家庭都应包含在内
5.个人的符号旁边，可按需要加注年龄、患病、婚姻、死亡等生活事件□QO/女ti R亡美n人Rtt巳■■*■AOBM■・不■分国叮....£5♦已,9IA4W・女人■■NIMU**号020¥6!■改・・.女・日・■I niD49,47J4S完11—111《三代人）（1〜3题共用备选答案）传统权威型A.工具权威型B.分享权威型C.情感权威型D.相互权威型E.•根据个人能力和兴趣而形成的权威属于『正确答案』分享权威型1C——根据社会文化传统而形成的权威属于
2.『正确答案』传统权威型A——根据对家庭经济的创造和掌握能力而形成的权威属于
3.『正确答案』工具权威型B——某乡镇一位岁的父亲劳动力能力完好，身强体健，但是每天不去工作，让自己岁的儿子到街上乞讨，386每天必须满元，否则不给儿子饭吃或者让儿子挨打该家庭哪项功能最成问题50赋予成员地位A.满足生殖需要
8.满足情感需要C.抚养和赡养D.社会化E.『正确答案』抚养和赡养D——第六节居民健康档案
一、个人健康档案
（一）以问题为中心的个人健康问题（-）预防记录
（一）以问题为导向的记录方式（P0MR）人口学资料、健康行为资料、临床基本资料（既往史、既往家族史、生物学基本资料基础资料、临床预防操作、药物过敏史）表格形式一一主要问题记录、暂时性问题记录主要问题记录已诊断慢病、心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、问题目录经济问题问题描述及问题进问题描述是P0MR核心部分，将问题中每一个问题逐一按照S-O-A-P形式描述（详展记录见下页）慢病病例记录中一一对某一健康问题在某一时间内进展情况的摘要，是进行跟踪病程流程表随访的动态观察记录转会诊记录双向的主要问题记录序号诊断日期问题名称ICPC编码11986年9月3日非胰岛素依赖型糖尿病T9021990年2月4日丧偶Z1531996年2月3日糖尿病视网膜病变F83S-O-P-A形式描述S-患者主观主诉、症状、患者对不适的主观感觉、疾病史、家族史、社会生活史等fifi体检发现、生理学资料、实验室、辅助检查结果、心理行为测量结果、医生观察到-客观资料的患者的态度、行为A-健康问题的诊断、鉴别诊断、问题的轻重程度、治疗效果及预后等评估处理计划是针对问题而提出的，体现以患者为中心、预防为导向，以及生物-心P-对问题的处理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开药方理计划计划内容一诊断计划、治疗策略（用药和治疗方式）、对患者的教育等
（二）预防记录
1.周期性健康检查记录连续而稳定，便于系统观察、分析评价、发现问题、及时处理
2.疫苗接种记录儿童计划免疫接种和成人免疫接种记录
二、家庭健康档案家庭基本资料、家系图、家庭评估、家庭主要问题记录及描述家庭健康档案家庭基是对家庭结构、家庭生活周期及其已经出现或即将出现的健康问题、家庭资源和家庭功能情本资料况等评估资料的记录以绘图的方式表达家庭结构、各个成员的关系构成以及健康和社会等资料家庭结构内、外评价家庭的类型、权力、角色、沟通和价值观对家庭健康与疾病的影响家庭生活周期判断阶段、问题；预测转变和危机；为个人及家庭提供相应的干预措施家庭功能家庭关怀指数-家庭功能评估表适应度、合作度、成熟度、情感度、亲密度，每个指标有经常、有时、很少3个选项,评分各为
2、
1、0分评价时将5个指标的得家系图分累加，710分为家庭功能良好，4~6分为家庭功能中度障碍，03分为家庭功能严重障〜〜碍家庭资源全科医生可通过家庭访谈、绘制家系图、绘制家庭圈等方式，了解患者家庭资源的状况，并帮助患者寻找可利用的资源应对家庭压力事件或度过危机家庭动力学评估通过询问或访谈、家庭成员活动观察、特定的评估工具等方式来了解家庭的内容运作机制顾以及未患病者的健康需求全科医疗重视人胜于重视疾病全科医疗服务者必须视服务对象为重要合作伙伴，熟悉其生活、工作、社会背景和个性类型，从“整体人”的角度全面考虑其生理需求、心理需
2.人性化求与社会需求，以便提供适当的服务，使其积极参与健康维护和疾病控制的过程照顾这一特征是全科医学的“全方位”或“立体性”的体现服务对象；服务内容；服务
3.综合层面；服务范围；服务手段都大而广性照顾因此，全科医疗又被称为一体化服务全科医疗还是动员多种资源服务于病人及其家庭的枢纽例如转会诊服务；为病人联系到有效的社区支持；是慢性病管理中充分发挥家庭资源的作用
4.协调性这种协调与动员作用使全科医疗立足基层、指挥全盘，根据需求为病人提供医疗、护理、照顾精神、社会等多方面的援助全科医疗是从生到死的全过程服务其持续性可包括:第一，人生的各个时期；当病人去世后，还要顾及其家属居丧期的健康照护第二，疾病发生发展的各个阶段，全科医疗对疾病特别是慢性疾病负有
一、
二、三级预防的不间断责任第三，任何时间、地点，包括服务对象出差或旅游期间，甚至住院或会诊期间，全科医
5.持续性疗根据病人需要事先或随时提供服务照顾由于持续性服务是全科医疗的一个十分重要而独有的特征，需要通过一些特定途径来实现这种服务，包括签订家庭保健协议；预约就诊制度；慢性病的随访制度；急诊或24小时电话值班制度；动态化的健康档案全科医疗是方便、可及的基层医疗照护，它对服务对象应体现出地理上的接近、使用上的方便、关系上的亲切、结果上的有效，以及价格上的合理等一系列使人易于利用的特点
6.可及任何地区建立全科医疗机构时，应在服务地点、内容、时间、质量、人员结构以及价性照顾格与收费方式等方面考虑当地民众的可及性，使百姓感受到这种服务值得自己充分利用在全科医疗中充分发挥医生基本功与基础检验设备的作用，可以获得比一般专科医疗更好的成本效益
三、全科医疗与专科医疗的区别和联系
1.专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，是根据科学对人体生命与疾病本质的研究成果来认识与对抗疾病；
2.专科医疗承担深入研究病因、病理等微观机制的责任区
3.专科医疗对病人的管理责任是间断性的，一旦病人出院或就诊结束，这种管理责任随即终别止因此，病人回家以后的遵医行为如何，就不再属于医生的管理范围
4.专科医疗处理的多为疑难重症，往往需要动用昂贵的医疗资源家庭主要问题记录及描述生活压力事件及危机发生情况形式-SOAP家庭指导计划对家庭问题提出针对性、综合、全面的家庭干预计划和方案以下关于家庭关怀指数错误的是适应度A.亲密度B.协调度C.情感度D.合作度E.『正确答案』C『答案解析』家庭关怀的个指数为适应度、合作度、成熟度、情感度、亲密度
55.专科医生是运用越来越复杂而精密的仪器设备救治病人的技术权威,而病人往往是高技术手段的被动受体
1.全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照护，其关注的中心是人而不是病
2.无论服务对象有无疾病或不适，全科医疗都要为其提供令人满意的服务，对自己的“当事人”有关健康的一切事务负有责任3,全科医疗对病人负有全面的管理责任，只要病人信任，医生就应关照其健康问题而无论时间、地点；
4.病人回家以后的遵医行为，其家庭或社区环境是否有利于治疗与康复，仍然属于医生的管理范围；
5.全科医疗处理的多为常见健康疾患与慢性病，利用的手段多为中西医适宜技术在全科医疗服务团队中，病人是医护人员得力的合作伙伴全科医疗与专科医疗区别总结:特性全科医疗专科医疗较少而稳定大而流动性强服务人口L10002500人（L5万万万人）〜〜照顾范围宽（生物-心理-社会功能）窄（某系统/器官/细胞）疾患类型常见问题疑难急重问题技术基本技术，不昂贵高新技术，昂贵方法毓责任持续性，生前一死后间断性服务内容综合性一体化健康服务医疗为主以疾病为中心，救死扶伤以医生以健康为中心，全面管理以人为中心，病人主动参与态度/宗旨为中心，病人被动服从两者既各司其职，又互补互利实行分级诊疗后，专科医生将主要精力用于少数疑难杂症的确诊和危急重症的抢救,以及与之相关的高科技研究和医学教育，大医院的门诊部在特定的时间内根据预约接待基层转诊的病人；全科医生则以经济有效和高情感的方式处理大批日常病人的一般健康问题，并能筛选少数可能威胁患者生命的，及时转会诊全科医疗全科医生提供的有关病人的早期信息有利于专科医生对疑难问题的诊治；专科医生提供的继与专科医续医学教育有利于全科医生及时更新知识、利用新技术，更好地与专科医疗衔接疗联系这种联系将根据病人需要，组织起家庭、社区和医院之间的“一条龙”服务系统，提供“无缝式”的医疗照护两者既各司其职，又互补互利实行分级诊疗后，专科医生将主要精力用于少数疑难杂症的确诊和危急重症的抢救,以及与之相关的高科技研究和医学教育，大医院的门诊部在特定的时间内根据预约接待基层转诊的病人；全科医生则以经济有效和高情感的方式处理大批日常病人的一般健康问题，并能筛选少数可能威胁患者生命的，及时转会诊全科医生提供的有关病人的早期信息有利于专科医生对疑难问题的诊治；专科医生提供的继续医学教育有利于全科医生及时更新知识、利用新技术，更好地与专科医疗衔接这种联系将根据病人需要，组织起家庭、社区和医院之间的“一条龙”服务系统，提供“无缝式”的医疗照护互相书写详细转诊记录，全科医生获得检查结果与图像全科医生在医院中了解病情、交流信息，协助专科医生“接力棒”式服全科医生的监督-诊疗服务、费用及住院时间务在信息收集、病情监测、疾病系统管理和行为指导、新技术适宜利用、医学研究开展等方面积极合作简称医联体，是一种整合性医疗服务模式，多指在一定区域内，以一家综合实力较强的医疗联合三级医院为核心，联合区域内的若干二级医院、社区卫生服务中心等医疗机构组建成服体务资源、责任与利益共享的联合体，形成合作而统一的管理模式
四、全科医疗中的伦理学原则
1.基本伦理学原则一是“确有助益”，是指治愈或缓解患者的疾病，解除或减轻患者的痛苦；二是“不伤害”，是指不给患者带来可以避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡在诊治过程中，有时会有一些不可避免的伤害，伦理学用“双重效应”原则对这样的有利于患者行动加以辩护一一指一个医疗行为可以产生两重效应一是为达到治疗疾病或保全生原则命目的的有意的、直接的效应；另一个是可以预料而无法避免的、并非有意的但有害的间接效应有利原则要求医生在选择治疗方案、作出医疗决定时进行分析，全面衡量利害得失，尽量趋利避害尊重患者道德和法律权利尊重患者在医疗服务中自主权一丧失行为能力或婴幼儿应取得患者家属或监护人的代尊重原则理同意知情同意原四要素一信息的告知、信息的理解、同意的能力、自由表示的同意则服务资源、社会收益、负担公正原则形式上的公正原则；实质上的公正原则讲真话和保保密一最根本原则密原则
2.全科医疗中患者的权利
①患者享有人格和尊严得到尊重的权利
②患者享有必要的医疗与护理的权利
③患者享有自主和知情同意的权利
④患者享有医疗保密权和隐私权
⑤患者有了解自己病历内容的权利
⑥患者有监督自己医疗权利实现的权利
3.全科医疗中患者的义务1有义务真实地提供病史不要说谎话，不要隐瞒有关信息，否则会影响对疾病的诊疗，甚至会贻误时机2在疾病确诊后，有义务在医生指导下参与治疗，关心自己的疾病对自己以及他人的影响3在同意治疗后有义务遵医嘱如按时按量服药4有义务避免使自己罹患疾病每个公民都有义务与医生在共同制定的健康目标上进行合作，改变其不安全的、不健康的、危险的行为5有义务尊重医务人员及其劳动下列属性不是全科医疗与专科医疗区别的是服务人口数量A.服务人口的照顾范围B.医学模式和服务模式C.诊疗技术与手段D.对服务对象的责任感E.『正确答案』E以下关于全科医学说法错误的是全科医学是一门综合性医学专业学科A.其范围从出生的新生儿到老年人，涵盖了各个年龄段B.全科医学强调以家庭为中心C.全科医学整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科于一体D.全科医学是一种长期负责式照顾E.『正确答案』全科医学宗旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与C——全科医学的研究对象不正确的是健康居民的预防问题A.高危居民的筛查问题B.患病居民的医疗问题C.从生物、心理、社会等多层面全面了解患者作为一个完整的人的特征和需要D.以个人为单位，了解家庭与个人之间的关系和家庭对健康的影响，沿着个人和家庭周期各个阶段有针E.对性地为家庭成员提供相应服务『正确答案』以家庭为单位E——以下关于全科医学的特征错误的是全科医学通过运用整体医学观，把患者及其健康看成一个整体，依靠服务团队提供协调性整体性服务A.全科医学是一种现代服务模式，按照生物-心理-社会医学模式的要求提供全面服务B.全科医学的独特方法是以患者主诉和健康问题为导向的临床诊疗方法C.全科医学是基于预防为主的综合性服务技能D.全科医学突出的服务优势能主动地为社区居民提供连续性、综合性、个体化的医疗卫生服务E.『正确答案』D如果全科医生管理的一位慢病患者去世了，全科医生还要顾及其家属居丧期的保健，乃至某些遗传危险因素的监测问题，这体现了全科医疗服务的基本特征是人性化照顾A.综合性照顾B.持续性照顾C.协调性照顾D.可及性照顾E.『正确答案』C纳粹医生强迫受试者接受不人道的野蛮实验，这违反了基本伦理学原则的有利于患者的原则A.尊重原则B.知情同意原则C.公正原则D.讲真话保密原则E.『正确答案』C（1〜2题共用题干）一对父母带5岁的儿子看病，该患儿高热2天，体温39℃经检查为病毒性感冒，一般情况良好，无继发感染，患儿父母不接受医生的意见，坚持要求该患儿使用高级抗生素治疗全科医生对此情况可采取的最佳做法是
1.坚持不开抗生素A.充分的解释教育，说明不开抗生素的理由B.为了避免医患矛盾，顺从患儿父母的要求C.解释不开抗生素的道理，然后由患儿父母决定D.既然要求开好药，又能增加创收，何乐而不为E.『正确答案』B.上题中，患儿父母不接受医生的意见，坚持要求该患儿使用高级抗生素治疗，他们这种态度是由于2医患间力量抗衡A.对病程进展或用药问题有误解B.缺少家庭支持C.害怕其他药物产生副作用D.经济上不能承担E.『正确答案』B第讲全科医生03第三节全科医生
一、概述1全科医生的定义.全科医生又称为全科医师、家庭医师或家庭医生，是全科医疗服务的提供者全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基本医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生全科医生的服务涵盖不同性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题，他应能在所有与健康相关的事务上，为服务对象当好健康代理人
2.全科医生的角色
①医生负责常见健康问题的诊治和全方位全过程管理,包括疾病的早期发现、干预、康复与终末期照顾
②健康监护人负责健康的全面维护,促进健康生活方式的形成；定期进行适宜的健康检查；作为患者与家庭的医疗代理人对外交往
③咨询者提供健康与疾病的咨询服务,聆听与体会患者的感受，对有关问题提供详细的对个人与解释和资料，指导服务对象进行自我保健家庭
④教育者利用各种机会和形式,对服务对象（包括健康人、高危人群和患者）随时进行深入细致的健康教育，保证教育的全面性、科学性和针对性，并进行教育效果评估
⑤卫生服务协调者当患者需要时,负责为其提供协调性服务，包括动用家庭、社区、社会资源和各级各类医疗保健资源，与专科医生形成有效的双向转诊关系
①守门人作为首诊医生和医疗保健体系的“门户”，为患者提供所需的基本医疗保健，将大多数患者的问对医疗保题解决在社区，为少数需要专科医疗者联系有选择的会诊与转诊；向保险系统登记注册，与健与保险保险系统共同办好基本医疗保险体系
②团队管理与教育者作为社区卫生团队的核心人物,在日常医疗保健工作中管理人、财、物，协调好医护、医患关系，以及与社区社会各方面的关系；组织团队成员的业务发展、审计和继续教育活动，保证服务质量和学术水平
①社区或家庭成员对社会
②社区健康组织与监测者
3.全科医生的工作任务
（1）80%90%各种社区常见病、多发病的诊疗及适宜的会诊、转诊服务〜
（2）社区慢性病患者的系统管理
（3）能够及时有效地识别与评价急、危、重症患者，并开展相应的院前急救与转诊
（4）健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防、筛查、行为干预与咨询
（5）根据需要提供家庭出诊、家庭病床及其他家庭保健服务
（6）社区重点人群保健，包括老人、妇女、儿童、残疾人、特定职业人群等
（7）个人与人群健康教育
（8）基本的精神卫生服务，包括初步的心理咨询与治疗、社区精神病患者管理等
（9）医疗与伤残的社区康复
（10）计划生育技术指导
（11）通过团队合作执行家庭护理、社区公共卫生任务等
4.全科医生的素质
（1）强烈的人文情感一一具有服务于社区人群、与人交流和相互理解的强烈愿望和自身需求
（2）扎实的业务技能一一涉及社区常见疾病的各临床学科的相关知识技能
（3）出色的管理能力一一自信力、自控力、决断力，善于独立承担责任、控制局面
（4）执着的科学态度一一必须严谨、敏锐、孜孜不倦地对待业务工作
5.全科医生的历史使命三级预防是根据疾病周期（健康-疾病-康复）进行的综合性预防措施,它涉及预防、医疗、康复、心理、行为、社会等许多领域，需要多学科人员共同承担但由于其出发点是慢性病的防治，需要以临床医生为骨干进行长期综合性照顾与协调承担三全科医生作为个人和家庭的责任制保健医生，以在社区提供综合性、持续性、协调性服务级预防见长，理应为社区、家庭和个人承担三级预防任务，成为三级预防措施的实际协调人与执行者重点是预防疾病和维护、促进健康提出了四点新的医学目的
①预防疾病损伤、促进维持健康；
②解除疾病引起的痛苦；
③照顾患病与无法治愈者；
④避免早死、追求安详死亡发展照为了实现新的医学目的，需要在医院以外的广大社区发展“照顾医学”，以现代医学和替顾医学代医学（传统医学）为手段，实现为慢性病患者解除痛苦并改善生命质量的目的；同时强化预防疾病与促进健康的有效方法的研究因此围绕着人类的“生命周期”，以人生准备、人生保护、人生质量为中心发展照顾医学的重任，就历史性地落在了全科医生的肩上巩固:。
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