儿童社会适应性为能力量表

（城市版）用剪子减除圆形1第一部分适应能力用钥匙打开明锁1第一项动作发展不具有以上能力1

（一）粗大动作

1.身体平衡第二项语言发展

（一）语言理解5理解语音（只选择一项）听课时注意力能双脚踮脚尖站10秒钟5一般可以保持15分钟以上5单脚站立2秒钟4听故事是注意力一般保持15分钟以上4不扶可站稳3理解简单的指令（如把…拿过来、坐下扶西可以站立2等）不用支撑可坐稳13不具有上述能力02行走与跑跳（圈出所问他的五官在哪里，能正确的指出来2有符合选项）问他的名字的时候，能知道是叫自己1独走自如1叫他的名字时，不知道是叫自己0双手扶着栏杆上下楼梯16理解复杂的指令（圈出所有符合项目）不抓扶手自己上下楼梯1理解含有介词的指令（如在…之上、在…双脚交替着走下楼梯1后面等）1能跑且很少摔倒1理解含有先后顺序的指令（如首先…,然双脚并跳1后…等等）1不具有以上能力03手臂的控制能力（圈连接包含某些条件、要求的指令（如出所有符合项目）果…就…；如果不…就…等）1能抓住跳动的篮球或排球1不具有上述的能力0收举过肩把球扔出去17阅读（只选择一项）能基本读懂成人报一只手端起杯子1纸、一般小说和杂不具有以上能力1

（二）精细动作4手的控制能力（圈出所有符合项目）用拇指和食指拿起小物品（如花生米、扣子）1打开和盖上螺口的瓶盖1用方积木块搭五层高模仿画正方形1拿东西打人122伤害小动物12没有上述问题00没有上述问题12其他（特别的问题）1255毁坏自己的财务偶尔经常59对别人的财务不尊重偶尔经撕扯或咬别人的衣物12常弄脏别人的书籍、衣物借别人的东西不归还12或其他物品12未经允许使用别人的财务1256撕毁别人的杂志、书籍丢别人的东西12或其他物品12损坏别人的物品12没有上述问题00随便拿别人的东西12其他（特别的问题）12没有上述问题00第八项反社会行为其他（特别的问题）1257干扰别人的生活偶尔经常第九项对抗行为喜欢给人找麻烦1260不遵守规章制度偶尔经常干扰别人的活动（如挡道等）对规章制度不满，但搅乱别人正在做的事情还能遵守12如做作业）12买东西时不排队（加塞儿）12搅乱别人正在使用的物品（如棋、扑不遵守交通规则（如车辆克等）12闯红灯，不走人行横道）12从别人手中抢夺物品12在不许吃东西的场合（如没有上述问题00上课）吃东西12其他（特别的问题）12拒绝参加必须参加的活58不考虑他人偶尔经动（如课间操，开会等）12常没有上述问题00在公共场合随意改变室温其他（特别的问题）12让人觉得不舒服（如冬天开61不听从指令或命令偶尔经常电扇，夏天关窗等）12一听到命令就心烦12电视、收白机或录音机装聋，不听从指令12音开的过大12不留意指令12当别人正在看书或休息拒绝做已安排的事情12时声音开的过大12拖了很长时间才去做分说话声音开得过大12派的事情12伸开四肢在别人需要用的地方1做与要求相反的事12没有上述问题00偷拿别人抽屉、口袋其他（特别的问题）12或书包里的东西1262不守时或缺席偶尔经常没有上述问题o0在指定的地点参加活其他（特别的问题）12动迟到12第十一项退缩解雇上厕所或外出等65懒散偶尔经常离开后不反回12用一种姿势坐或站未经允许离开教室或立很长时间12某项活动12除了呆坐着看人不参加日常的活动（上便无所事事12课，课间操等）12坐在椅子上就睡着了12未经允许离开校园12对任何事情似乎都不没有上述问题00感兴趣12其他（特别的问题）12整天躺在床上或沙发上1263在集体活动中没有上述问题00表现不佳偶其他（特别的问题）12尔经常66退缩偶尔经谈论无关的话题从而常打断了集体讨论12对周围的事情似乎不遵守游戏规则从而一无所知12影响了游戏或比赛12难以接近或与之接触12调皮捣蛋，干扰集体活动12情感冷淡无反应12上课开会时会不坐在座位.上12目光呆滞12没有上述问题00表情单一12其他（特别的问题）12没有上述问题00第十项不可信赖的行为其他（特别的问题）1264欺骗或偷东西偶尔经常67羞怯偶说谎为自己开脱12尔经常在游戏、作业或考试在团体活动中不敢中作弊12出头露面12编造假情况12与人交往时胆小害羞12骗人12畏惧不熟悉的人12偷拿别人桌上的东西12喜欢一个人活动12没有上述问题00舔别人12其他（特别的问题）12不该碰别人的时候触第十二项刻板与自伤行为摸别人1268有刻板的行为偶尔经常紧挨着人12不听的敲击手指12没有上述问题00用手背不停地敲击下颌12其他（特别的问题）12不停地叩脚12第十四项不良的说话习惯不停地转动盘子、轮71有不良的说话习惯偶尔经常子或圆环等12歇斯底里傻笑12不停地拍打、抓挠或冲着别人大声说话或喊叫12搓擦身体12大声的自言自语12莫名其妙地笑12不停地摇晃身体的哼唱或发出令人不舒服某个部位12的噪音12把头摇过来晃过去12一遍又一遍地重复一个没有上述问题00词或一句话12其他（特别的问题）12学别人说话1269有自伤行为偶尔经常没有上述问题00咬伤自己的手12其他（特别的问题）12咬伤自己的嘴唇12第十五项不良的口腔习惯用力敲打自己的头72有不良的口腔习惯偶或脸12尔经常用力撞墙或硬家具12流口水12没有上述问题00咬指甲12其他（特别的问题）12吸吮或咬手指头或第十三项不适当的人际交往方式身体其他部位1270人际交往方式不适当咬衣服或其他不能吃偶尔经常的东西12说话时离对方的脸太近12吃不能使用的东西对着别人的脸打哈欠12（如泥土）12冲着别人打嗝12什么东西都放在嘴里12搂抱别人、显得过于亲热12没有上述问题00不停地变换活动12其他（特别的问题）12活动无明确的目的12第十六项古怪的行为不停地动来动去，坐73古怪的动作偶尔经常立不安12踮着脚尖走路12坐不下来12头呈歪斜姿势12没有上述问题00嘴巴张悬着12其他（特别的问题）12习惯性的挺着肚子12第十八项情绪不稳定没有上述问题0076对待挫折反应不良偶尔经其他（特别的问题）12常74古怪的习惯和偏好偶将自己的过错归于别人12遇到一点挫折就后退不进12尔经常遇到一点挫折就发脾什么东西都拿来嗅一嗅12气、不高兴12什么东西都塞进衣服口遇到一点挫折就烦躁不安12袋或鞋子里1没有上述问题002从自己的衣服上扯出线来12收藏和穿戴奇怪的物品（如瓶盖、大头针等）12无目的地收藏各种物品（包括食品）12喜欢坐或睡在某个固定的地方12喜欢坐在震动物旁12害怕别人触摸12害怕上下楼梯12没有上述问题00其他（特别的问题）12第十七项多动75有多动的倾向偶尔经常其他（特别的问题）1277发脾气偶尔经常又哭又叫12一边摔东西或用力关门一边跺脚12一边大喊大叫一边在地上打滚12没有上述问题00其他（特别的问题）1278其他情绪不稳定的迹象偶尔经常做噩梦12无正当理由的哭喊12哭闹时呕吐12在日常生活中表现出不安或害怕12似乎无法控制情绪12对一些并不可怕的人和事夸大其词12没有上述问题00其他（特别的问题）12第十九项服用药物的情况79药物的使用偶尔经常使用镇定剂12使用止痛药12使用抗痉挛剂12使用兴奋剂12没有上述问题00其他（特别的问题）12志5能用疑问句提问题（如为什么，怎么样）能读懂用词及情节不复杂的小说或文章2（普小

四、五年级水平）4只会用简单的陈述句讲话1能读懂简单的小故事或者连环画上的文说话不成句或只会用非语言方式表达0字说明（普小

一、二年级水平）3能看懂能自己乘公共汽车、电车或地铁直达常五种以上的指示牌（如汽车站的站牌、去的地方（如学校）即使途中需要换车，男厕所、女厕所、危险、禁止入内）2也能自己乘坐公交车电车或地铁到长到认识十几个字（数字除外）1的地方1能自己乘公共汽车、电车或地认识不足十个字或者一个字都不认识0铁到陌生的地方1

（二）语言表达不具有上述能力08发音清晰（圈出所有符合项目）说话慌张，越讲越急促111书写（只圈一项）说话结巴，不该停顿的时候有停顿1说话能写条理较清楚，用词声音很低很弱，耳语般的很难听比较得当的书信或小文章5见1会写留言条、记事本或借条等4说话很慢，很吃力1能写出四十个不同的字3语音清晰，流畅0能写出十几个不同的字2不会发音说话4会写自己的名字19词的使用不会书写0能够较为准确的使用动词描述身边的事务4

（三）综合语言能力描述事情时能够说出主要的人或物的12圈出所有符合项目1名称3能准确说出自己的性别1能说出10个熟悉物体的名称2能准确说出自己的出生能说两三个简单的词（如爸爸、妈妈）日期（包括年月日）11能准确说出自己的住址1几乎无词语0能准确说出自己的通讯地址（包括住址和邮编或电话）110句子的使用（只选择一项）有时候能使用含有连词的复合句（因为..不具备上述能力0所以..）313交谈（只圈一项）能和别人讨论某个长远计双手拿杯喝水或饮料有些洒落1划及实施办法4无他人帮忙不能用杯喝水或饮料0能和别人讨论家中或学校里的某些事情3

（二）大小便会使用您好、请、谢谢等礼貌用语2和他

17.大小便训练（圈出所有符合项目）需说话时又简单应答1要大小便时能自己厕所不具有上述能力0（地点恰当）1解便前自己解开裤子1第三项生活自理能力

（一）饮食便后正确使用手指114使用餐具（只选一项）便后自己穿好裤子1熟练地使用筷子夹碟子里的菜5无上述能力0熟练地使用筷子吃自己

18.大小便自理（只圈一项）白天和晚碗里的饭菜4上独自上厕所能用筷子吃自己吃自己从不出问题（如弄脏衣服、碗里的饭菜但有些溢撒3摔倒、排便地点不当等）4熟练地用调羹吃碗里的饭菜2白天独自上厕所从不出问题3熟练地用调羹吃碗里的饭菜白天独自上厕所偶有问题出现2有些溢撒1白天独自上厕所经常出现问题1用手抓饭进食，或靠别人喂0不会自己上厕所

019.穿衣脱衣（只圈一项）15获取食物（只圈一项）完全会自己穿衣服（包括雨衣等）5在语会做简单的饭菜（炒鸡蛋、煮米饭）4会言提示下完全会自己穿衣服4在需要提上食堂、食品店或饮食示下会穿上和脱下所店等购买食物3有的衣服，但拉链、钮扣和按无需他人指点能在家里找到食物2饥饿扣需他人帮助方可解和系3时会向别人要东西吃1在他人协助下会穿、脱大部分衣服2当别不会是用语言表达饥饿和获取食物0人给穿衣服时会伸胳膊或伸腿以配合116喝水或饮料（只圈一项）完全依赖别人0能将暖壶里的水倒入杯中

420.穿鞋拖鞋（圈出所有符合项目）穿鞋子时不会把左右穿错1一只手拿杯喝水或饮料不撒3无需帮助会自己系鞋带1双手拿杯喝水或饮料不撒2无需帮助会自己解鞋带1无需帮助会穿上无鞋带

（五）睡眠的鞋（拖鞋除外）

125.睡眠习惯（圈出所有符合项目）困无需帮助会脱下无鞋带倦时主动上床睡觉1的鞋（拖鞋除外）1无需提醒会脱衣服睡觉1不具有上述能力0根据天气冷暖情况选择适当的被褥1不

（四）个人卫生尿床122洗手洗脸（圈出所有符合项目）起床后会主动穿上外衣1能自己准备洗脸或洗手水1不具有上述能力0能用肥皂洗手1

（六）外出能用清水洗手洗脸126方位感（只圈一项）会拧干毛巾1走出离家或学校方圆几里会用毛巾擦干手和脸1路的地方不迷路3不具有上述能力0在学校附近走动不迷路2能独自在家或教室附近活动

123.洗澡（只圈一项）一走出家或教室就迷路0自己准备洗澡水、洗澡用具及换洗衣服并完成洗澡

527.交通（圈出所有符合项目）能根据十无帮助可自己洗擦整个身体，但洗澡水字路口的交通等需要别人准备4信号过马路1在提示下可较好地洗擦整个身体3在没有交通信号的地方在帮助下了自己洗擦部分身体2能留意来往的车辆过马路1洗澡时能试着自己打肥皂1完全依靠别人洗擦身体

021.穿着打扮（圈出所有符合项目）无他人帮助就不会找合

24.卫生习惯（圈出所有符合项目）能体的衣服穿1每天自己洗头、洗脸或刷牙1头发脏了会若无他人提醒，常常会把衣服的反面当自己主动去洗1正面穿手、脚或身上脏了自己会主动去洗1指甲或扣子扣错1长了自己会剪1若无提醒，衣服有明显定期主动更换内衣内裤1的破洞仍穿在身上1懂得用手纸或手帕擦鼻涕1若无提醒，衣服脏了也不会换下来1不能完全依赖别人0根据当天的活动（如上课、郊游、运动、鞋脏的时候能主动擦洗鞋子1劳动等）选择穿合适的鞋1不能根据不主动把干净的衣服叠放整齐1同场合（正式与不具有上述能力0非正式、在家、出门作客或户外运动等）选择穿合适的衣服1不能31收拾房间（圈出所有符合项目）根据天气变化的情况能按吩咐把玩具和学习用具收（天热或天冷、天晴或下雨）穿戴不同的衣物（如增减衣服、拾整齐1戴草帽、穿雨衣等）1每天主动把玩具或学习用具收没有上述问题0拾整齐1事事依赖别人7能按吩咐用抹布擦家具，擦的干净1

（七）综合自理能力能按吩咐铺床叠被，基28其他自理能力（圈出所有符合项目）本整洁1衣服湿了会自己换下来1每天主动铺床叠被，躲开传染病患者1基本整洁1躲开危险物（如利器、火炉、电源插座会倒垃圾1等）1不具有上述能力1能自己上医院或卫生所看病1会购买邮票邮寄信件132其他家务（圈出所有符合项目）会接电话1就餐前能够按吩咐准会打电话1不具有上述能力1备碗筷1用餐后能够按吩咐收第四项居家与工作能力拾碗筷1

（一）家务劳动能洗碗筷、洗的干净129做饭做菜（只圈一项）能洗玻璃杯、洗的干净1能做三四个家常菜3不具有上述能力1能做一些简单的饭菜如炒鸡蛋、煮饭、或煮面条2

（二）数与计算会热已经做好的饭菜133数与计算（只圈一项）不具有上述能力0能做两位数的加法30照料衣物（圈出所有符合选项）（如72-29=？）5能按照吩咐自己洗袜子、手帕等1能点数10个以上的物品（手指点到的能把换下的衣服洗干净1与数到的----致）4机械的由1数到103需仔细交代才会作简单购买1能点数两个物品2不能派出去买东西0能区别多与少137为自己购物（只圈一项）完全没有多与少的概念0能给自己买衣服5能给自己买衣服和附件（扣子、手套等）

（三）钱的理解与使用434钱的理解（只圈一项）无需帮助会买简单的东西（糖果、饮料能单独上街购物，正确地找零钱（一等）3元以上）4稍加关照能买西2能单独上街购物，正确地找零钱（一在严密监督下能够买东西1元以内）3不能购物0能说出常用硬币、纸币的面值2懂得钱的作用，但不理解面值1

（四）时间概念与利用不懂得钱的作用038理解钟点（圈出所有符合项目）能看钟表说出几点（误差不超过10分钟）135预算（圈出所有符合选项）理解时间间隔，例如九点半至十点半1懂得同一时间的不同表达方法，如915能为一个特别的目的攒钱1可表示为九点一刻1为每月的开销（伙食费、车费、书费正确的指出上午、下午1等）做预算1能把钟点与各种活动或实践为每天的花销（早餐费、饮料费等）联系起来1做预算1不具有上述能力0有计划地花钱1控制自己的大项开支139理解日期（圈出所有符合项目）能说不具有上述能力0出现在是什么季节（春、夏、秋、冬）136替别人购物（只圈一项）能说出一个星期有几天1能到几家商店购买几种不同能说出一个月有几天1的物品4能到一家商店购买一种物品3不用仔细交代会会作简单购买2能说出一年有几个月1能说出今天是星期几1能说出今年是哪一年1能说出今天是几月几号1能把日期和各种活动或事件联系起来1不具有上述能力1

（五）就业前工作表现40工作技能（只圈一项）能胜任需使用机器的工作（如缝纫、车间的工作等）3能使用工具（如锤子、螺丝刀等）作简单的修理2能胜任简单的工作（如简单的园丁工作、擦地板、倒垃圾等）1任何工作都做不了041上学或工作习惯（圈出所有符合项目）经常未经允许就离开自己的座位或岗位1若没有不断的鼓励就不能完成任务1干活拖拉1经常故意迟到、早退、旷课1没有上述问题1第五项自我管理42主动性（只圈一项）主动、有计划地做自己的大部分事情（如学习、玩耍、劳动）3关心周围发生的事情，主动问别人是否个人财务3是有事情要做2相当可靠，通常能够照看好个人的财务只有别人委派去做某件事情（如扫地、收2拾玩具）时他才回去做1不可靠，很少照看好个人不去做指派的事情0的财务1完全无责任性，不能照看好43坚持性（圈出所有符合项目）很容易个人财务0就变得灰心丧气1一件事情未做完很快又46一般责任心（只圈一项）做事极其认真负责，吩咐的事总能完成转做另一件事13需要不断鼓励才能把事情做完1做事比较认真负责，吩咐的事情一般会没有上述问题0努力完成2做事不太认真负责，不能保证吩咐的事44自制力（圈出所有符合项目）想买或一定会去做1想要的东西，通过说服可以不买或不要毫无责任心，一点也不负责任01到时间自己主动用餐、学习、睡觉1到别47业余时间安排（只圈一项）人家做客很听话（如不撒娇磨人、不乱业余时间的活动安排相当复杂（如和朋翻乱动）1友外4当爸爸妈妈说星期天或XX节带他去玩或出参观游览，自己上夜校或各种特长班）送他礼物时，能够等待13饮食适度，对食欲有适当有业余爱好（如绘画、集邮、下棋等）的控制力12不喝生水，不吃脏东西1业余时间的活动安排比较简单（如看电在人多的地方（如商店里）不喊叫或哭视、听收音机等）1闹1不具有上述能力0一次得到很多零花钱（如压岁钱）不乱花1第六项社会化不具有上述能力148认识和了解别人（圈出所有符合项目）见到熟悉的人会表示亲近145保管个人财务（只圈一项）极其可靠，知道父母的姓名、年龄和职业总能照看好除家里人外，还了解其他人的情况（如职业、住址及和自己的关系等）1者）3会用名字和同学或令居打招呼（三人以积极自觉地参加集体活动上）1主动参与）2能说出人的外贸特征（如高矮胖瘦、头若受到鼓励会参加集体活动（被动参与）发长短等）11能偶尔说出见过面的人的名字1极少参加集体活动0不具有上述能力053合作与分享（圈出所有符合项目）与49关心别人（圈出所有符合项目）对别别人共用或共玩的东人的事情表现出兴趣1西不独占1为别人照看好财务1能把自己的东西借给别人1需要时给予指点或处理别人的事情1在游乐场所能按大人的指示排队等候会体谅别人的难处，不请求与人1关心别玩“争上游”、象棋等规则复杂的游戏人的喜怒哀乐11无上述表现1遵守游戏或比赛规则，输了不发脾气1无上述表现050帮助别人（只圈一项）主动给别人提供帮助2第二部分适应不良的行为第七项有求于他时愿帮助别人1攻击行为从不帮助别人054威胁或实施武力偶尔经常用语言威胁人1251与他人交往（只圈一项）用表情、手势吓唬人12在玩耍或集体活动中主动帮助别人交用脏话骂人12往3能与别人有短时间的交往（如展示自己向别人吐吐沫12的玩具、衣物或者提供某推、抓或捏别人12物品）2揪别人的头发或耳朵12对别人的交往要求能被动咬人12相应1踢、打或猛拍别人12对别人的交往要求无响应0向别人投掷东西12卡别人的脖子1252参加集体活动（只圈一项）组织开展集体活动（作为发起人和组织。