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妇科疾病第讲月经病01月经病妇科炎症子宫内膜异位症流产妇科疾病异位妊娠常见肿瘤葡萄胎不孕症月经病
一、功能失调性子宫出血【概述】功能失调性子宫出血（简称功血）是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血功血可分为排卵性和无排卵性两类排卵性功血主要发生在育龄期妇女，包括黄体发育不全和黄体萎缩不全无排卵性功血主要见于青春期和更年期患者【诊断要点】,症状1主要表现为外阴瘙痒、灼痛，外阴瘙痒程度居各种阴道炎症之首，严重时坐卧不宁，异常痛苦部分患者阴道分泌物增多，阴道分泌物的特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样体征
2.外阴炎妇科检查外阴可见地图样红斑，即在界限清楚的大红斑周围有小的卫星病灶；另可见外阴水肿，常伴有抓痕阴道炎阴道黏膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道黏膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面，少部分患者急性期可能见到糜烂及浅表溃疡辅助检查
3.若在分泌物中找到假丝酵母菌的芽胞和/或菌丝即可确诊【处理要点】.局部治疗硝酸咪康噗栓次共日，或次共日；克霉建栓次共1200mg,1/d,7400mg,1/d,3150mg,1/d,7日，或次用哨
1500.全身用药氟康唾顿服；伊曲康哇顿服2150mg,400mg,【健康指导】注意外阴皮肤清洁并保持干燥
1..内裤和清洗外阴的用具，须用开水烫洗，太阳下晾晒2,勿穿紧身尼龙裤
3.合理应用抗菌药物和激素，积极治疗糖尿病4
（三）细菌性阴道病【概述】细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染主要致病菌有加德纳菌、动弯杆菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多【诊断要点】症状主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感1,.体征分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常黏附于阴道壁，但黏度很低，容易将分泌物从阴道壁拭2去，阴道黏膜无充血表现细菌性阴道病的临床诊断标准下列项中有项阳性
3.43匀质、稀薄、灰白色的阴道分泌物1阴道值＞2pH
4.
5.氨臭味试验阳性取阴道分泌物少许放在玻片上，加入氢氧化钾滴，产生一种烂鱼肉样腥310%1〜2臭气味，这是由于氨遇碱释放氨所致线索细胞阳性4【处理要点】主要用抗厌氧菌药物甲硝噪和克林霉素L局部治疗甲硝唾栓剂，1次/d,连用7天2%克林霉素软膏阴道涂抹，每次5g,每晚1次，连用7日.口服用药甲硝陛哨，次天为一疗程；甲硝喋顿服，每日次，连用日；克林霉素24002/d,72g13300mg,每日次连服日2/d,7几种常见阴道炎的鉴别诊断与处理要点滴虫阴道炎细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病症状分泌物增多，轻度瘙痒重度瘙痒，烧灼感分泌物增多，无或轻度瘙痒稀薄、脓性、泡沫状白色，豆腐渣样灰白色，匀质，腥臭味分泌物特点阴道黏膜散在出血点水肿、红斑正常阴道pH
5.
04.
54.5氨试验阴性阴性阳性滴虫阴道炎细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病芽抱及假菌丝，少量白阴道毛滴虫，多量白细胞线索细胞，极少白细胞显微镜检查细胞全身用药，主要治疗药物为抗真菌药物可局部用主要用抗厌氧菌药物甲硝噗和克林处理要点抗滴虫药物甲硝噗药，也可全身用药霉素，局部用药或全身用女，岁，白带增多伴腥臭味个月，妇科检查见阴道分泌物呈稀薄灰白色镜检发现线索细胞,考虑301滴虫阴道炎A.念珠菌阴道炎B.细菌性阴道病C.支原体性阴道炎D.衣原体性阴道炎『正确答案』E.C（题共用题干）岁，外阴瘙痒伴分泌物多天，妇科检查阴道黏膜散在红色斑点，阴道内多1〜3324〜5量脓性泡沫状分泌物，有臭味对此病人进行检查时，不正确操作是L取分泌物前不能做双合诊A.取分泌物前先行碱性液体冲洗B.取分泌物行悬滴法检查C.可疑病人多次悬滴法阴性时做培养D.检查标本应注意保暖E.『正确答案』B.此病人确切诊断为2细菌性阴道病A.真菌性阴道炎B.滴虫阴道炎C.淋球菌阴道炎D.外阴瘙痒症E.『正确答案』C.此病人治疗应首选3局部用药即可达治愈A.全身及局部同时用药效果最佳B.使用碱性液冲洗阴道可提高疗效C.症状消失复查分泌物转阴即停药D.男方不易感染，无需用药治疗『正确答案』E.B第讲妇科炎症
（二）03
四、宫颈炎【概述】宫颈炎是常见的女性下生殖道炎症宫颈管单层柱状上皮抗感染能力差，易发生感染宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症临床多见的是宫颈管黏膜炎病原体
①性传播疾病病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，主要见于性传播疾病的高危人群；
②内源性病原体部分宫颈炎的病原体与细菌性阴道病、生殖支原体感染有关【诊断要点】症状部分患者无症状有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，阴道分泌物的刺激可引
1.起外阴瘙痒及灼热感此外，可出现经间期出血、性交后出血，若合并尿路感染，可出现尿急、尿痛、尿频症状.妇科检查可见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有黏膜脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出
2.体征擦去宫颈表面分泌物后，用小棉拭子插入宫颈管内取出，肉眼看到白色棉拭子上有黄色或黄绿3色黏液脓性分泌物两个特征性体征
4.
①于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼可见脓性分泌物；
②用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血.白细胞检测宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞＞个/高倍视野阴道分泌物湿片检530查白细胞＞个/高倍视野
10.病原体检测检查淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，其方法包括宫颈分泌物涂片行革兰染色、分泌物培养、6酶联免疫吸附试验及核酸检测等【处理要点】治疗主要针对病原体》对于单纯急性淋菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药常用的药物有第三代头抱菌素如头抱曲松钠、唾诺酮类抗菌药及大观霉素》治疗衣原体的药物有红霉素类及喳诺酮类抗菌药》合并细菌性阴道病者，同时治疗细菌性阴道病【健康指导】治疗后症状持续存在者告知患者随诊
1.避免分娩时或使用器械时损伤宫颈
2.产后发现宫颈裂伤应及时缝合
3.
五、盆腔炎性疾病【概述】盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎最常见的是输卵管炎和输卵管卵巢炎病原体
①内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以需氧菌及厌氧菌混合感染多见；
②外源性病原体主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体，其他有绿脓杆菌、结核杆菌等高危因素》宫腔内手术操作后感染》性活动频繁》下生殖道感染》性卫生不良》采用宫内节育器避孕》邻近器官炎症直接蔓延》盆腔炎性疾病再次急性发作【诊断要点】.症状1下腹痛、发热、阴道分泌物增多腹痛呈持续性，活动或性交后加重若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏等症状体征
2.轻者无异常发现或妇科检查仅发现宫颈举痛、宫体压痛或附件区压痛重病例呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张盆腔检查》阴道可见脓性臭味分泌物；》宫颈充血、水肿，可见脓性分泌物从宫颈口流出；》穹窿触痛明显；》宫颈举痛；》宫体稍大，有压痛，活动受限；》子宫两侧压痛明显，可触及包块，或宫旁一侧或两侧片状增厚且压痛明显辅助检查
3.血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿刺物检查【处理要点】主要为抗微生物药物治疗应选用广谱的，覆盖及需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等病G+G原体.门诊治疗若患者一般状况好，症状轻，可在门诊给予口服抗微生物药物治疗1,住院治疗2支持疗法卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫凹陷处而使炎症局限给予高热量、高蛋白、1高维生素流食或半流食，补充液体微生物药物治疗给药途径以静脉滴注收效快2手术治疗主要用于治疗抗微生物药物控制不满意的输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿3中药治疗主要选用活血化瘀、清热解毒类药物4【健康指导】.做好经期、孕期及产褥期的卫生宣传
1.注意性生活卫生2女，岁人工流产后天，高热伴右下腹痛天妇科检查白带脓性，宫颈举痛，宫体大小如妊娠3531周，右附件区有明显压痛该病人首先考虑的诊断是6急性盆腔炎A.宫外孕B.急性阑尾炎C.肠梗阻D.以上都不是E.『正确答案』A第讲子宫内膜异位症04子宫内膜异位症【概述】具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症，简称内异症常见部位有盆腔内组织如卵巢、子宫韧带、腹膜，其他部位有膀胱、肾、直肠、牙龈、脐部、鼻黏膜等处，还可出现在腹部剖宫产伤口或外阴侧切伤口处【诊断要点】.症状1痛经为继发性痛经，为子宫内膜异位症典型症状，进行性加重1性交不适深部性交痛，月经来潮前性交痛更明显2不孕子宫内膜异位症患者不孕率高达虹340月经失调经量增多、经期延长或经前点滴出血
4.体征2妇科检查子宫后倾、固定，子宫后方子宫直肠窝和舐韧带处可触及结节，卵巢增大有结节感，粘连，触痛明显；严重者卵巢处形成子宫内膜异位囊肿，子宫一侧或双侧有固定囊性包块辅助检查
3.超可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状1B值测定中、重度子宫内膜异位症患者血清值可能增高2CA125CA125腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，对可疑病变进行活检可确诊为子宫内膜异位症3【处理要点】观察对于症状轻、盆腔病变不严重、病情进展缓慢者可以，否则应转诊，由妇科专科医师处理1保守治疗口服孕激素类等药物，如避孕药、孕三烯酮、等使异位种植的子宫内膜萎缩，或2GnRH-a用抑制俗体激素合成的药物如达那哇等手术治疗包括保留生育功能的手术、保留卵巢功能的手术和根治性手术3【健康指导】.防止经血倒流，治疗影响经血流出的生殖道疾病1防止医源性子宫内膜播散种植
2.避免计划外妊娠以减少宫腔操作，口服避孕药可预防和减少该病
3..鼓励疑有本病的已婚未育妇女尽早怀孕，抑制排卵，减少和控制异位症的发生和发展4题共用题干女性，岁，已婚未孕，经期腹痛个月余，呈进行性加重妇科检查宫颈糜烂，1〜2384I子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫舐骨韧带处可扪及触痛性结节.最可能的诊断是
1.盆腔结核A宫颈癌B.慢性盆腔炎C.子宫内膜异位症D.子宫肌瘤E.『正确答案』D.为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是2腹部线摄片A.X盆腔型超声检查B.B诊断性刮宫活组织检查C.子宫输卵管碘油造影D.腹腔镜检查E.『正确答案』E第讲流产、异位妊娠05流产【概述】流产妊娠不足周、胎儿体重不足而终止281000g早期流产（多见）妊娠周前12晚期流产妊娠周至不足周1228分类流产分为自然流产和人工流产【诊断要点】主要是停经后阴道流血和腹痛类型宫口子富大小先兆流产未开子宫大小与停经周数相符难免流产开放子宫大小与停经周数基本相符或略小不全流产开放子宫小于停经周数完全流产关闭子宫接近正常大小又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出胚胎或胎儿稽留流产死亡后，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失习惯性流产自然流产连续发生次或次以上者每次流产多发生于同一妊娠月份33流产合并感染多见于不全流产辅助检查（）先兆流产尿妊娠试验阳性；超检查宫内可见胎囊1B
（2）难免流产尿妊娠试验阴性或血人绒毛膜促性腺激素（hCG）滴度下降或转为阴性
（3）不全流产B超检查宫内不见胎囊，宫内或宫颈口可见不规则光团【处理要点】先兆流产（保胎）L卧床休息；1黄体酮肌内注射，每日次；210〜20mg1中药保胎治疗；3心理治疗；4治疗期间应复查尿妊娠试验或血必要时行超检查，以了解胎儿发育情况；5hCG,B经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示胚胎发育异常，应停止治疗，让其流产
6.难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出早期流产应及时行刮宫术
2.不全流产出血多而休克者，应同时输血、输液；出血时间较长者，应给予抗生素预防感染；一经确诊，3应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织必要时应转诊，由有经验的妇科医师处理习惯性流产
4.积极寻找病因，应于孕前给予适当的治疗1对原因不明的习惯性流产妇女，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给予黄体酮治疗，肌内210〜20mg注射，当确诊妊娠后，继续给药至妊娠周或超过以往发生流产的月份；孕期定期测定血监护胚胎发育10hCG,对有染色体异常者再次妊娠时，必须作产前诊断，胎儿异常者应终止妊娠3对宫颈内口松弛者，可于妊娠周行宫颈环扎术414〜
16.稽留流产5凝血功能正常，可先口服雌激素提高子宫敏感性子宫小于周者，可行刮宫术子宫大于周者，1212应用缩宫素、前列腺素或依沙口丫咤引产凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后再引产或刮宫必要时应转诊，由有经验的妇科医师处理【健康指导】.预防先兆流产孕早期避免性生活，避免重体力劳动
1.预防习惯性流产2对有习惯性流产史者，应于末次流产后，对流产原因进行详细检查1积极治疗和控制与流产有关的疾病2尽早确定妊娠，及早开始保胎，避免接触有毒有害物质和病毒感染3题共用题干女性，岁，结婚两年未育，现停经周，感下腹隐痛伴阴道少许流血天1〜2298+3妇检阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约天孕大，软，双附件正常50+最可能的诊断是L子宫肌瘤A.雄激素孕激素ICLJ attj子宫内膜用分沟期月经18传*表的4HA与【诊断要点】.详细询问病史注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，有无慢性病史，有无精神紧张、情绪1打击等影响正常月经的因素了解发病经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过主要症状
2.无排卵性功血（三乱）子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血黄体发育不全主要表现为月经周期缩短，经前淋漓出血或经血量过多黄体萎缩不全主要表现为经期延长（7天以上）异常子宫出血的几种类型月经过多月经周期规则，但经量过多（〉）或经期延长（》日）80ml7子宫不规则过多出血月经周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血月经周期不规则，经期可延长而经量不太多月经频发周期缩短，小于天21全面的体格检查
3..辅助诊断4（）全血细胞计数、凝血功能检查1（）尿妊娠试验或血检测除外妊娠相关疾病2hCG慢性盆腔炎
8.先兆流产C.功能失调性月经紊乱D.子宫腺肌病E.『正确答案』C.最佳治疗方案是9诊断性刮宫A.药物人工周期治疗10抗感染治疗C.保胎治疗D.手术切除子宫E.『正确答案』D岁，已婚妇女停经天，阴道少量流血天，大量流血半天入院查面色苍白，血压2180380/50mmHg,脉搏次/分，阴道内有鸭蛋大小血块，宫口有组织物堵塞，子宫约天孕大，两侧附件阴性，应诊断12050完全流产A.不全流产11稽留流产C..难免流产D先兆流产E.『正确答案』B异位妊娠【概述】受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习惯称之宫外孕异位妊娠其中以输卵管妊娠最常见，其中壶腹部妊娠最多见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见【诊断要点】.症状12停经1腹痛是输卵管妊娠患者的主要症状2》在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感》当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛阴道流血3晕厥与休克4腹部包块
5.体征13一般情况腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌，甚至出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克1表现腹部检查下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微出血较多时，叩诊有移动性2浊音盆腔检查3输卵管妊娠未发生流产或破裂者，子宫略大较软，可触及胀大的输卵管及轻度压痛输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛；有宫颈举痛或摇摆痛；内出血多时，检查子宫有漂浮感，子宫一侧或其后方可触及肿块辅助检查14测定1hCG超声诊断2阴道后穹隆穿刺经阴道后穹隆穿刺抽出黯红色不凝血液，说明有血腹症存在3腹腔镜检查目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的“金标准”，而且可在确定诊断的情况下起到治疗4作用子宫内膜病理检查用宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见5蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠【处理要点】.手术治疗1保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管保守手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者根治手术适用于内出血并发休克的急症患者腹腔镜手术是近年来治疗异位妊娠的主要方法药物治疗化学药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠而要求保存生育能力的年轻患者
2..期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗在期待过3程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行型超声和血监测B B-hCG【健康指导】普及有关异位妊娠的知识，重视异位妊娠的早期症状
1..及时诊断、治疗异位妊娠2异位妊娠体征不包括阴道后穹隆饱满A.直肠子宫陷凹有触痛结节
8.宫颈举痛C.子宫漂浮感D.子宫一侧有触痛包块E.『正确答案』B女，岁，已婚，平时月经规律停经天，右下腹剧痛小时伴头晕及肛门坠胀感查体30404BP80/56mmHg,面色苍白，痛苦病容，下腹部压痛及反跳痛+,尤以右侧为著，肌紧张不明显，移动性浊音+妇科检查宫颈举痛，宫体稍大，右附件区触及不规则包块，大小约压痛+实验室检查4cmx3cmx3cm,Hb100g/Lo该患者最可能的诊断是卵巢囊肿蒂扭转A.输卵管妊娠破裂
9.卵巢滤泡囊肿破裂C.卵巢黄体囊肿破裂D.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂E.『正确答案』B第讲子宫肌瘤、子宫颈癌06常见肿瘤
一、子宫肌瘤【概述】子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织，又称子宫平滑肌瘤多发生于岁的妇女30〜50子宫肌瘤根据发生部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤宫体肌瘤又根据肌瘤发生与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤（最常见）、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤【诊断要点】.症状1月经改变是最常见的症状，可出现周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道出血等；长期出血或血量过多可导致贫血；腹部胀大，下腹扪及块状物，质地坚硬，形态不规则；白带增多，腰酸，下腹坠胀，腹痛根据肌瘤生长部位可出现压迫症状肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿困难、尿潴留等；压迫输尿管可致肾盂积水；压迫直肠可致便秘、里急后重感、大便不畅等表现体征
2.肌壁间肌子宫增大，表面不规则，可有单个或多个结节状突起，质硬瘤浆膜下肌可扪及质硬的球状物与子宫相连瘤黏膜下肌子宫多为均匀性增大，有时宫颈口扩张，肌瘤位于宫颈口内或脱出在阴道内，呈红色、瘤实性、表面光滑.辅助检查3超是最常用的辅助检查方法，腹腔镜可辅助浆膜下肌瘤的诊断，宫腔镜可辅助黏膜下肌瘤的诊断B【处理要点】.随访观察若肌瘤小且无症状，一般不需要治疗，尤其是近绝经年龄患者可每个月定期复查13〜
6.药物治疗症状不明显或较轻，肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，近绝经年龄及全身情况不能手术者，2可应用雄激素、抗雌激素制剂等药物治疗，用此类药物需有专科医师的指导,手术治疗（并发症）3
①经血量多，保守治疗无效，继发贫血；
②有膀胱、直肠压迫症状；
③能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；
④肌瘤增长过快，可疑恶性；
⑤严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术术式有肌瘤切除术和子宫切除术
二、子宫颈癌【概述】子宫颈癌简称为宫颈癌（-）子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤近几十年来，由于开展阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降，并可达到早期发现、早期诊断、早期治疗二宫颈癌发病危险因素多、早性行为及分娩次数早育、多产、性紊乱、性生活过早早育岁以下、多配偶的女子，宫颈癌发病L18率增高此外，男方包皮过长会有包皮垢存留，包皮垢中可能携带病毒及其他致癌物质.病毒感染高危型感染是宫颈癌的主要危险因素以上宫颈癌伴有高危型感染宫颈癌2HPV90%HPV主要与、和等亚型有关HPV
161833.其他许多研究还认为宫颈癌的发生与社会经济条件差、公共卫生及个人卫生条件差、精神刺激、吸3烟、性激素水平异常及肿瘤家族史等因素有关【诊断要点】.临床表现1＞＞早期常无明显症状和体征一旦出现症状可表现为接触性出血性交后或阴道检查后＞＞宫颈检查可表现为糜烂、溃疡或乳头状突起，触之易出血〉〉阴道排液白色或血性，稀薄如水样或米常样，有腥臭味〉〉宫颈检查可见菜花样结节或溃疡、空洞，癌组织脆、硬、易脱落出血＞〉晚期可出现继发感染、贫血及恶病质.诊断方法2宫颈细胞学检查是普查中最常用、简便、有效的方法1阴道镜2活体组织病理学检查病理诊断是宫颈癌的确诊方法3宫颈锥切术4其他荧光素检查法、细胞组织化学检查法等5【处理要点】.癌前病变的治疗1宫颈上皮内瘤变I CINI观察随访，如随访过程中病变发展或持续存在2年，应给予治疗治疗方法有冷冻和激光治疗等CIN ii和CIN m可采用环形电切除术或宫颈锥切手术；对年龄较大、无生育要求的CIN m患者也可行子宫全切术宫颈锥切术是妇产科切除子宫颈的一种手术，也就是由外向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织.手术治疗限于早期宫颈癌，即期及期以前的宫颈癌对于以上者不宜采用手术治疗，2I AHA HB应给予放射治疗.放射治疗可用于各期宫颈癌晚期患者不宜手术治疗，而更适合采用放射治疗
3.其他治疗方法化学药物治疗及中医中药治疗，目前均为手术和放射治疗的辅助治疗方法4【健康指导】,普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育
5.健全妇女防癌保健网，定期开展宫颈癌的普查普治，每年普查一次，做到早期发现、早期诊断及61〜2早期治疗.及时治疗慢性宫颈疾病，注意高危因素，重视高危患者；注意产期保健，预防宫颈裂伤，裂伤后及7时修复重视宫颈癌的早期症状
8..及时诊断、治疗并随访9推广疫苗接种10HPV第讲子宫内膜癌、卵巢肿瘤07
三、子宫内膜癌【概述】子宫内膜癌绝大多数为腺癌为女性生殖器三大恶性肿瘤之一，高发年龄为岁58〜61【发病危险因素】子宫内膜癌的确切病因仍不清楚，可能与下列因素有关长期持续的雌激素刺激子宫内膜，又无孕激素拮抗如不孕、不排卵或使用外源性雌激素等L.体质因素肥胖、高血压、糖尿病也称内膜癌三联征
2.遗传因素3【诊断要点】症状
4.阴道流血主要表现绝经后阴道流血1阴道排液早期多为浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染则有脓血性排液，并有恶臭2疼痛晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经引起下腹及腰舐部疼痛3晚期患者常伴全身症状，如贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等
4.体征5早期时妇科检查无明显异常，子宫正常大、活动，双侧附件软、无块状物晚期时偶见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软癌灶向周围浸润，子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物辅助检查
6.超宫腔内见实质不匀回声区，形态不规则，宫腔线消失1B细胞学检查2分段诊刮是确诊内膜癌最常用、最可靠的方法3宫腔镜检查4其他检查、、、淋巴造影等检查5CA125CT MRI【处理要点】.手术治疗为首选的治疗方法，尤其对早期病例1,手术加放射治疗期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移，手术后加2I用放射治疗.放射治疗老年或有严重并发症不能耐受手术者与山、期病例不宜手术者3IV.孕激素治疗对晚期或复发癌患者，或年轻、肿瘤早期、要求保留生育功能者，均可考虑孕激素治4疗.化疗5【健康指导】.普及防癌知识，定期行防癌检查1正确掌握使用雌激素的指征
2.绝经过渡期妇女月经紊乱或不规则阴道流血者，应先除外子宫内膜癌
3.•绝经后妇女出现阴道流血，要警惕子宫内膜癌的可能
4.注意高危因素，重视高危患者5
四、卵巢肿瘤【概述】卵巢肿瘤是女性生殖器的常见肿瘤卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、交界性及恶性之分卵巢位于盆腔深部，不易扪及或查出等到患者自己发觉就医，恶性肿瘤已不是早期，预后差，应提高警惕【诊断要点】卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断要点鉴别内良性肿瘤恶性肿瘤容病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大单侧多见，活动，囊性，双侧多见，固定，实性或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹体征表面光滑，通常无腹水水，腹水多为血性，其中可能查到癌细胞一般情良好逐渐出现恶病质况为液性暗区，可有间隔光超液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清B带，边缘清晰卵巢肿瘤常见并发症蒂扭转为常见的妇科急腹症好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）L其典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克蒂扭转一经确诊，应尽快行剖腹手术术时应在蒂根的下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落.破裂
6.感染7恶变
8.【处理要点】首选手术治疗根据患者年龄、对生育的要求、肿瘤的性质、临床分期以及患者全身情况等综合分析而确定手术方案若为恶性肿瘤，根据术中冰冻检查确定的病理类型，决定手术范围及术后辅以相应的化学药物治疗或放射治疗【健康指导】.高危因素的预防大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素的饮食，避免摄入高胆固醇食物高危1A妇女宜用口服避孕药预防.开展普查普治岁以上妇女每年应行妇科检查
230.早期发现及处理对卵巢实性肿瘤或囊肿直径〉者，应及时手术切除对青春期前、绝经后期或35cm生育年龄口服避孕药的妇女，发现卵巢肿大应考虑为卵巢肿瘤女，岁停经已年余，阴道不规则流血天，高血压病病史十年，服药后血压控制良好，一年前检55620查已绝育妇科检查子宫正常大小，稍软，无压痛，宫旁未触及异常，为明确诊断，首选的检查是HPV-,超A.B盆腔
8.MRIC.TCT分段诊刮D.阴道镜检查E.『正确答案』D女，岁，未婚月经规律，无停经史突发下腹部疼痛伴恶心、呕吐小时查体次/分，188P78BP直肠■腹部触诊子宫前位，正常大小，右侧附件区触及一个囊实性包块，边界100/70mmHg,6cmx5cmx5cm清楚，触痛明显最可能的诊断是卵巢黄体破裂A.输卵管妊娠破裂
9.急性阑尾炎C.诊断性刮宫可作子宫内膜病理检查并达到止血目的3宫腔镜检查4超声检查5基础体温测定是测定是否排卵简易可行的方法6》无排卵基础体温呈单相型；》黄体发育不全排卵后高温期短或升高幅度低于正常；》黄体萎缩不全高温相下降缓慢，在月经期仍未降到正常宫颈黏液结晶检查经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵7阴道脱落细胞涂片检查8激素测定9基础体温鉴别诊断10异常妊娠或妊娠并发症如流产、异位妊娠、胎盘残留等1生殖道肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌、滋养细胞肿瘤等2生殖道感染如急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等3性激素类药物使用不当引起的子宫不规则出血4全身性疾病如血液病、肝肾功能异常等5【处理要点】.一般治疗1》加强营养，改善全身情况，可补充铁剂、维生素和蛋白质，贫血严重者需输血C》流血时间长者给予抗菌药物预防感染》适当应用止血药物以减少出血量》中成药卵巢肿瘤蒂扭转D.浆膜下子宫肌瘤E.『正确答案』D（题共用题干）1〜2女性，岁，白带多，接触性出血月余，年前曾因宫颈糜烂行宫颈冷冻治疗妇科检查外阴阴道5533未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常为明确诊断，首先检查项目应是L分段诊刮A.宫腔镜检查B.腹腔镜检查C.宫颈锥切术D.宫颈多点活检E.『正确答案』E.此例的合适治疗为2局部用药个月后复查A.3激光治疗个月后复查
8.3随诊C.行全子宫切除术D.局部用药+口服消炎药E.『正确答案』D第讲葡萄胎、不孕症08葡萄胎【概述】葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名，也称水泡状胎块葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，大多数为完全性葡萄胎【诊断要点】
（一）症状完全性葡萄胎的典型症状L
（1）停经后阴道流血为最常见的症状（）子宫异常增大、变软约半数以上的子宫体积大于停经月份，质地变软，并伴血清水平异常升2HCG高
（3）腹痛表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受，常发生于阴道流血之前（）妊娠呕吐4（）妊娠期高血压疾病征象5
（6）卵巢黄素化囊肿由于大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称卵巢黄素化囊肿常为双侧性的，但也可单侧，大小不等，一般无症状黄素化囊肿常在水泡状胎块清除后个月自行消退2〜4
（7）甲状腺功能亢进征象部分性葡萄胎
2.可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻子宫体积与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，妊娠呕吐也较轻，常无妊娠期高血压疾病的征象，一般不伴卵巢黄素化囊肿
（二）体征体格检查时子宫体积大于停经月份的子宫、变软；怀孕个月大小时尚不能触及胎体，不能听到胎心，5无胎动，均应怀疑葡萄胎
（三）辅助检查
1.人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定血清hCG滴度通常高于相应孕周的正常值超检查是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔
2.B内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”常可监测到两侧或一侧卵巢囊肿多普勒胎心测定
3.【处理要点】.清除宫腔内容物确诊葡萄胎后，在患者情况稳定后，应及时清除宫腔内容物
1.卵巢黄素化囊肿的处理因囊肿在清除宫腔内容物后会自行消退，一般不需处理
2.子宫切除术单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，不能预防子宫外转移的发生，3所以不作为常规处理随访
4.定量测定葡萄胎排空后每周一次，直至降低到正常水平随后个月内仍每周一次，此后个lhCG33月每周一次，然后每个月一次持续至少半年如第年未怀孕，可每半年一次，共随访年222随访项目、超检查、线胸片；还应注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯2hCG BX血及其他转移灶症状【健康指导】.普及葡萄胎知识，避免早育或晚育1,葡萄胎患者作为高危人群，其随访有重要意义通过定期随访，可早期发现滋养细胞肿瘤并及时处理2葡萄胎随访期间必须严格避孕一年首选避孕套，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因女，岁停经天，阴道不规则流血天，下腹隐痛妇科检查宫底平脐，质软，未触及胎体，未32906闻及胎心，尿妊娠试验阳性应首先考虑的诊断是羊水过多A.先兆流产B.死胎C.葡萄胎D.稽留流产E.『正确答案』D不孕症【概述】凡婚后有正常性生活未避孕，同居一年未受孕者，称为不孕症；原发性不孕婚后未避孕且从未妊娠；继发性不孕有过妊娠而后未避孕连续一年不孕；绝对不孕夫妇一方因先天或后天解剖生理缺陷无法纠正而不能受孕；相对不孕夫妇一方因某种原因阻碍受孕导致暂时不孕，一旦得到纠正仍能受孕病因女性不孕以排卵障碍和输卵管因素居多男性不育主要是生精障碍与输精障碍男女双方缺乏性生活的基本知识，精神过度紧张及存在免疫因素等也会导致不孕【诊断要点】通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键一男方检查问既往有无慢性病病史，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难；检查外生殖器有无畸形或病变；重点是精液常规检查二女方检查病史初诊时应详细询问与不孕有关的病史
1..体格检查注意检查第二性征及内、外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等2女性不孕特殊检查
3.卵巢功能检查包括排卵的监测和黄体功能检查超监测卵泡发育及排卵；基础体温测定、阴道细1B胞涂片、宫颈黏液检查、经前子宫内膜活组织检查、女性激素测定等输卵管通畅试验输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及子宫输卵管超声造影2宫腔镜检查了解宫腔内情况，有无宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等3腹腔镜检查上述检查未见异常者，可做腹腔镜检查了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有4无病变或粘连，并可行输卵管通亚甲蓝液，直视下确定输卵管是否通畅性交后试验夫妇双方经上述检查仍未发现异常时进行此试验应选择在预测的排卵期进行精子穿5过黏液能力差或精子不活动，应疑有免疫问题宫颈黏液、精液相合试验试验选在预测的排卵期进行6【处理要点】不孕症的治疗首先应改善患者全身状况，积极治疗其内科疾病，让患者掌握性知识，性交次数要适度，L以增加受孕机会若能发现导致不孕症的生殖器器质性疾病，应积极治疗
4.,诱发排卵，用于无排卵的患者
3.促进黄体分泌功能，适用于黄体功能不全者
5.改善宫颈黏液宫颈黏液稀薄，有利于精子穿过
6.抗精子抗体阳性的患者，性生活时应使用避孕套，连续个月此法可使部分患者体内的抗精子76〜12抗体水平下降.辅助生殖技术，包括人工授精、体外授精-胚胎移植和单精子卵胞浆内注射等8【健康指导】.增强体质，增进健康，纠正营养不良和贫血；戒烟，戒毒，不酗酒
1.积极治疗内科疾病，如结核、腮腺炎等
2.掌握性知识，学会预测排卵期，性生活应选在排卵前日至排卵后小时内32〜324寻找导致不孕症的原因并积极治疗
4..激素类药物治疗应用激素类药物止血、调整月经周期及促进排卵等，需转诊上级医院，在有经验的2妇科专业医师的指导下进行.手术治疗包括刮宫、子宫内膜切除术、子宫切除术等3【健康指导】.避免精神过度紧张，出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证充分的休息
1.提高患者对本病的认识，以使其积极配合治疗2
二、痛经【概述】是指在经期前后或行经期间出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度严重的可影响日常生活和工作原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经以上，常发生在月经初潮、青春期及无孕90%产史的妇女，大多数人生育后可缓解继发性痛经是指由生殖器官器质性病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎等引起的月经疼痛以下各项均指原发性痛经【诊断要点】.主要症状痛经从经前天开始，持续到来潮的第天，疼痛常呈痉挛性，位于下腹部耻骨上，11〜21〜2可放射至腰舐部和大腿内侧，可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕等症状除外生殖器官器质性病变
2.【处理要点】.精神心理治疗
1.疼痛不能忍受时，适当应用镇痛、镇静、解痉药
2.口服避孕药抑制排卵，适用于要求避孕的痛经妇女3,前列腺素合成酶抑制剂，如布洛芬、氟芬那酸、甲芬那酸，月经来潮即开始服药，连续42〜3Ho.无生育要求女性使用曼月乐（含孕酮成分）的宫内节育器，能明显缓解疼痛【健康指导】5普及有关月经的生理卫生知识，解除对月经的焦虑恐惧心理
1..月经期要避免剧烈的体育活动和游泳，并注意经期的卫生2
三、闭经【概述】根据闭经出现的时间分为原发性和继发性闭经原发性闭经是指年龄超过岁，女性第二性征已发育，月经还未来潮，或年龄超过岁尚无女性第1614二性征发育者继发性闭经是指正常月经建立后月经停止个月，或按自身原来月经周期计算停经个周期以上者63按生殖轴病变和功能失调部位分类，闭经可分为》下丘脑闭经》垂体性闭经》卵巢性闭经》子宫性闭经》下生殖道发育异常导致的闭经将闭经分为三型WHO为无内源性雌激素发生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PRL）正常水平，型I无下丘脑-垂体器质性病变的证据型为有内源性刺激素产生，及水平正常II FSHPRL型为升高，提示卵巢功能衰竭III FSH【诊断要点】1病史.
2.全面的体格检查和妇科检查，特别应注意发育和营养状况，第二性征发育情况和有无生殖道先天畸形3特殊检查.
①功能试验药物撤退试验、垂体兴奋试验；
②激素测定血密体激素测定、催乳素及垂体促性腺激素测定等；4影像学检查盆腔超声、子宫输卵管造影、、、静脉肾盂造影；CT MRI5宫腔镜检查、腹腔镜检查、阴道脱落上皮检查、基础体温测量及性激素测定；6做染色体核型分析【处理要点】.全身治疗积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重
1.激素治疗明确病变环节及病因后，给予相应激素治疗以补充体内激素不足或拮抗剂过多达到治疗目2的辅助生殖技术
3..手术治疗针对各种器质性病因，采用相应的手术治疗4【健康指导】.合理安排生活、学习和工作，注意劳逸结合，避免精神过度紧张，注意培养良好的心理状态以消除生1活中的各种压力注意加强营养，特别要摄入含蛋白质和维生素丰富的食物
2..要积极治疗慢性疾病如结核、肝炎、贫血等3第讲妇科炎症
（一）02妇科炎症
一、外阴炎【概述】外阴炎是指外阴的皮肤与黏膜的炎症炎症多由阴道炎时的分泌物、不洁的月经垫、尿垫、尿液、粪便及糖尿病患者含糖尿液的刺激和外阴皮肤不洁引起【诊断要点】症状外阴皮肤瘙痒、疼痛和烧灼感，于活动、性交、排尿时加重
1..体征局部充血、肿胀，常有抓痕，有时形成溃疡或有成片的湿疹，如病程较长可见皮肤增厚甚至皱2裂【处理耍点】积极寻找病因，治疗糖尿病、尿屡、肛瘦等疾病，以消除刺激物的来源L检测阴道分泌物是否有病原体，对检测阳性者要给予相应治疗
3.3,可用15000高锦酸钾液坐浴，每日2次；若有破溃可用抗菌软膏.以中药苦参、蛇床子、白鲜皮、土茯苓、黄柏各川椒水煎后熏洗外阴部，次/日415g,6g,1〜2
二、前庭大腺炎【概述】前庭大腺位于两侧大阴唇后深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间此病以育龄妇女多见，幼女及绝1/3经后妇女少见【诊断要点】症状炎症多发生于一侧初起时局部肿胀、疼痛、灼热感；脓肿形成时，疼痛加剧，患者出现发热
1.等全身症状.体征检查见局部皮肤红肿、发热、压痛明显当脓肿形成时，可触及波动感，严重者脓肿直径可达23〜6cm【处理要点】.急性炎症发作时，需卧床休息，局部保持清洁
1.可取前庭大腺开口处分泌物作细菌培养，确定病原体根据病原体选用口服或肌内注射抗生素在获2得培养结果之前，可选择广谱抗菌药物.可选用清热、解毒中药如蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘等局部热敷或坐浴3可行前庭大腺囊肿造口术，脓肿形成后可切开引流并作造口术
4.
三、阴道炎阴道炎为妇科最常见疾病，主要包括滴虫阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病阴道炎主要症状为阴道分泌物增多和外阴瘙痒》外阴阴道假丝酵母菌病外阴瘙痒最重，分泌物为豆渣状》细菌性阴道病分泌物异常最重，特点为灰白色、均匀一致、稀薄状、黏度很低》滴虫阴道炎症状介于两者之间，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状-滴虫阴道炎【概述】滴虫阴道炎由阴道毛滴虫引起》直接传播性交》间接传播公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等阴道毛滴虫滴虫能消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原，并可吞噬乳酸杆菌，阻碍乳酸生成，使阴道升高滴虫阴pH道炎患者的阴道值为pH
5.0~
6.5o【诊断要点】症状
1.主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等-----小虫子吐泡泡.体征2妇科检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈，后穹窿有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状.辅助检查3在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊最简便的方法是生理盐水悬滴法，显微镜下见到呈波状运动的滴虫及增多的白细胞被推移若多次悬滴法未能发现滴虫，可送培养【处理要点】需全身用药，主要治疗药物为抗滴虫药物甲硝嗖及替硝噗甲硝唾单次顿服；或替硝哇单次口服2g2g,性伴侣应同时进行治疗【健康指导】.注意个人卫生，避免间接传播
1.内裤和清洗外阴的用具须用开水烫洗
2.治疗期间禁止性交，性伴侣需同时治疗3
（二）外阴阴道假丝酵母菌病【概述】外阴阴道假丝酵母菌病也称外阴阴道念珠菌病，是由假丝酵母菌引起的一种常见外阴阴道炎的病原体为白假丝酵母菌80%〜90%》假丝酵母菌为条件致病菌，只有在全身及阴道局部免疫能力下降时才出现阴道炎症状》常见发病诱因主要有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗菌药物。
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