企业安全生产标准化自评报告

附件2企业安全生产标准化自评报告企业名称（盖章）______________________行业专业自评得分自评等级自评日期年月日是否在企业内部公示口是口否是否申请定级口是口否申请等级口一级口二级口三级基本情况企业名称住所类型电话传真电话传真联系人手机电子信箱本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级口一级口二级口三级□小微企业口无如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称姓名所在部门及职务/职称电话备注组长企业安全生产标准化工作组主要成成员员自评总结.企业概况

1.企业生产安全事故情况（本自评年度内）2企业安全生产标准化工作取得成效

3..自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况

4.企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交）5自评报告填写说明

1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写

2.所属行业城镇燃气、城市燃气

3.专业按燃气经营许可证的经营类别（管道燃气〈气源种类〉、瓶装燃气〈气源种类〉、汽车加气站〈气源种类〉、其他类）填写，如管道燃气〈天然气〉、瓶装燃气〈液化石油气〉、汽车加气站（L-CNG）等

4.企业概况主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数、场站规模、管网规模、用户规模及用户发展等）、机构设置、经营区域、在行业中所处地位、安全运行等

5.企业生产安全事故情况包括事故起数、伤亡人数、财产损失等

6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表

7.企业主要负责人承诺书内容应当包括如下内容

（一）依法应当具备的证照齐全有效；

（二）依法设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员；

（三）主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护和抢修人员依法持证上岗；

（四）申请定级之日前1年内，未发生死亡、总计3人及以上重伤或者直接经济损失总计100万元及以上的生产安全事故；

（五）未瞒报、谎报、迟报、漏报生产安全事故；

（六）未发生造成重大社会不良影响的事件；

（七）未被列入安全生产失信惩戒名单；

（八）提供的材料真实有效；

（九）不存在重大生产安全事故隐患，或重大生产安全事故隐患在规定期限内完成整改

（十）已按照标准化管理体系持续、有效运行；

（十一）前次申请定级被告知未通过之日起满1年（若不涉及可不承诺）；

（十二）被撤销标准化等级之日起满1年（若不涉及可不承诺）。