普外科科室规章制度

普外科科室规章制度【篇一普外科科室规章制度】普外科规章制度汇编查房制度e

一、科主任、主任医师查房每周〜次，应有主治医师、住院医师、护士I2长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作对所查病人,应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况,并全面查体

二、主治医师查房,每日一次,应有住院医师参加，内容包括系统了解主管住院患者的病情变化,系统进行全面物理检查,检查医嘱执行情况及治疗效果,对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历,对不符合病历书写要求的,都要一一予以纠正,听取患者对医护人员的意见❷

三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况,对危重患者随时视察处理,及时报告上级医师对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视,根据各项检查结果进行分析,提出进一步检查、治疗意见检查当天医嘱执行情况,必要时给予临时医嘱妥善安排患者的膳食,主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见e、业务查房由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人I参加，每周一次查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等,查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况❷

五、护理查房由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学❷

六、行政查房由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加,每周一次内容包括行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施,并督促、检查落实情况e.及时了解国内外学术动态,不断更新知识,开展新业务,提高医疗质量

8.加强手术期患者的检查和护理,严格掌握手术指征,认真完成术前准备,落9实围手术期管理规范,不断提高手术质量.保持病房、办公室、治疗室及处谿室的安全，安静和清洁整齐

10.负责指导实习医师，认真审核修改各种医疗文件，杜绝差错事故

11.严格执行消毒隔离制度,预防交叉感染,对特殊感染患者,应设专门病房,12严密隔离,积极抢救,努力提高治愈率沂水中心医院普外一科医师工作流程

七、教学查房对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周次，由各科主任、护士长安排1~2❷

八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见,记录于病程记录之内令❷医疗质量管理制度

一、科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中

二、科室要建立健全质量保证体系,配备专（兼）职人员，❷e负责质量管理工作

三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案

四、质量管理方案的主要内容包括制订质量管理目标、指标、计划、措施,e进行效果评价及信息反馈等

五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动

六、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报ee

七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合病历书写制度❷❷♦e

一、病历书写的一般要求:

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁如有药物过敏,须用红笔标明病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语❷

（三）病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手e术分类等名称填写简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写（四❷度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号）日期和时间写作举例1989730,4[sx]20[]am[sx5pmo（五病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码各种检查单、记录单）e e均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期

二、门诊病历书写要求:

（六）

（七）

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名

（二）初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如e有变化可随时进行全面检查并记录

（三）重要检查化验结果应记入病历❷

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考❷

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写年龄要写实足年龄,不准写“成”字

（六）根❷据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人,医师不得开诊断书❷

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽❷

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要❷

三、急诊病历书写要求:❷原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点❷

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分e

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容❷

（四）对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观记录，以不延误抢救为前提

四、住院病历（完整病历）书写要求:❷

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写❷

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族查、病历史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检e小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后小时内完成急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再24完成住院病历须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录，术后再补写住院e病历接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行❷

（五）住院病历必须由年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充5修改住院病历应用红墨水修改后，修改者用红墨水签名被修改六处以上e者应重新抄写

五、入院记录书写要求:❷

（一）入院记录是住院病历的缩影要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要❷

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写,一般应在病人入院后个时内完成24❷

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊e断有关的阳性及阴性资料必须具备

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:❷

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无e处方权的进修医师书写再次入院病历,住院医师书写再次入院记录

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往o e史中

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中对既往史、家族史等可从略.但如有新情况,应加以补充

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再e次入院记录之后

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院e e记录

七、表格式病历的书写要求与格式:e

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住e院医师以上技术职称的医师填写

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容

八、病历中其它❷e记录的书写要求:

（一）病程记录入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成,应包括主要临床症状和体征,实验室检查,诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据病程记录由经治医师记录，一般病人每〜天记录一次.I2慢性患者可天记录一次.重危病人或病情突3然恶化者应随时记录【篇二:普外科科室规章制度及各级医护人员职责】科室规章制度及各级医护人员职责普外科五病区查房制度

一、科主任、主任医师查房每周〜次，应有主治医师、住院医师、护士长I2和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级人,应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和般状况,并全面查医师、护士对诊疗护理工作的意见,进行必要的示教工作对所查病体

二、主治医师查房,每日一次,应有住院医师参加，内容包括系统了解主管住院患者的病情变化,系统进行全面物理检查,检查医嘱执行情况及治疗效果,对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历,对不符合病历书写要求的,都要一一予以纠正,听取患者对医护人员的意见❷

三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况,对危重患者随时视察处理,及时报告上级医师对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析,提出进一步检查、治疗意见检查当天医嘱执行情况,必要时给予临时医嘱妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见❷、业务查房由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人I参加，每周一次查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等,查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况❷

五、护理查房由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学❷

六、行政查房由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加,每周一次内容包括:行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施,并督促、检查落实情况

七、教学查房对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房,结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周次，由各科主任、护1~2e士长安排

八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见,记录于病程记录之内令❷医疗质量管理制度❷

一、科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作o e中

二、科室要建立健全质量保证体系,配备专（兼）职人员，负责质量管理工作e

三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案

四、质量管理方案的主要内容包括制订质量管理目标、指标、计划、措施,进行效果评价及信息反馈等❷

五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动e

六、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报e66

七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合病历书写制度6e令

一、病历书写的一般要求:

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁如有药物过敏,须用红笔标明病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名e

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语

（三）病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应e按照疾病和手术分类等名称填写（四简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写日期和时间❷）度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符写作举例（五0000-00-00,00:00病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码各种检查单、记录单）（六e均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期）

二、门诊病历书写要求:❷（七

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工）作单位或住址主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名e

（二）初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录❷

（三）重要检查化验结果应记入病历❷

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考❷

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写年龄要写实足年龄,不准写“成”字❷

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容,签全医师名，未经诊治病人,医师不得开诊断书❷

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽❷

10.

23.消毒、隔离制

15.出、入院制

1324.院内感染管理制度

1626.合理使用抗菌药物制度

20100101.在院长领导下,实行科主任负责制,全面1负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务.实行三级医师负责制,科主任每周查房不少于次,主管医师每日查房211次，住院医师每日查房次对危重、抢救患者要实行重点交班,及时向上级2医师或有关领导汇报.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和3国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规,依法执业.各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗4规范和操作规程,不得擅自离开工作岗位.注重患者心理特点与需求,加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权5益.新技术新业务的应用及试验性治疗,要履行报告、审批程序认真履行手6术审批程序,落实手术分级管理规范落实临床合理用药各项制度和规范.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度认真填写《疑7难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。