ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表2

CPOT疼痛评分分值描述面部表情放松、平静未见面部肌紧张0声、紧张1存在皱眉耸鼻或任何面部变化（如睁眼或疼痛时流泪）,小所有之前的面部变化加上双目紧闭（患者可能口腔张开或者紧表情痛苦2咬气管导管）x aJ\-f i活动减少或者保持完全不动（不代表没有疼痛）或正常体位（因为疼痛或防卫而0正常体位产生的运动）身体活动度防护状态1缓慢小心的移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人注意焦躁不安2拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击作人员，试图翻越床栏T人机协调人机协调0通气顺畅，无呼吸机报警（针对气管插管患者）呛咳但尚可耐管1呛咳，呼吸机报警角蛾:、疼痛时自主呼吸暂停人机对抗2人机不同步、呼吸机频繁报警或者（二者选）0说话时语调平稳或不出声语调平稳或不出声叹息、呻吟叹息、呻吟1友严哭喊、抽泣2哭喊、抽泣（针对无气管导管患者）肌紧张放松0对被动运动无抵抗当患者处于休眠状态时，对其上肢进行被动弯曲和伸展动作，并作出紧张，僵直1抵抗被动运动评估;或者被动翻身时，作出评估2对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动非常紧张，僵直分值目标分值0-1CPOT:0-8,=3就有意义镇静程度评估表RASS RichmondAgitation-Sedation Scale+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴身体激烈移动，无法配合呼吸机+2躁动焦虑+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态没有完全清醒，但可保持清醒超过十-1昏昏欲睡秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音与身体刺激都无反应镇静目标-白天RASS0to-2,夜间-1to-3澹妄评估（）CAM-ICU澹妄的诊断主要依据临床检查与病史目前推荐使用“ICU澹妄诊断的意（识状态评估法The confusionassessment methodfor thediagnos）is ofdelirium inthe ICU,CAM-ICU CAM—ICU

[39]主要包含以下几个方面病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）表五.ICU澹妄诊评价指标断的意识状态评估法（CAM-ICU.临床特征病人是否出现精神状态的突然改变过去24小时是否有反常行为如时有时无或者时而加重时而减轻（）（）

1.精神状态突然过去24小时镇静评分SAS或MAAS或昏迷评分GCS是否有波动改变（）（）或起伏不定过去24小时镇静评分SAS或MAAS或昏迷评分GCS是否有波动

2.注意力散漫病人是否有注意力集中困难病人是否有保持或转移注意力的能力下降（）病人注意力筛查ASE得分多少？（如ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）（）病人注意力筛查ASE得分多少？（如ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）（）病人注意力筛查ASE得分多少？（如ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题

1.石头会浮在水面上吗.

2.海里有鱼吗.

3.一磅比两磅重吗.

4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？

1.你是否有一些不太清楚的想法？

2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）

3.思维无序

4.意识程度变化清醒正常、自主的感知周围环境，反应适度（指清醒以外的任警醒过于兴奋何意识状态，如:警嗜睡瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻醒、嗜睡、木僵或微刺激就能完全觉醒并应答适当昏迷）昏睡难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答当予（指清醒以外的任强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反何意识状态，如警应状态醒、嗜睡、木僵或昏昏迷不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流迷）昏迷不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流（指清醒以外的任昏迷不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流何意识状态，如警醒、嗜睡、木僵或昏迷）*若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征4,就可诊断为澹妄SAS:镇静镇痛评分，MAAS:肌肉运动评分，GCS:Glasgow昏迷评分澹妄评估流程简图RASS・3V若过去24hr内RASS有波动.如有|-

1、-2普,频有雌J第二步澹妄有评变估化（CvAM-ICU）停止评估无澹妄，精汨状态改变的急性发作或变动（精相状态、改变RASS.GCS W患者因馍躁或激越，对你的评估的配配合注意力筛检测验（ASE*随钏数字测试花患者说“我要对你读十个数字.当你听VW骸＜3力停止评估无澹妄到数字就握住我的手”用正常的音调读以下数字”1VW W\AAAA/V^序^注意当手者在T”时没8175141136”W握手或当不是ur握手时，都算是错误〃意识程度一RASSfOd停止评估澹妄参考笋一步评分RASS dRASS=O^思维紊乱评估-是非题思维紊乱评估-指令题』J（Aand BpA组（AorB）l石头浮在水面上吗？

1.1澹妄海里有鱼吗？

2.1对患者说“举出这么多个手A一斤比两斤重？

3.1指”（检食者在毒者面前空出两

4.你可以用榔头钉钉子吗？I个手指）』B组（B”现在用另一只手做一样的事

1.木头浮在水面上吗？1无澹妄“（穴要重要手指的数目）V

2.海里有老虎吗？1注:若病患可成功完成整个命令

3.两斤比一斤重？1为正确

4.你可以用棍:木头吗？d1上肢瘫血的病人可不做这个指令题，iffll天交替使用是非题错误侬1个孤历思煤乱I。