医学讲义-口腔助理-17.牙体牙髓病学--牙吸收、牙髓根尖周病治疗总论及急症处理

牙体牙髓病学一牙吸收、牙髓根尖周病治疗总论及急症处理第01讲牙吸收、牙髓根尖周病治疗总论及急症处理牙吸收牙内吸收多发生于受过外伤的牙、再植牙及做过活髓保存治疗的牙齿分为表面性牙内吸收:髓腔内壁，自限性吸收炎症性牙内吸收:牙髓变为炎症性肉芽组织，髓腔内壁替代性牙内吸收:牙髓炎症刺激低，机体修复，在被吸收的牙本质周围形成类似于骨组织或牙骨质样矿化物沉积多无自觉症状，也可牙髓炎症状发生在髓室时，牙冠见有透粉红色区域或暗黑色区牙髓温度测验反应可正常，也可敏感或迟钝叩诊同正常对照牙或不适X线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域，严重者可见吸收区穿通髓腔壁，甚至出现牙根折断线诊断X线片的表现作为主要依据病史和临床表现作为参考治疗原则根管治疗，彻底去除肉芽性牙髓组织根管壁穿通者，可显微镜下修补根管壁吸收严重，硬组织破坏过多，患牙松动度大者应予以拔除牙外吸收牙根外吸收发生于埋于牙槽骨内牙根外表面发生的吸收性破坏急、慢性创伤如牙外伤、正畸治疗以及牙周组织感染有关表面性牙外吸收正畸治疗、牙外伤，可形成再附着炎症性牙根外吸收:牙根受损、牙周组织炎症、根尖周感染替代性牙根外吸收:牙脱位、牙脱臼再植后，被骨组织替代牙颈部外吸收:牙颈部水平向由外向内的吸收，与创伤、感染、内漂白、牙周刮治、带状病毒或疱疹病毒感染等有关表面性牙根表面虫蚀状吸收影像，伴有牙周膜局部增宽炎症性松动，根尖可变钝、牙根变短，也可表现为牙根表面碟形凹陷，或呈现接近根管甚至穿通根管壁的投影区替代性无生理动度，叩诊金属音，骨组织和牙根表面之间的牙周膜、骨硬板影像消失，牙根表面不规则影像牙颈部外吸收牙颈部粉红色、探诊出血，牙根颈1/3出现不规则透射影，可累及牙冠颈部治疗原则针对病因治疗波及牙髓的，根管治疗，彻底去除肉芽组织牙颈部外吸收牙周治疗、根管治疗后修复缺损，翻瓣术清创；根尖1/2牙根外吸收可采取根尖手术严重拔除牙髓根尖周病治疗总论治疗原则保存活髓尤其是年轻恒牙保存患牙无菌术牙髓治疗时，采用物理和化学方法杀灭或清除治疗环境中和器械上的病原微生物，遵循无菌操作原则,建立防护措施，切断传播途径，防止微生物进入人体及其他物品，这种操作技术称为无菌技术术区隔离隔离唾液（消毒棉卷隔湿、橡皮障隔湿+吸唾器）；去净龈洞中细菌感染的腐质术者的无菌操作剪短指甲，用肥皂刷洗干净，无菌巾擦干；戴用型号合适的一次性手套器械的清洗、消毒和灭菌清洗消毒指利用物理或化学方法灭活器械上的非芽泡微生物，达到无害化状态灭菌是指消除所有微生物生命状态的过程，即杀灭器械上包括芽抱在内的所有微生物，达到无菌状态预真空压力蒸汽灭菌灭菌程序的监测基本防护措施医护人员的个人防护患者的防护治疗前漱口，减少微生物的污染使用一次性胸巾隔离，并为患者提供防护眼镜防止飞溅物对眼睛的伤害，推荐使用橡皮障工作环境的防护无痛术

1.麻醉法局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉牙周膜注射麻醉、牙髓腔内麻醉常用麻醉剂2%利多卡因液（不能超过20ml）4%阿替卡因液注意事项使用麻醉剂前，询问患者的药物过敏史；心血管疾病患者禁用加肾上腺素麻药无痛技术

2.失活法临床已被淘汰隔离术棉卷隔离法橡皮障隔离法提供干燥、清洁和消毒的术野，不受唾液、血液和其他组织液污染保护患者，避免对器械和污染物的误咽和吸入，避免术中器械和药物的损伤保持术者视野清楚，提高工作效率方便医师操作，缩短手术时间，提高医疗质量防止医源性交叉感染橡皮障使用选择合适的橡皮障，预先标记好打孔的位置选择合适的橡皮障夹子，保证夹子与牙颈部有四点接触,位于颈部倒凹将牙面洁净将打好孔的橡皮障内侧涂水性润滑剂放置橡皮障有4种放置橡皮障的方法，包括翼法、橡皮布优先法、弓法、橡皮障夹优先法，其中更法是口腔内操作时间最短的方法，翼法和橡皮布优先法是临床常用的方法翼法先口外套入固定夹的翼部，再口内橡皮障优先法先上橡皮障，再上夹子，最后上支架展开置法橡皮潭优先法成人恒牙活髓保存在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖保护牙髓组织的制剂，以隔绝刺激，消除炎症,促进牙髓组织回复正常，包括直接盖髓术和间接盖髓术盖髓剂较好的生物相容性较强的杀菌或抑菌作用促进牙髓组织的修复再生能力药效持久稳定封闭性好体积稳定便于操作常用的盖髓剂一一氢氧化钙〉〉碱性（pH为912）,可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛具有一定的抗菌〜作用氢氧化钙直接接触牙髓后，牙髓组织发生凝固性坏死,下方牙髓组织中细胞分化出成牙本质细胞,分泌牙本质基质，由牙髓血运供给的钙离子进入牙本质基质，并在此界面上形成牙本质桥形成的牙本质桥常不完整，呈现多孔性，内有内陷细胞；氢氧化钙制剂本身的物理强度差，长期封闭性不理想，有微渗漏存在，造成失败因此氢氧化钙并非理想的盖髓剂常用的盖髓剂——MTA良好的密闭性生物相容性诱导成骨性X线阻射性强碱性一定的抑菌功能还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等间接盖髓术适应证深龈、可复性牙髓炎、外伤冠折或去净腐质后极近髓腔局部麻醉、橡皮障除净腐质和无基牙釉质；年轻恒牙急性龈，二次去腐（间隔6—8周）清洁窝洞，近髓局部放置薄层盖髓剂一次治疗光固化玻璃离子或流动树脂覆盖盖髓剂，树脂分次完成玻璃离子暂封，1—2周后充填修复直接盖髓术适应证牙外伤、意外露髓，露髓孔直径不超过1mm者深龈、可复性牙髓炎去净腐质后点状露髓孔局部麻醉、橡皮障去净腐质、清理窝洞、检查露髓孔如出血颜色鲜红且量少，用生理盐水或

2.5—

5.25%次氯酸钠置于露髓孔1—5分钟，直接盖髓如出血不能止住，改为牙髓切断术或根管治疗露髓处放置盖髓剂，厚度1—2mni,覆盖露髓孔周围1—2nim一次治疗光固化玻璃离子或流动树脂覆盖盖髓剂，树脂分次完成玻璃离子暂封，2周一3个月后充填修复预后影响因素间接盖髓术适应证的选择，操作时牙髓损伤的程度，患牙牙髓/牙本质复合体的修复能力，盖髓剂的选择和修复体的封闭性直接盖髓术牙髓暴露的类型、范围、位置和时间，操作时牙髓损伤的程度，盖髓剂的选择，边缘渗漏的存在，患牙牙髓一牙本质复合体的修复能力和患者的全身健康状况疗效的判断定期复查半年、1年、2年判断指标临床检查、牙髓活力测验和X线检查牙髓根尖周病的急症处理急症处理急性牙髓炎急性根尖周炎牙髓治疗引起的急性并发症急症处理的原则迅速解除疼痛，阻止炎症的进展牙髓摘除术摘除髓腔内全部或大部分牙髓，去除病变牙髓组织，消除或减轻患牙的疼痛局麻一一开髓一一揭顶一一拔髓一一暂封一一根管治疗开髓引流术引流根尖周组织炎症渗出物，降低压力，缓解剧痛一一急性根尖周炎开髓一一揭顶一一拔髓一一疏通根管一一根管冲洗如果无明显渗出和脓液流出，髓腔封闭如果有脓液持续流出，短暂开放若同时伴随切开引流，则不必开放髓腔切开引流术切开的指征脓肿在局部可扪及波动感，急性炎症第4—5天局部麻醉或表面麻醉下切开排脓切口的位置应在脓肿的最低处，要切至骨膜脓肿位置较深，可适当加大切口，放置橡皮引流条，每天更换1次消炎止痛、适当调（牙合）口服或者静脉使用抗生素适当调（牙合），减轻咬合压力，缓解急性疼痛症状。