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第十五章遗传病的预防遗传咨询的主要步骤包括准确诊断、确定遗传方式、对再发风险的估计、提出对策和措施、随访和扩大咨询.目的是确定遗传病患者和携带者，并对其后代患病的危险率进行预测,以便商谈应采取的预防措施，减少遗传病患儿的出生，降低遗传病的发病率，提高人群遗传素质和人质量遗传咨询是预防遗传病的重要措施
（一）选择题（A型选择题）A.对一些危害严重、致残的遗传病，目前尚无有效疗法，也不能进行产前诊断，再次生育时的再发风险很高，宜采取的对策B.遗传咨询B.出生后诊断C.人工授精D.不再生育E.药物控制A.曾生育过一个或几个遗传病患儿，再生育该病患儿的概率，称为B.再发风险B.患病率C.患者D.遗传病E.遗传风险
1.杂合子的显性基因或纯合体中的隐性基因所产生的可检出遗传病百分率称为A.百分比.外显率.C不完全外显D.半显性遗传.£完全显性遗传
2.不属于遗传咨询范围的种类A.婚前咨询.B行政咨询C有心理障碍的咨询
3.D.产前咨询E.一般咨询遗传咨询医师必须掌握诊断各种遗传病的基本技术，包括.A.临床诊断B.酶学诊断C.细胞遗传学诊断D.基因诊断E.以上都是
4.遗传咨询的主要步骤为A.准确诊断B.确定遗传方式C.对再发风险的估计D.提出对策和措施E.以上都是
5.我国目前列入新生儿筛查的疾病有A.PKUB.SARSC.甲状腺炎
6.D.非细菌感染E.DMD9o应遵循如下儿点原则
①尊重隐私权:遗传咨询不宜在有无关人员在场的环境中进行，个人的隐私权应得到充分尊重必要时咨询医师可以与前来咨询的夫妇分别谈话.这是因为遗传病不像感染性疾病或其他疾病，只涉及患者本人,而家系调查不可避免要涉及亲属,如父母、兄弟、姐妹.除了信任医师以外，咨询者可能不愿其他人，甚至自己的配偶知道自己和家人的情况因此咨询医师应当尊重咨询人的隐私权，为获得的资料保守秘密，避免这些资料被他人、单位、雇主和保险商等利用，这将有利于家庭的和谐稳定；
②自愿和知情同意:遗传咨询本身应是自愿的，非指令性的，因此当咨询医师要求患者及其家系成员进行遗传学检查时，也应贯彻自愿，即知情同意的原则，以及对患者有益无害的原则；
③自主决定咨询和检查的结果有可能证实遗传病的存在或计算出后代的再发11风险.如证实一名儿童或胎儿为三体综合征患者,或父母中一方是易位的携带者.此时咨询医师应当向父母详细介绍疾病的21D/G原因、后果和预后，以及不同核型的再发风险大小但咨询医师绝不应代替父母做出任何决定，包括是否继续怀孕或人工流产等任何咨询都应是非指令性的决定权应属于咨询者或患儿的父母10o如果按遗传规律计算,ii
3.ii5都已发病，表明这一家系中，致病基因不是新突变产生，而是隐性致病基因携带者II传来，即他们的母亲12为肯定携带者，因此，112是携带者的概率为1/2%是携带者的概率为1/4,IV1发病的风险则是l/8o如按Bayes法计算，则结果有所不同先计算112是携带者的概率.在不考虑其生育的情况下，她是携带者的前概率为1/2但是，从系谱中寻找参考信息时可见,11已生出I、I、I、I四个无病的儿子,因此,如果II是携带者,她连生四个儿212452子都无病的概率是1/2x1/2x1/2x1/2=1/16,如果112不是携带者，她连生四个儿子都无病的概率是116/16,它们的前概率与条件概率相乘，即得出各自的联合概率，分别为1/32和16/
32.将两项联合概率作为分母，将每项联合概率作为分子，即可得出各自的后概率，分别为1/17和16/17图中是携带者的概率121/21/2前概率条件概率1/1616/16联合概率1/3216/32后概率1/32=1/171/32+1/216/171/32+1/2一二XAXaXAXA
11.然后，再13是携带者概率由于12是携带者的后概率为1/17的概率将为l/17x1/2=1/34,从而可以估计叫的将来发病风险为1/34x1/2=1/68首先按遗传概率计算.因为的两个哥哥”、患综合征，所以1312Hurler13是携带者的概率为和13分别有的概率也带有致病基因.和是携带者的概率均为122/31121273x1/2=1/
311111112.因此,和生出患儿的风险为173x1/2=1/611111112l/6x1/6x1/4=1/144=
0.69%.若按Bayes法计算，则HI1和02同为携带者的前概率为l/6xl/61/36,不同为携带者二的前概率为11/36=35/36他们已生出一个健康的孩子，这是一个重要信息，这在他们同时是携带者的假设条件下，只有3/4的可能另有1/4的可能生出患儿，这就是他们同时是携带者的条件概率，他们不同为携带者时生出的孩子都正常’，所以条件概率为1据此，我们可以计算出他们同为携带者的联合概率和后概率,最后算出他们生出患儿的风险场和口同为携带者的概率2111和112同为携带者111和112不同为携带者1/16xl/16=l/361-1/36前概率条件概率3/41/36x3/4=3/144联合概率35/36x1=35/36-3/111—=_35/36_3/1433/144+35/36=140/1433/144+35/36后概率根据表中数据，和生出患儿的风险为:1111123/143x1/4=3/572=0o52%如果按遗传规律来计算，携带致病基因而未受累的概率为的患病风险为即如果按法计算,首1111/2,IH11/4,25%BayesO先计算携带致病基因而未受累的概率先按遗传规律计算，未受累，她是或不是而是的概率称111Aa111Aa Aa aa为前概率再计算条件概率,即在外显率为的条件下，是而未受累和是而未受累的概率,分别为和P111Aa aa1-P上述二项是无关的事件，二项同时发生的概率是它们的乘积，即联合概率最后，再求是或的总概率，即为lo111Aa aa后概率将％代入后，可求出叽是携6Aaaa带者而未受累的概率前概率1/21/2条件概率
0.4联合概率
0.2Oo5Oo
50.7+
0..=
0.417后概率Oo2/
0.7+
0.=
0.28513再求的子女的患病风险，将为ni nill-p/2-pxl/2xp=0285x
0.5x0o6=0086,即86%.对比之下,Bayes法计算求得之nil患病风险远低于按遗传规律计算的患病风险
147.遗传咨询中的概率计算不包括.A.中概率B.条件概率C.前概率D.联合概率E.后概率
8.不适合进行人工授精的情况是A.一对夫妇婚后出生了严重的常染色体遗传病患儿B.再次生育时再发风险高，但有产前诊断方法C.丈夫为染色体易位的携带者D.已生出了遗传病患儿E.丈夫患严重的常染色体遗传病
9.在遗传咨询中应用Bayes定理的要求是A.熟练地运用孟德尔定律、掌握各种单基因遗传病的遗传规律B.熟悉各种遗传方式在不同组合下亲代与子代的关系C.并应具有分析推理能力，善于思考各种情况下的因果关系D.运用概率论于医学遗传学的领域，对每一实例做出判断E.以上都是
10.Bayes定理在遗传咨询中的应用的目的是配了解双亲之一或双方的基因型B.估计出生子女的风险率C.使遗传咨询结果更为准确D.计算亲缘关系E.统计遗传规律
11.冒险再次生育的选择条件是先证者所患遗传病不太严重且只有A.低度再发风险B.中度再发风险C.高度再发风险D.无再发风险E.肯定再发风险采取不再生育对策的条件是一些危害严重、致残的遗传病，目前尚无有效疗法,也不能进行产前诊断，再次生育时A.无再发风险B.再发风险很高C.低度再发风险D.中度再发风险E.高度再发风险
12.染色体病和多基因病的再发风险的估计一般遵循下列原则是以其为经验危险率A.突变率B.外显率C.遗传率D.群体发病率E.杂合率
13.我国北方地区列入新生儿筛查的疾病有A.PKU、DMDB.PKU、家族性甲状腺肿C.PKU、G6PD缺乏症DMD.甲型血友病E-染色体病、甲亢
14.苯丙酮尿症筛查的方法是A.细菌抑制法B,嗜菌体抗性检测法C.血斑滤纸的提取液测法D.酶活性测定E氨基己糖甘酶活性的筛查法在先证者所患遗传病较严重且难于治疗，再发风险高，但患儿父母又迫切希望有一个健康的孩子的情况下，可选择的措施是A.人工授精B.不再生育C.冒险再次生育D.产前诊断E.借卵怀胎在先证者所患遗传病不太严重且只有中度再发风险（4%~6%）时，可以选择的措施是.A.人工授精B.不再生育C.冒险再次生育D.产前诊断E.借卵怀胎对一些危害严重、致残的遗传病，目前尚无有效疗法，也不能进行产前诊断，再次生育时的再发风险很高，宜采取这种对策是A.产前诊断B.不再生育C.冒险再次生育D.人工受精E.借卵怀胎一对夫妇婚后生出了严重的常染色体遗传病患儿，或丈夫患严重的常染色体遗传病，或丈夫为染色体易位的携带者，而且已生出了遗传病患儿，再次生育时再发风险高，又无产前诊断方法这时可采取对策是.A.借卵怀胎B.冒险再次生育C.不再生育D.人工授精E.过继或认领
15.需进行新生儿筛查的疾病特点是A.发病率高B.危害大C.早期治疗可取得较好的疗效D.多为遗传病E.以上都是
16.目前国际上可进行新生儿筛查的病种已达A.3种B.
5.C.8种
17.D.
1.种Eo
1.种
18.我国南方地区列入新生儿筛查的疾病有A.PKUB.家族性甲状腺肿C.G6PD缺乏症D.上述三种都是Eo上述三种都不是Bayes定理在遗传咨询中的应用，主要是在双亲之一或双方的基因型未知的情况下，估计未发病子女或以后出生子女的A.经验危险率B.再发风险率C.发病率D.群体发生率E前概率染色体病一般均为散发性，其畸变主要发生在亲代生殖细胞的形成过程中，因此再发风险率实际上就是.A.危险率B.群体发生率C.发病率D.前概率E.后概率按照有关遗传理论或按遗传病的遗传方式，列出有关成员可能有的基因型及产生这种基因型的概率是A.条件概率B.联合概率C.后概率D.前概率E.逆概率
19.某一基因型前提下前概率和条件概率所说明的两个事件同时出现的概率是A.逆概率.B条件概率.C联合概率D.前概率E.后概率假设条件下的联合概率除以所有假设条件下联合概率之总和，也就是联合概率的相对概率是A.前概率B.条件概率C.联合概率D.后概率E逆概率一对夫妇都是严重的常染色体隐性遗传病的携带者，而且已生出过该病的患儿，面临高风险，又无产前诊断的方法，也无条件采用其他辅助生殖措施，但咨询者又都特别希望有自己的亲生孩子，可采取这种办法是A.离婚B.冒险再次生育C.借卵怀胎D.不再生育E.过继或认领30o医学遗传学的发展与临床医学相结合，预防和控制遗传病在一些家庭内的发生和在群体中的流行的学科是.A.医学遗传B.遗传医学C.预防医学D.遗传流行学E.流行病学
（三）是非判断题lo遗传咨询一般是在遗传医学中心和综合性医院附设的优生门诊进行X（遗传咨询门诊）2遗传咨询医师是指临床各科医生或［（与）|医学遗传学专家人员（共同组成的一支队伍）.x3o大多数遗传病的遗传方式是已知的，因此确定诊断后，随之也就能了解该病的遗传方式/4咨询医师提出可供咨询者选择的若干方案，并要陈述各种方案的优缺点，并代替咨询者做O出决定x5杂合子是指表型正常，但带有隐性致病基因，能传递给后代使之患病的个体.OX
（四）名词解释题
1.遗传咨询（genetic counseling
2.再发风险（recurrence risk）
3.Bayes定理（Bayes law）
4.新生儿筛查（neonatal screening
5.携带者筛查（carrier screening
（五）问答题
1.什么是遗传咨询？遗传咨询的意义是什么？
2.遗传咨询的种类及内容是什么？
3.遗传咨询医师应该具备怎样的素质？
4.怎样进行遗传咨询？
5.遗传咨询时，咨询医生对遗传病患者及其家属提出对策和措施有哪些？如何选择？
6.怎样对常染色体显性遗传病进行一般遗传咨询
7.什么是新生儿筛查？怎样进行新生儿筛查？
8.简述携带者检出的意义及主要方法遗传咨询时应遵循的伦理学原则是什么？下列甲型血友病的系谱中，将来生的儿子工】患甲型血友病的风险如iii3V何IIOq-El2in/个＞一个Hurler综合征的系谱图电1］和12是表兄妹结婚，他们身体健康，已有一个正常的孩子，因知道他们外婆的两个哥哥H和12都患Hurler综合征，问他们以后再生孩子复发风险有多大？12下图是一种常染色体显性遗传病的系谱图，该病的外显率为60%,III的母她与一o参考答案表型正常的男性婚后所生的iin患该病的风险如何？试按Bayes法计算之.9■------h
（一）A型选择题
1.D
2.A
3.B
4.C
5.E
6.E
7.A
8.A9,B
10.E
11.C
12.B13-D EB
16.A17口18C19B
20.D
21.EB o
22.D
2324.B25B
26.D27C28D
29.A30BD O0o
（三）是非判断题错应为遗传咨询一般是在遗传医学中心和综合性医院附设的遗传咨询门诊进行.2o错应为遗传咨询医师是指由临床各科医生与医学遗传学专家人员共同组成一支队伍.3o对错.应为咨询医师提出可供咨询者选择的若干方案，并要陈述各种方案的优缺点，让咨询者做出选择，而咨询医师不应代替咨询者做出决定5o错应为杂合子是指表型正常，但带有致病遗传物质的个体，能将致病遗传物质传递给后代（使之患病）的个体.
（四）名词解释题
1.也称“遗传商谈”，是指咨询医师应用遗传学和临床医学的基本原理和技术，与遗传病患者及其亲属以及有关社会服务人员讨论遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗和预后等问题，解答来访者所提出的有关遗传学方面的问题，并在权衡对个人、家庭、社会的利弊的基础上，给予婚姻、生育、防治、预防等方面的医学指导
2.又称为复发风险（率），是指曾生育过一个或几个遗传病患儿，再生育该病患儿的概率
3.是条件概率中的基本定理之一，又称逆概率定律，Bayes定理用文字表述，即后概率等于前概率乘条件概率除以所有假设条件下联合概率之总和将前概率与条件概率相乘,即可得出各自的联合概率是对已出生的新生儿进行某些遗传病的症状前的诊断，是出生后预防和治疗某些遗传病的有效方法.是指当某种遗传病在某一群体中有高发病率，为了预防该病在群体中的发生，采用经济实用、准确可靠的方法在群体中进行筛查，筛出携带者后则进行婚育指导，即可达到预期目标
（五）问答题遗传咨询是家庭中预防患儿出生的有效方法之一，是由临床医生和遗传学工作者解答遗传病患者及其家属提出的有关遗传性疾病的病因、遗传方式、诊断、治疗及预防等问题，估计患者的子女再患某病的概率，并提出建议及指导，以供患者及其亲属参考.其主要步骤包括
①准确诊断；
②确定遗传方式；
③对再发风险的估计;
④提出对策和措施；
⑤随访和扩大咨询遗传咨询的意义在于减轻患者身体和精神上的痛苦，减轻患者及亲属的心理压力，帮助他们正确对待遗传病，了解发病概率，采取正确的预防、治疗措施；降低人群遗传病的发生率，降低有害基因的频率，及减少传递机会2o遗传咨询的种类及内容包括三种:
①婚前咨询婚前咨询主要涉及的问题是本人或对方家属中的某种遗传病对婚姻的影响及后代健康估测；男、女双方有一定的亲属关系，能否结婚，如果结婚对后代的影响有多大；双方中有一方患某种疾病，能否结婚，若结婚后是否传给后代
②产前咨询:产前咨询是已婚男女在孕期前来进行咨询，一般提出的问题是双方中一方或家属为遗传病患者，生育子女是否会得病，得病机会大小；曾生育过遗传病患儿，再妊娠是否会生育同样患儿;双方之一有致畸因素接触史，会不会影响胎儿健康.
③一般咨询:一般咨询常遇到的问题是:本人有遗传病家族史，这种病是否会累及本人或子女；习惯性流产是否有遗传方面原因，多年不孕的原因及生育指导；有致畸因素接触史，是否会影响后代；某些畸形是否与遗传有关；已诊断的遗传病能否治疗等等
4.3遗传咨询是一项复杂的工作，要有效地进行整个咨询过程，需要有较高素质的医生，0遗传咨询医师应该具备的素质包括:
①对遗传学的基本理论、原理、基本知识有全面的认识与理解；
②掌握诊断各种遗传病的基本技术，包括临床诊断、酶学及其它生化诊断、细胞遗传学诊断和基因诊断等技术；
③能熟悉地运用遗传学理论对各种遗传病进行病因分析，确定遗传方式，并能区分出是上代遗传而来还是新产生的突变；由于常染色体显形遗传病的复杂性，应能区分出外显不全，表现度不一致和发病年龄不一等问题；能对各种遗传病进行再发风险的计算等；
④需要掌握某些遗传病的群体资料，包括群体发病率，基因频率、携带者频率和突变率，才能正确估计复发风险；
⑤对遗传病患者及其家属在咨询商谈的过程中热情、耐心，具有同情心，进行详细的检查，正确的诊断，尽可能给予必要的诊疗对患者及其家属耐心地从心理上给予开导，帮助患者减轻痛苦和精神上的压力.4o遗传咨询分为五个步骤进行
①准确诊断:准确诊断是遗传咨询的第一步，也是最基本和很重要的一步.因为只有准确确定诊断,才能了解病因、预后与治疗，同时准确诊断也能为分析遗传方式与计算再发风险打下基础.
②确定遗传方式大多数遗传病的遗传方式是已知的，因此确定诊断后，随之也就能了解该病的遗传方式但对于有表型模拟和遗传异质性的疾病,通过家系调查，分析遗传方式，是遗传咨询中极为重要的不可缺少的步骤.
③对再发风险的估计:不同种类的遗传病，其子代的再发风险率均有其各自独特的规律,在明确诊断,确定遗传方式以后，就可分别计算再发风险率
④提出对策和措施计算出再风险率后，在此基础上对遗传病患者及其家属提出对策和措施，供其参考与选择
⑤随访和扩大咨询为了确证咨询者提供信息的可靠性，观察遗传咨询的效果和总结经验教训有时需要对咨询者进行回访，以便改进工作遗传咨询时,根据再发风险率的估咨询医生对遗I,II,传病患者及其家属提出对策和措施，供其参考与选择这些对策包括
①产前诊断.在先证者所患遗传病较严重且难于治疗，再发风险高，但患儿父母又迫切希望有一个健康的孩子的情况下，如该种遗传病可以产前诊断,可运用产前诊断，进行选择生育；
②冒险再次生育在先证者所患遗传病不太严重且只有中度再发风险（）时，可以做出此项选择;
③不再4%W%生育.对一些危害严重、致残的遗传病，目前尚无有效疗法，也不能进行产前诊断，再次生育时的再发风险很高,宜采取这种对策;
④过继或认领.对一些危害严重且致残或致死的遗传病，目前无治疗方法，再发风险高,又无产前诊断手段但咨询者又迫切希望有一个健康的孩子，可采取这种对策；
⑤人工授精.一对夫妇婚后生出了严重的常染色体遗传病患儿,或丈夫患严重的常染色体遗传病，或丈夫为染色体易位的携带者，而且已生出了遗传病患儿，再次生育时再发风险高，又无产前诊断方法这时可采用他精人工受精的对策.如丈夫为同源染色体的平衡易位、整臂易位和插入易位携带者，一般不可能生育出正常的后代，用他精人工受精和获得正常后代.
⑥借卵怀胎如果第项中的情况发生于一对夫妇中的妻子，5可由供卵者提供卵子，与丈夫的精子在体外进行人工授精,再植入妻子的子宫中，可望得到一个健康的孩子
8.6o在一般情况下,AD患者多为杂合子，AD遗传的子女的再发风险率为50%,已生育一胎患儿后，以后再生，同胞发病的风险率也为50%,没有发病的子女其后代通常不发病在具体工作中常易遇到如下两个问题
①外显率当外显率降低时会造成许多遗传病与孟德尔分离律的预期值不相符，计算再发风险时应进行校正若外显率为K,则子女患病概率为1/2-Ko一般认为常染色体显性遗传病患者的子女如不发病，提示不带有致病基因，其后代也不会发病但如果该疾病外显不全，临床上没有表现的子女，可能仍带有致病基因，其子代也仍有发病可能在进行遗传咨询时应充分考虑这一点
②延迟显性延迟显性的AD病,如遗传性脊髓小脑共济失调和Hunt ingtoi舞蹈症等神经系统遗传病到一定年龄，咨询时要注意携带者在一定年龄的发病率，可根据法进行复发风险估计，也可在对患者血缘亲属进行携带者检出后，进行遗传咨询
②新的突变10Bays对于一个外显完全的规则的常染色体显性遗传病来说，如在一个正常的家系中，突然出现一个新的患者，则该例患者很可能是新的基因突变的结果此患者的子代再发风险率为队但其弟妹再发风险率则并不高于群体中一般的发病率新发生的突变者在全50部患者中所占比例与该病的适合度有关
③其他方面要特别注意遗传的异质性、基因多效性、遗传早显与动态突变、遗传印记、从性遗传与限性遗传、表现度、嵌合遗传现象、显性和隐性的相对性等7o新生儿筛查（neonatal screening）是对已出生的新生儿进行某些遗传病的症状前的诊断，是出生后预防和治疗某些遗传病的有效方法进行新生儿筛查的这些疾病发病率高,危害大，早期治疗可取得较好的疗效有些国家已将此项措施列入优生的常规检查，可筛查的病种已达12种，我国列入筛查的疾病有PKU、家族性甲状腺肿和G6PD缺乏症（南方）新生儿筛查一般是用外周血或尿作为材料血样的采集是在出生后3~4d,从足跟部采血用滤纸吸全血，形成血斑尿样的采集是在新生儿的尿布中夹着滤纸或直接收集新鲜尿液2ml o携带者就是表型正常但遗传物质异常的个体，包括隐性遗传病的杂合子，染色体平衡易位的个体、倒位染色体的携带者、带有显性致病基因而暂时表现正常的顿挫型或迟发外显者等携带者本身的表型是正常的，但他们却可以将有害基因（异常染色体）传递下去当他们生育后代时便可能有患儿出现.因此检出携带者是非常必要的，对预防遗传病有着重要意义携带者的检出方法包括临床水平，细胞水平，生化水平和基因水平四大类。
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