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幽门梗阻1主诉及现病史间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、暧气，于年月日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，呕吐量大，每次可达1000-2000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就诊门诊行胃镜检查后以幽门梗阻收入院患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少2专科情况上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）o肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声3首次病程记录陈绍志，男，50岁该患以间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院该病历特点
1.中年男性，起病缓慢，病史长
2.该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、暧气，于2009年08月26日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，每次可达5007000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就诊门诊以幽门不全梗阻收入院患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少
3.专科情况:腹平坦，未见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声
4.辅助检查胃镜（2009-08-26）:十二指肠球部溃疡、球部变形；慢性浅表性胃炎；糜烂性食管炎病情分析及鉴别诊断该病人诊断为幽门梗阻，应与下列疾病鉴别
1.痉挛水肿性幽门梗阻系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解
2、十二指肠球部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钢餐检查有助于鉴别
3、胃窦部或幽门部的癌肿病程较短，胃扩张较轻，钢餐与胃镜活检可明确诊断张东宝主任医师根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，CT示无门静脉、肠系膜上静脉浸润，无绝对手术禁忌症同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，术中严格执行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术中行锁骨下静脉穿刺，术后静脉营养及肠内营养支持，术后积极防治并发症李东杰主任医师根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症同意明日在全麻下行剖腹探查、根治性胰头-十二指肠切除术，术中严格执行无瘤技术原则，先行探查，根据探查情况决定具体术式⑴根治性胰头-十二指肠切除术；⑵如果肿瘤与门静脉、肠系膜上静脉浸润可能加行血管部分切除术或人造血管移植术；
（3）如无法将肿瘤切除，根据病变情况行胃肠吻合术、空肠造痿等；
（4）术中可能应用吻合器、闭合器术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症胰搂、出血、胆痿、吻合口痿、胃瘫、肠梗阻及心、脑、肺、血管等并发症6术后首次病程,该患今日在全麻下行胰头-十二指肠切除术，术中证实为十二指肠癌，无淋巴结肿大，行胰头-十二指肠切除术（chi Id术式），术中置入胰管引流管1枚于胰腺-空肠吻合口内，置入胆管-空肠引流管1枚于体外，空肠造痿营养管1枚，令置入腹腔引流管2枚分别于胰腺-空肠吻合□前.、后方，手术经过顺利，术后安返病房，予以一级护理，禁食水，中流量吸氧，监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，补液，抗感染等治疗，切除物家属看过后送病理检查7术后记录主任医师查房张东宝主任医师查房该患为术后第一天，血压、脉搏稳定，无咳漱、咳痰，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，切口痛可忍受，胃肠减压引流管引出咖啡色液100毫升，留置导尿引出尿液2900毫升，胆管-空肠内引流管引出胆汁100毫升，胰腺-空肠吻合口前引流管引出血水样液50毫升，胰腺-空肠吻合口后引流管引出血水样液50毫升，复查血常规白细胞
8.0X109,中性粒细胞
90.2%,红细胞
4.37X1012/1,血红蛋白133g/1,血小板145X109,血生化总二氧化碳18mmol/l,总蛋白
47.00g/1,氯
111.50mol/l,钙
1.95mmol/l指示病情稳定，嘱病人半卧位，床上活动，行三升袋营养支持，补充白蛋白补充临床诊断术后低蛋白血症术后电解质紊乱诊断依据血生化总二氧化碳18mm1/1,总蛋白
47.00g/1,氯
111.50mmol/l,钙
1.95mmol/lo治疗计划
5.纠正电解质紊乱
6.营养支持2010-02-21术后第一天，血压、脉搏稳定，无咳漱、咳痰，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，切口痛可忍受，胃肠7术后记录减压引流管引出咖啡色液100毫升，留置导尿引出尿液2900毫升，胆管-空肠内引流管引出胆汁100毫升，胰腺-空肠吻合口前引流管引出血水样液50毫升，胰腺-空肠吻合口后引流管引出血水样液50毫升，查体心肺听诊无异常，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊未闻及肠鸣音切口敷料整洁，无渗出继续补液、营养支持治疗8胆囊造口术手术记录病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，用
0.5%的利多卡因注射液逐层浸润，于右肋缘下取一长约4厘米的斜切口，逐层进腹见胆囊明显增大，寻找至胆囊底部，于予置管处周围相距
0.5厘米做二个荷包缝合线,切开胆囊底部，吸引出大量墨绿色胆汁，置入“蘑菇头”引流管1枚，收紧、结扎荷包缝合线将胆囊底部浆肌层与腹膜缝合固定，逐层关腹，并固定引流管术毕肝癌1主诉及现病史主诉肝区疼痛1个月，伴乏力、消瘦现病史该患缘于1个月前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴右肩背部牵扯痛，疼痛发作呈持续性伴腹胀，食欲减退，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，乏力、消瘦，至今体重下降约5公斤无寒战、发热，无呕血、黑便，无黄染，无卜.肢浮肿曾于年月日在医院行超声检查考虑为肝脏占位，但未行系统治疗今为进一步明确诊治，前来我院就诊，门诊以肝脏占位收入院患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常2专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声（肝脏明显肿大时上腹部或右上腹部可触及一包块，大小约为
8.0*8,0cm,质地坚硬，边缘不规则，表面可触及大小结节，触痛阳性，随呼吸上下移动肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，测肝下缘位于胸骨中线下5cm,右锁骨中线下4cm,脾脏未触及肿大）3病情分析及鉴别诊断该病人诊断为原发性肝癌，但应除外以下几种疾病
1、阿米巴性肝脓肿继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，绝大多数为单发部分病人可找到阿米巴滋养体，脓液为棕褐色，抗阿米巴治疗有效
2、肝包虫病常居住在畜牧区，早期临床表现不明显，发展到一定阶段可出现压迫症状，在病程经过中，常仃过敏反应史，如皮肤瘙痒、等麻疹继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝3病情分析及鉴别诊断脓肿的症状包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断
3.转移性肝癌常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现一般，转移性肝癌的临床症状常较轻，病程发展较缓慢，血清AFP测定多为阴性CT、MRI有助于诊断
4、肝海绵状血管瘤常见于中年病人，多为单发，肿瘤生长缓慢，肿瘤增大后可有压迫症状，超声、CT、MRI有助于诊断初步诊断肝脏占位诊疗计划
1.二级护理,普食
2、检血常规,尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，AFP,胸片、床头心电图、肝CT（48小时内完成）
3.全麻下行肝部分切除术（3天内完成）
4.请上级医生会诊腹部刀伤（腹壁）1病程记录李翔，男，24岁该患以下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤1小时于2010年07月28日23时0分急诊入院该病例特点
1.年轻男性，起病急；
2.该患缘于1小时前被人用锐器刺伤下腹部及右腰背部，伤后创口疼痛，伴流血不止，但无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无心悸、气短，无呼吸急促，无四肢湿冷，无明显口渴及大汗，被人送入我院急诊科，行CT检查后以腹部刀伤收入院患病以来，一般状况较差，未进饮食，无大小便
3、专科情况:右腰背部可见一长约
6.0厘米的不规则型创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干、湿性罗音下腹部可见一近横行长约
7.0厘米的创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹腔全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4-5次/分
4.辅助检查:CT2010-07-28:左下腹部中线旁及右侧下腹部刀扎伤，皮下脂肪积气，临近腹膜略毛糙病情分析及鉴别诊断本病人诊断为下腹部、右腰背部锐器伤，但应除外以下几种情况1空腔脏器破裂病人以腹痛为主，出现全身中毒症状，腹膜炎体征,X线有时可见膈下游离气体，腹穿可抽出肠液或食物残渣2肠系膜破裂病人可有腹痛、腹胀，且伴有失血的表现，超声提示腹腔积液，1病程记录腹穿可抽出血性液初步诊断下腹部、右腰背部锐器伤治疗计划
1.二级护理，禁食水
2.急诊局麻下行清创缝合术医师黄云飞2010-07-2823:10张东宝主任医师查房张东宝主任医师查房，听取病历汇报，阅病例，详细查体后指出该患以下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤1小时于2010年07月28日23时0分急诊入院专科情况右腰背部可见一长约
6.0厘米的不规则型创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干、湿性罗音下腹部可见一近横行长约
7.0厘米的创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹腔全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4-5次/分辅助检查CT2010-07-28左下腹部中线旁及右侧下腹部刀扎伤，皮下脂肪积气，临近腹膜略毛糙指示考虑创口未进入腹腔，但应急诊行创口清创缝合术，术中进一步探查临床诊断下腹部、右腰背部锐器伤诊断依据
1.下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤1小时
2、专科情况右腰背部可见一长约
6.0厘米的不规则型创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔下腹部可见一近横行长约
7.0厘米的创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹腔治疗计划急诊局麻下行清创缝合术病人取仰卧位，术前皮肤常规消毒、铺巾，用
0.5%利多卡因注射液逐层浸润，用双氧水及大量盐水冲洗创口后，见下腹部创口近横行长约
7.0厘米，脂肪组织外翻，部分筋膜及肌肉已离断，但未进入腹腔，用4号线间断缝合筋膜及肌层，用1号线缝合皮下组织及皮肤右腰背部创口长约
6.0厘米，不规则，脂肪组则翻，部分筋膜双肌肉已离断H筋骨无骨折「耒迸入胸腔T用4号线间断缝合筋膜及肌层，用1号线缝合皮下组织及皮肤术毕肠系膜血管缺血性疾病浅部组织感染肠造痿术后1主诉及现病史主诉右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月现病史该患缘于3个月前以肠梗阻在我科入院并行手术治疗术中证实为巨结肠症，升结肠、横结肠大部分均高度扩张，行右半结肠扩大切除、回肠末端造口术，术中顺利术后现病人一般状况良好，活动自如，无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐造痿口每日流出肠内容物次数约为10-20次，每次量约50ml今为行小肠造口关闭术，而再次来我院就诊门诊以小肠造口术后收入院患病以来，睡眠良好，饮食正常，小便正常2专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹部可见长约20c m的手术瘢痕，右下腹部可见一肠造痿口，造痿口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造痿口无狭窄腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩痛听诊肠鸣音3-5次/分初步诊断回肠造口术后诊疗计划
1.三级护理，无渣饮食
2、检血常规,尿常规,血凝,肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，心电,胸片，腹部超声（2天内完成）
3.拟硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术（3天内施行）3主任医师查房张东宝主任医师查房该患以右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月收入院该患缘于3个月前以肠梗阻在我科入院并行手术治疗术中证实为巨结肠症，升结肠、横结肠大部分均高度扩张，行右半结肠扩大切除、回肠末端造口术，术中顺利术后现病人一般状况良好，活动自如，无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐造痿口每日流出肠内容物次数约为10-20次，每次量约50mL专科情况:腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹部可见长约20cm的手术瘢痕，右下腹部可见一肠造痿口，造痿口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造痿口无狭窄腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩痛听诊肠鸣音3-5次/分指示临床诊断明确，为手术适应症，无手术禁忌症临床诊断3主任医师查房回肠造口术后诊断依据
1.右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月
2、右下腹部可见一肠造痿口，造痿口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造痿口无狭窄治疗计划硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术4术前小结该患拟明日在硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，灌肠，向病人及家属交待术中及术后可能出现的情况，家属签手术自愿书同意手术5手术记录予患者仰卧位，碘伏常规消毒，铺无菌巾全麻生后效采上腹部原切口进腹，电凝止血探查腹腔粘连不重，结肠脾曲内可触及大量粪石硬块，乙状结肠以下空虚小肠各段未见异常手术步骤⑴将小肠末端造痿口处用电刀剥离，切除末端约
5.0cm长度小肠弃之不用，修整小肠断端备用⑵切开横结肠断端长
3.0cm,从此切口取出大量堆积在肠腔内的粪石，将降结肠内积存的粪石挤向直肠及肛门方向⑶横结肠切口与小肠末端行端一侧吻合，吻合方式0/3可吸收缝合线依全层、内翻连续缝合，并行浆肌层包埋，闭合系膜裂隙，放置腹腔引流管一根，术终T管引流术后1主诉及现病史主诉胆总管切开取石，T管引流术后3个月现病史该患缘于3个月前以胆石症在我科入院并行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术术中顺利，术后病人一般状况良好，现无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无黄染，无恶心、呕吐，大小便正常现持续关闭T管无不适，今病人为拔除T管再次入院2诊疗过程病人入院后行胆道T管造影检查造影示造影剂顺利进入十二指肠，盈后腹膜血肿左右肝管及胆总管充2诊疗过程-良好，无充盈缺损，无残石，予以拔除~~T型管病人无不适，予以办理出院手续，嘱病人引流管口定期换药3T管造影检查经T管注入造影剂示部分肝管充盈良好，无扩张、狭窄、负影，造影剂经胆总管顺利进入―十二指肠后腹膜血肿1主诉及现病史至诉体检时发现后腹膜肿物4^现病史该患缘于4天前体检做CT时发现左侧肾上腺占位性病变，考虑肾上腺腺瘤可能大，肝内多个囊肿病程中无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无乏力、消瘦，无肉眼血尿，无大汗，未经任何治疗，今为进•步治疗而来我院就诊，门诊以后腹膜肿物收入院，患病以来，睡眠正常，食欲正常，大小便正常既往高血压病史10年2专科情况腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩痛听诊肠鸣音3-5次/分3鉴别诊断鉴别诊断
1、肾上腺皮脂腺瘤多见于成年人，腺瘤通常是单侧单发性，并有薄层包膜，对周围组织有压迫现象部分腺瘤为功能性，可引起醛固酮增多症或Cushing综合征，低钾碱中毒常无
2、肾上腺皮质癌病情重，进展快，发现时一般比腺瘤大，呈浸润性生长，正常肾上腺组织破坏或被淹没，向外侵犯周围脂肪组织甚至该侧肾，低钾碱中毒常有
3、嗜铭细胞瘤好发于30〜50岁肿瘤细胞可分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，以去甲肾上腺素为主，偶尔也分泌多巴胺及其他激素，临床主要有儿茶酚胺过高的症状，表现为血压增高，多呈间歇性发作，并伴有头痛、发汗、末梢血管收缩、脉搏加快、血糖增高、基础代谢上升等症状有包膜，常见出血、坏死、囊性变及坏死灶
4、肾上腺大结节性增生低钾碱中毒常有，肾上腺超声检查显示两侧肾上腺增大4病例讨论范学刚医师病人无临床症状，体检时行CT检查发现左侧肾上腺占位性病变，考虑肾上腺4病例讨论腺瘤可能性大病人血压升高可能与此有关为手术适应症，无手术禁忌症，术式以腹腔镜下左侧肾上腺切除为宜杜向阳主治医师病人诊断上考虑为左侧肾上腺腺瘤，病人高血压为继发性高血压为手术适应症，无手术禁忌症，传统方法为开腹左侧肾上腺切除术现随着腔镜技术的发展，可以在腹腔镜下行左侧肾上腺切除傅继宁主任医师同意上述二位医生的观点，病人诊断上考虑为左侧肾上腺腺瘤，病人高血压为继发性高血压为手术适应症，无手术禁忌症，现我院可以在腹腔镜下行左侧肾上腺切除该方法打击小、痛苦小、恢复快，较开腹手术有明显的优势李东杰主任医师同意大家的观点，现在许多开腹的手术可以在腹腔镜下施行，腹腔镜下手术具有打击小、痛苦小、恢复快的优点，该病人为腹腔镜手术适应症，行术前准备注意预防围手术期并发症的发生5腹腔镜下后腹膜肿物切除术手术记录患者平卧位，全麻气管插管，改左侧卧位，术区消毒，铺无菌单距离左11游离肋尖约2cm横切口
1.5cm,切开皮肤、皮下脂肪，钝性分离肌肉，达腹膜外间隙，切开腹膜进入腹腔，放置lOrrm套管缝皮固定，设定C02气压12mmHg腹腔镜观察无副损伤及出血后，于12肋和脊柱间置另一10cm套管，肋缘下距离第一个切口10cm,放置
0.5cm套管，顺肋缘距离第一个切口10cm置另一
0.5cm套管顺肝下缘切开后腹膜显露出肾上极及肾上腺，见肾上腺体增大，有一约6cm*5cm*5cm大小囊性肿瘤，边界清，术中诊断为右肾上腺肿瘤，决定行右肾上腺切除术手术步骤建立气腹，置套管及腹腔镜，分离出肾上极及肾上腺，超声刀切断肾上腺周血管及纤维组织，周围血管锁夹夹闭后切断，将右肾上腺完整切除，标本装入袋内取出，冲洗创面无活动出血，留置一枚引流管，排除C02气体，取下套管，缝合切口术毕切除标本家属过目后送病理脾大、脾亢1主诉及现病史主诉进行性腹胀3个月，伴乏力、鼻蚓现病史该患缘于3个月前无明显诱因开始出现腹胀，进食后加重，伴全身乏力、鼻蚓，曾于2010年03月10日在沈阳市第六人民医院行超声检查提示为“肝硬化，脾大，门脉高压”但未行任何治疗，病程中无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无反酸、暧气，无呕血、黑便，无黄染，今为进一步诊治前来我院就诊，门诊以肝硬化、牌大、脾功能亢进收入院患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常2专科情况全腹饱满，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及脾脏肿大，测甲乙线15厘米，甲丙线18厘米，丁戊线5厘米，脾脏触之质韧，表面光滑，无触痛，随呼吸上下移动肝脏未触及肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音活跃初步诊断十二指肠球部溃疡幽门梗阻诊疗计划1,二级护理，禁食水3首次病程记录
2.检血常规,尿常规,血凝，肝功、血糖、离子，免疫常规，心电图，胸片（拟于48小时内完成）
3、补液，纠正电解质紊乱
4、拟全麻下行胃大部切除术术，3天内完成
5.请上级医师会诊4主任医师查房张东宝主任医师查房听取病历汇报，阅病例，详细查体后指出病人因间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天入院查体上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）o肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声辅助检查（吉大一院2008—4—15）胃镜示活检病理胃根据以上病史、症状、体征，诊断可以明确指示为手术适应症，无手术禁忌症，行术前准备临床诊断十二指肠球部溃疡瘢痕性幽门梗阻诊断依据
1.间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天入院
2.查体上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张腹软，上腹部深压痛阳性，振水音阳性
3、胃镜治疗计划
1.二级护理，禁食水
2.胃肠减压
3、补液，纠正电解质紊乱
4、拟全麻下行胃大部切除术术,3天内完成5术后病程记录2008-04-228:00主任医师查房张东宝主任医师查房听取病情汇报，并亲自查看病人后指出病人今日术后第1天，一般状态尚可.自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热查体体温
37.0血压120/80mmHg脉搏90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音,移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切门敷料清洁,包扎完好,无明显渗出腹腔引流通畅，引出50毫升淡血病情分析及鉴别诊断本病人应除外以下几种疾病1自体免疫性溶血性贫血多见于中青年女性，起病缓慢，有轻度黄疸、脾肿大急性发病多见于小儿，溶血急剧时可低于40g/L骨髓穿刺有助于诊断2脾脓肿多来自血行感染，为全身感染疾病的并发症临床表现为寒战、发热、左上腹或左胸疼痛，左上腹触痛、脾区叩击痛超声波、CT检查可确定诊断3脾囊肿分为真性和假性两种直性以包虫病囊肿较为常见假性囊肿可为损伤后陈旧性血肿或脾梗死后局限性液化而成等，多位于牌被膜下超声波、CT检查可确定诊断4病例讨论范学刚医师病人诊断明确，为乙型肝炎继发肝硬化，导致脾大、脾功能亢进，现病人白细胞、血小板明显减少，凝血酶原时间明显延长，病人现无黄疸，腹水少量，为肝功能B级，可手术治疗切除脾脏，解决脾功能亢进，行术前准备杜向阳主治医师同意范学刚医师的观点，可以手术治疗切除脾脏，以解决脾功能亢进，但术前准备要充分，术中及术后尽量减少出血，同时预防肝性脑病、肝肾综合征的发生张东宝主任医师同意上述观点，解决脾大、脾功能亢进，既可以手术治疗，也可以介入治疗，但介入治疗有脾梗死的可能,以手术治疗为宜，注意避免术中及术后围手术期并发症的发生李东杰主任医师病人诊断明确，为乙型肝炎继发肝硬化，导致脾大、脾功能亢进，现病人白细胞、血小板明显减少，凝血酶原时间明显延长，病人现无黄疸，腹水少量，为肝功能B级，可手术治疗切除脾脏，解决脾功能亢进，术前准备要充分，术中及术后尽量减少出血，同时预防肝性脑病、肝肾综合征的发生颈部肿物1主诉及现病史主诉发现左颈部肿物进行性增大1个月现病史该患缘于1个月前无明显诱因发现左颈部有一黄豆粒大小的肿物，未经任何诊治，肿物进行性增大，现肿物长至约蚕豆粒大小，今为明确诊治，前来我院就诊，门诊行超声检查后示左颈部皮下实性结节、双侧胸锁乳突肌后方低回声结节考虑增大淋巴结病程中，无疼痛，无寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无低热、盗汗，无乏力、消瘦患病以来，睡眠良好，食欲正常,大小便正常2专科情况左颈部近乳突下方可触及一
1.3*
0.9cm大小的类圆形肿物，质硬，表面光滑，边界清，无触痛，活动度差，未闻及血管杂音右侧胸锁乳突肌后方可触及两个肿物，大小分别为
1.7*
1.0cm,
2.5*
0.8cm,质地中等,表面光滑，边界清，无触痛，活动度差，未闻及血管杂音3病情分析及鉴别诊断病情分析及鉴别诊断，本病人诊断双侧颈部肿物，考虑有以下几种疾病可能
1.颈淋巳结核颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动病变继续发展，发生淋巴结周围炎；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块晚期，形成寒性脓肿部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身症状
2.慢性淋巴结炎多继发于头、面、颈部的炎性病灶肿大的淋巳结散在于颈侧区或颌下区在寻找原发病灶时，应特别注意肿大淋巴结的淋巴接纳区域必要时应切除肿大的淋巴结作病理检查
3.转移性肿瘤原发病灶绝大部分在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌最为多见
4.恶性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金病，来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年肿大的淋巴结常先出现于一侧或俩侧颈侧区，以后相互粘连成团，生长迅速常依靠淋巴结病理检查确定诊断初步诊断颈部肿物诊疗计划
1.三级护理、普食
2、检血常规,尿常规，血凝，肝功、离子、血糖，免疫常规，心电，胸片（48小时内完成）
3.局麻下行颈部肿物切除术或活检术
4.请上级医生会诊5手术记录病人取仰卧位，头偏向右侧，术区皮肤常规消毒，铺巾，用
0.5%利多卡因注射液逐层侵润，沿皮纹方向取一长约3cm的横行切口，依次切开皮肤、皮下组织，游离显露出肿物，见肿物大小约为
1.3*
0.9*
0.9cm,包膜完整，边界清楚，基底部与肌肉有粘连，结扎肿物边缘营养血管，将肿物完整切除见无活动性出血，逐层缝合皮下、皮肤切口加压包扎腹部包块（肠套叠）1病程记录李树新，堇,59岁该患以发现右中腹部包块10^^2010车07百221A祺该病例特点
1、中年男性，起病较急
2、该患缘于10天前无明显诱因于右中腹部自行可触及一手拳样大小的肿物，伴右中上腹部隐痛，无腰背部及肩部放散痛，偶有腹胀，大便次数增多，每日3-4次，时有果酱样便无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无尿频、尿急、尿痛，曾于2010年07月21日双辽市第一人民医院行超声检查提示右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大患病以来，未经任何治疗今为明确诊治，前来我院就诊，门诊以腹部包块收入院患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，小便正常
3、专科情况腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张腹软，右侧中腹部可触及一
10.0*
8.0厘米大小的肿物，肿物边界不清，表面光滑，触痛阳性，活动度差，未闻及血管杂音余全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第51病程记录肋间，肝、肾区无叩痛听诊肠鸣音3-5次/分
4、超声（双辽市第一人民医院2010-07-22）:右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大亦不除外肠管炎性包裹性包块腹腔少量积液病情分析及鉴别诊断本病人诊断为肠套叠的可能性大，但应除外以下几种情况
1.绞窄性肠梗阻持续性腹痛、阵发性加重，全身中毒症状重，早期出现休克，有腹膜炎体征，腹胀不对称，胃肠减压、腹穿、肛诊可见血性液X线检查见孤立、突出胀大的肠神、不因时间而改变位置
2.肾上腺皮质癌病情重，进展快，发现时一般比腺瘤大，呈浸润性生长，正常肾上腺组织破坏或被淹没，向外侵犯周围脂肪组织甚至该侧肾,低钾碱中毒常有
3、嗜铭细胞瘤好发于30s50岁肿瘤细胞可分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，以去甲肾上腺素为主，偶尔也分泌多巴胺及其他激素，临床主要有儿茶酚胺过高的症状，表现为血压增高，多呈间歇性发作，并伴有头痛、发汗、末梢血管收缩、脉搏加快、血糖增高、基础代谢上升等症状有包膜，常见出血、坏死、囊性变及坏死灶初步诊断腹部包块治疗计划
1.二级护理，禁食水
2、提检各项检查血、尿常规，血凝，肝功、血离子，免疫常规，空腹血糖，心电，CTo（2天内完成）
3.拟全麻下行剖腹探查术（3天内完成）
4.请上级医生会诊张东宝主任医师查房，听取病历汇报，阅病例，详细查体后指出该患缘于10天前无明显诱因于右中腹部自行可触及一手拳样大小的肿物，伴右中上腹部隐痛，无腰背部及肩部放散痛，偶有腹胀，大便次数增多，每日3-4次,时有果酱样便无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无尿频、尿急、尿痛，曾于2010年07月21日双辽市第一人民医院行超声检查提示右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大患病以来，未经任何治疗今为明确诊治，前来我院就诊，门诊以腹部包块收入院专科情况腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张腹软，右侧中腹部可触及一
10.0*
8.0厘米大小的肿物，肿物边界不清，表面光滑，触痛阳性，活动度差，未闻及血管杂音余全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区无叩痛听诊肠鸣音3-5次/分超声（双辽市第一人民医院2010-07-22）:右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大亦不除外肠管炎性包裹性包块腹腔少量积液CT回报
1.腹腔右侧改变-考虑回肠结肠套叠，
2、脾脏低密度，考虑占位病变；
3、左肾下极考虑囊肿；肝脏考虑囊肿；
4、盆腔少许积液指示为手术适应症，无手术禁忌症，行术前准备临床诊断肠套叠肝囊肿左肾囊肿诊断依据
1.发现右中腹部包块10天
2.专科情况:腹平坦,未见胃、肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张腹软,右侧中腹部可触及一
10.0*
8.0厘米大小的肿物,肿物边界不清,表面光滑，触痛阳性，活动度差，未闻及血管杂音余全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区无叩痛听诊肠鸣音3-5次/分1病程记录
3.超声（双辽市第一人民医院2010-07-22）:右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大亦不除外肠管炎性包裹性包块CT回报
1、腹腔右侧改变-考虑回肠结肠套叠；
2、左肾下极考虑囊肿；肝脏考虑囊肿；治疗计划全麻下行剖腹探查术2术后病程记录李树新，男，59岁该患今日在全麻下行根治性右半结肠切除术，术中证实为盲肠占位，回肠-结肠套叠，行根治性右半结肠切除术，手术经过顺利，置腹腔引流管1枚，未输血术后患者安返病房将切除之标本交与病人家属观看后送检病理术后给予一级护理、禁食水、多功能心电监护、吸氧、留置导尿、胃肠减压、补液、预防感染等治疗，密切观察病情变化医师黄云飞2010-07-2408:30张东宝主任医师查房张东宝主任医师查房听取病情汇报，并亲自查看病人后指出病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热查体心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出黄绿色胃液220ml,尿管引流出尿液约2500mIo指示现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，改为二级护理，余治疗同前，密切观察病情变化执行指示医师:黄云飞2010-07-2414:28病程记录病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热查体心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出黄绿色胃液220ml,尿管引流出尿液约2500mL继续补液、营养支持、抗感染治疗医师:黄云飞2010-07-2508:00杜向阳主治医师查房杜向阳主治医师查房听取病情汇报，并亲自查看病人后指出病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳痰查体心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出腹腔引流通畅，引出20毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出黄色胃液100ml,尿管引流出尿液约2500mlo指示现患者病情较稳定，今日可拔除尿管及胃管，嘱病人下床活动，继续禁食水，密切观察病情变化执行指示医师:黄云飞2010-07-2515:31病程记录术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳痰查体心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，2术后病程记录移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出腹腔引流通畅，引出20毫升淡血性液体嘱病人下床活动，继续禁食水，密切观察病情变化医师:黄云飞2010-07-2611:32病程记录病人今日术后第3天，一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀查体心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出腹腔引流通畅，引出淡血性液体约10毫升现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化执行指示3术前小结该患拟明日在全麻下行剖腹探查术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，肠道准备，向病人及家属交代手术中及手术后可能出现的情况（详见手术志愿书），家属签手术自愿书同意手术全身复合伤L首次病程记录及主任查房窦大勇，男，37岁该患以外伤后持续性全腹痛1小时，伴极度烦躁于2010年08月18日05时20分急诊入院该病例特点
1.中年男性，起病急
2.该患缘于1小时前因外伤后出现全腹部钝痛，伴腰背部及肩部放散痛，伤后未经任何诊治腹痛进行性加重，并出现腹胀，伴极度烦躁，四肢湿冷，呼吸急促，出冷汗，口渴明显病程中无寒战、发热，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无昏迷，无大小便失禁今为进一步诊治，前来我院就诊急诊室行CT检查后以头、胸、腹部外伤收入院患病以来，未进饮食，无大小便
3.查体头额部可见多处擦痕伤，右侧眼眶肿胀明显胸廓对称，右侧呼吸音较弱腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左中下腹部可见一隆起包块，大小约为10*10cm,该包块触之皮肤较薄全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著未触及包块，肝脾均为触及肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，听诊未闻及肠鸣音
4.辅助检查:C「蛛网膜下腔出血，左侧颗叶不除外脑挫裂伤，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折双侧创伤性湿肺，右侧少量气胸，右侧前肋考虑骨折肝脏S6段有一低密度左下腹壁疝入，腹腔、盆腔积液病情分析及鉴别诊断该病人诊断为腹部闭合性损伤，泛发性腹膜炎实质性脏器损伤的可能性大病人以内出血症状为主，早期出现休克，贫血貌，腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并1首次病程记录及主任查房不严重出血量多时可有腹胀和移动性浊音阳性超声、CT检查及腹穿抽出不凝血有助于诊断但也不除外
（1）空腔脏器损伤病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征明显，肺肝界下移或消失，肠鸣音减弱或消失X线可见隔下有游离气体、腹穿可抽出肠液有助于诊断
（2）腹壁损伤一般症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑超声、CT检查及腹穿阴性助于诊断初步诊断腹部闭合性损伤泛发性腹膜炎失血性休克头、面部外伤蛛网膜下腔出血右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折双侧创伤性湿肺右侧少量气胸右侧前肋骨折左下腹壁疝诊疗计划
1.一级护理，禁食水
2、中流量吸氧，监护
3.急检血型、血交叉、抗体筛查试验、血生化
4.急诊全麻下行剖腹探查术
5.请上级医生会诊医师黄云飞2010-08-1805:50付继宁主任医师查房傅继宁主任医师查房该患以外伤后持续性全腹痛1小时，伴极度烦躁于2010年08月18日05时20分急诊入院查体头额部可见多处擦痕伤，右侧眼眶肿胀明显胸廓对称，右侧呼吸音较弱腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左中下腹部可见一隆起包块，大小约为10*10cm,该包块触之皮肤较薄全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著未触及包块，肝脾均为触及肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，听诊未闻及肠鸣音CT:蛛网膜下腔出血，左侧飘叶不除外脑挫裂伤，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折双侧创伤性湿肺，右侧少量气胸，右侧前肋考虑骨折肝脏S6段有一低密度左下腹壁疝入，腹腔、盆腔积液指示急诊手术探查，行术前准备临床诊断腹部闭合性损伤泛发性腹膜炎失血性休克头、面部外伤蛛网膜下腔出血1首次病程记录及主任查房右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折双侧创伤性湿肺右侧少量气胸右侧前肋骨折左下腹壁疝诊断依据
1.外伤后持续性全腹痛1小时，伴极度烦躁
2.查体头额部可见多处擦痕伤，右侧眼眶肿胀明显胸廓对称，右侧呼吸音较弱腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左中下腹部可见一隆起包块，大小约为10*10cm,该包块触之皮肤较薄全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著未触及包块，肝脾均为触及肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，听诊未闻及肠鸣音
3.CT蛛网膜下腔出血,左侧颗叶不除外脑挫裂伤，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折双侧创伤性湿肺，右侧少量气胸，右侧前肋考虑骨折肝脏S6段有一低密度左下腹壁疝入，腹腔、盆腔积液治疗计划
1.补液、扩容、抗休克
2.急诊全麻下行剖腹探查术
3.请胸外科、脑外科会诊2转入记录入院日期2010年08月18日患者姓名窦大勇性别男年龄37岁主诉外伤后持续性全腹痛1小时，伴极度烦躁入院情况该患缘于1小时前因外伤后出现全腹部钝痛，伴腰背部及肩部放散痛，伤后未经任何诊治腹痛进行性加重，并出现腹胀，伴极度烦躁，四肢湿冷，呼吸急促，出冷汗，口渴明显病程中无寒战、发热，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无昏迷，无大小便失禁今为进一步诊治，前来我院就诊急诊室行CT检查后以头、胸、腹部外伤收入院查体头额部可见多处擦痕伤，右侧眼眶肿胀明显胸廓对称，右侧呼吸音较弱腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左中下腹部可见一隆起包块，大小约为10*10cm,该包块触之皮肤较薄全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著未触及包块，肝脾均为触及肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，听诊未闻及肠鸣音CT蛛网膜下腔出血，左侧胆叶不除外脑挫裂伤，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折双侧创伤性湿肺，右侧少量气胸，右侧前肋考虑骨折肝脏S6段有一低密度左下腹壁疝入，腹腔、盆腔积液入院诊断腹部闭合性损伤泛发性腹膜炎失血性休克头、面部外伤蛛网膜下腔出血右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折双侧创伤性湿肺2转入记录右侧少量气胸右侧前肋骨折左下腹壁疝诊疗经过今日在全麻下行剖腹探查术，术中证实肝脏右叶膈面有表浅裂伤2处，肝圆韧带附着部位有撕裂，大网膜及横结肠系膜破裂，横结肠浆膜撕脱，十二指肠空肠曲有撕脱，并有一约直径
1.5cm穿孔，其远处约12cm小肠横断，近端小肠水肿明显，结肠肝曲韧带处有撕脱渗血，胰腺体部浆膜下有少许积血，左下腹壁浆膜破裂肌肉断裂长约10cm有活动出血手术行远端胃大部切除术，近端空肠部分切除术，将残胃与小肠应用一次性吻合器吻合，并在此吻合口下方30cm行小肠起始部与小肠吻合，为丫型吻合，并行肝破裂修补、结肠系膜修补、左下腹壁修补术术后转入ICU病房，给予患者气管插管、97次/分，血压108/74mmHg机械通气、输血、输血浆、抗炎、止血、祛痰、升血小板、补液、营养未闻及干湿性罗音腹部膨隆，未闻及24小时共引出血性液体100ml,十二指肠中性白
49.00g/L钾
3.82mmol/L钠
148.80mmol/L氯懒螭!由优比L钙
2.27mmol/L目前诊血小板55109/L断腹部闭合性损伤，泛发性腹膜炎，失血性休克，施幡福枪现烈辘此腹部切帼硼聊闸麒体修苻酒谕予擦蹒吸救腔积流胧箱锄藐密包液俾囱肤®1粘膜啷规听幽测肺胞3手术记录全麻插管、术区消毒，铺巾，上腹正中切口，长约25cM左绕脐，逐层切开入腹腔，有大量血性液溢出，切口保护腹腔内探查腹腔内有血性液约4500ml,肝脏右叶膈面有表浅裂伤2处，肝圆韧带附着部位有撕裂，有血性液流出，大网膜及横结肠系膜破裂，多处血管活动出血，腹膜后有血肿，远端胃捻挫多处浆肌层破裂，剖开胃前壁，可见胃内有大量食物，清除食物后见远端胃粘膜多处断裂，深达肌层；横结肠系膜破裂处对应的结肠浆膜环形撕脱，撕脱处肠管血运尚可，颜色鲜红，十二指肠空肠曲有撕脱，并有一约直径
1.5cm穿孔，其远处约12cm小肠横断，近端小肠水肿明显，结肠肝曲韧带处有撕脱渗血，胰腺体部浆膜下有少许积血，未见明显断裂损伤，左下腹壁浆膜破裂肌肉断裂长约10cm有活动出血，脾及肾脏探查未见明显损伤术中李东杰主任探查指示行远端胃切除、近端破损空肠切除手术步骤入腹腔后探查,结扎活动出血部位破裂口简单闭合防止内容物流出，胃大弯分束结扎切断胃结肠韧带，右至十二指肠球下2cm左至胃内粘膜正常水平拟切断处，断小弯侧血管至拟切断处，断十二指肠残端留置一枚引流管，远端位于水平段，靠近肠管游离横断部近端空肠及空肠曲破裂部位，在其近端肠管正常部位，横断切除损伤肠管，近端荷包缝合，置吻合器钉座，提起远端空肠约25cm处，置吻合器与近端行端侧吻合，吻合口近端空肠顺结肠系膜破裂处提至横结肠上方，缝合包置吻合器钉座，与胃后壁行吻合，查看吻合口无出血，将营养管送入空肠端侧吻合口远端约15cm,胃管置胃肠吻合口远端10cm,在胃拟切断处，闭合器闭合切除远端胃，缝合吻合及闭合部浆肌层，修补横结肠浆膜破裂及系膜破裂，冲洗腹腔，再次检查，肝下腹膜后渗血，缝合左下腹壁破裂口，于肝3手术记录下、肠肠吻合口及盆腔留置引流管，弓I流管均另切口引出，肝脏破裂处止血纱布覆盖填塞止血，清点纱布器械无误后缝合腹壁各层，术毕标本家属过目后送病理性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml,尿管引流出尿液约2500mL现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，继续一级护理，余治疗同前，密切观察病情变化执行指示2008-04-22病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便,无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热查体:体温
37.0C,血压:120/80mmHg脉搏:90次/分，心肺听诊未闻及异常,腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性,余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音,移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁,包扎完好，无明显渗出腹腔引流通畅，引出50亳升淡血性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml,尿管引流出尿液约2500mL2008-04-238:00主治医师查房杜向阳主治医师查房听取病情汇报，并亲自查看病人后指出病人今日术后第2天，一般状态尚好，5术后病程记录自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰查体体温
37.4C,血压130/90mmHg脉搏88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml,尿管引一流出尿液约2500ml复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报:WBC
8.4X109L、NE
84.7%RBC
4.6X1012L、HGB154g/L;肝功回报总蛋白47g/L、白蛋白
27.3g/L;指示现患者病情较稳定,今日可拔除尿管,嘱病人下床活动,余治疗同前,密切观察病情变化执行指示2008-04-23病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰查体体温
37.4C,血压130/90mmHg脉搏88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml,尿管引流出尿液约2500mL复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报WBC
8.X109L、NE
84.7%RBC
4.6X1012L、HGB154g/L；肝功回报总蛋白47g/L、白蛋白
27.3g/L；2008-4-24病人今日术后第3天,一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀查体体温
36.8C,血压130/80mmHg脉搏80次/分，心肺听诊未闻及异常’，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出腹腔引流通畅，引出淡黄色液体约30毫升现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化执行指示病人今日术后第4天，一般状态尚好，述切口疼痛明显减轻，昨日已经排气、未排便，无腹痛及腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热查体体温
36.5C,血压125/85mmHg脉搏85次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，切口敷料清洁,包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗此局部轻压痛胃肠减压通畅，见20毫升胃液，腹腔二枚引流管通畅，共引出20毫升淡黄色液体今日改为二级护理，拔出胃管,进流食，切口换药，余治疗同前，密切观察病情变化执行指示2008-4-27主治医师查房杜向阳主治医师查房听取病情汇报，并亲自查看病人后指出病人今日术后第6天，一般状态良好,自述进流食后无明显不适，无腹胀、腹痛，无发热，无咳嗽、咳痰查体生命体征平稳，心肺听诊未见异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，皮缘对合佳腹腔引流通畅，共引出16毫升草绿色液体；患者术后病理回报6术前讨论术前诊断幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD初步诊断幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD讨论地点医生办公室会诊目的明确治疗方案6术前讨论参加人员及职务职称普外科全体医生主持人张东宝主任医师记录者黄云飞副主任医师简要病史患者王福贵，男，74岁，因上腹部隐痛、黑便1个月，加重伴呕吐4天于2010-0474收住我科既往史无心脏病、高血压、糖尿病病史帕金森病史3年C0PD病史5年阑尾、脑脂肪瘤切除手术史，右股骨颈骨折手术史查体体温
36.2°C,脉搏102次/分，呼吸25次/分，血压100/60mmHg专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，墨菲氏征（-），肺肝界位于右锁骨中线第5肋间肝肾区叩击痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4次/分，振水音阳性胃镜（四平市中西医结合院2010-4-9）:浅表性胃炎伴糜烂，胃潴留，幽门梗阻，十二指肠球部溃疡血常规（2010-4-7）:血红蛋白75g/l,红细胞
2.58X109/1o详细讨论内容（按发言顺序记录）范学刚医师根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道出血”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，患者存在失血性贫血，且营养状态，肺功能较差，术中应选全麻，上腹正中绕脐切口，术中尽可能缩短手术时间，操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治心脑血管及肺部并发症杜向阳主治医师根据病人病史、症状、体征及辅助检查，患者不除外“胃癌”的可能性，且该患者COP隔史5年，呼吸功能差，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症术后积极防治并发症若术后患者不能脱离呼吸机，则转入ICU治疗付继宁主任医师根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道出血”可以明确，是手术适应症，结合患者既往史，该患目前存在贫血，营养状态差，术前应给予患者营养支持，纠正贫血，且患者呼吸功能差，咳漱咳痰，术前给予适当药物，促进患者排痰，降低手术风险，防止术后心脑血管及呼吸系统并发症的发生张东宝主任医师根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻、上消化道出血”可以明确，但不排除胃癌的可能性，是手术适应症，结合各项常规检查，目前患者呼吸功能差，呼吸科会诊明确诊断为COPD术前给予对症治疗，促进患者排痰,同时该患者还存在失血性贫血，白蛋白低，术前应输血，补液，改善患者营养状态结合大家的讨论，同意明日在全麻下行胃大部切除术，选全麻，上腹正中绕脐切口，术中尽可能缩短手术时间，操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症术后积极防治心脑血管及呼吸系统并发症的发生若该患者术后不能脱离呼吸机，则转入ICU治疗术前应详细向患者及家属交代手术可能发生的情况肝脓肿1主诉及现病史1主诉及现病史主诉肝区疼痛5天，伴寒战、发热现病史该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作伴有寒战、发热，体温最高时达39°C,大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染在家未经明确诊断，只是予以抗感染治疗（具体药名、药量不详），病情未见好转今为进一步诊治，前来我院就诊，门诊行超声检查后以肝脓肿收入院患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常2专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声3病情分析及鉴别诊断该患诊断为细菌性肝脓肿，但应与以下疾病相鉴别
1.阿米巴性肝脓肿继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，绝大多数为单发部分病人可找到阿米巴滋养体，脓液为棕褐色，抗阿米巴治疗有效
2.肝包虫病常居住在畜牧区，早期临床表现不明显，发展到一定阶段可出现压迫症状，在病程经过中，常有过敏反应史，如皮肤瘙痒、尊麻疹继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝脓肿的症状包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断
3.肝癌常有肝病史，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，甲胎蛋白检测和超声检查有助于诊断初步诊断细菌性肝脓肿诊疗计划
1.二级护理，普食
2、检血常规,尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规,胸片、床头心电图、肝CT（48小时内完成）
3.局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术或全麻下切开引流术（3天内完成）
4.抗感染治疗
5.中药治疗
6.请上级医生会诊7主任医师查房张东宝主任医师查房详阅病例，查看病人病人以肝区疼痛5天，伴寒战、发热入院该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作伴有寒战、发热，体温最高时达39°C,大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染专科情况腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声超声指示细菌性肝脓肿诊断成立，应在局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术抗感染治疗，配合中药治疗加强全身支持疗法临床诊断细菌性肝脓肿4主任医师查房一诊断依据
1.肝区疼痛5天，伴寒战、发热
2.腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性
3、超声治疗计划
1.局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术
2.抗感染治疗配合中药治疗
3.
4.加强全身支持疗法恶性梗阻性黄疸1主诉及现病史主诉巩膜及皮肤黄染进行性加重10天，伴消瘦、乏力现病史该患缘于10天前无明显诱因开始出现巩膜黄染，之后出现全身皮肤黄染，黄染呈进行性加重,小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振，腹胀，消瘦、乏力，体重下降约5公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于年月日在医院行超声检查考虑为梗阻性黄疸，但未行任何治疗，今为明确诊治，前来我院就诊门诊以梗阻性黄疸收入院患病以来，睡眠不良，食欲欠佳2专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间听诊肠鸣音3-5次/分3病情分析及鉴别诊断该病人诊断为梗阻性黄疸但应除外以下几种疾病
1.胆总管结石多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状腹部超声、CT、MRC阿明确诊断
2、肝细胞性黄疸肝炎病史，皮肤和巩膜黄染呈淡黄色或金黄色，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量减少或缺如，转氨酶明显升高，免疫常规、超声、CT.MRI有助于诊断
3、溶血性黄疸病人常伴有贫血，脾脏肿大，胆红素升高以非结合胆红素为主，骨髓穿刺、超声、CT有助于诊断初步诊断3病情分析及鉴别诊断梗阻性黄疸诊疗计划
1.三级护理，低脂饮食
2、检血常规,尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，CA19-9,胸片，心电图,CT,MR（48小时内完成）
3.全麻下行剖腹探查术（3天内完成）
4.请上级医生会诊4术前病程记录王殿民，男，72岁该患以间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天于2010年07月30日入院该病例特点
1.老年男性，起病急
2.该患缘于10天前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，无腰背部及肩部放散痛4天前开始出现巩膜及全身皮肤黄染,黄染呈进行性加重，小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振，消瘦、乏力，体重下降约2公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于2010年07月29日在孟庆华西医诊所行超声检查考虑为胆总管下端占位，但未行任何治疗，今为明确诊治，前来我院就诊门诊以梗阻性黄疸收入院患病以来，睡眠不良，食欲欠佳3,腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间听诊肠鸣音3-5次/分
4.超声（2010-07-29）
1.胆囊增大图像
2.左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查
3.左肾囊肿
4.前列腺肥大病情分析及鉴别诊断，该病人诊断为梗阻性黄疸但应除外以下几种疾病
1.胆总管结石多表现为剑突卜剧烈疼痛，可放散至右肩部伴寒战、发热、黄疸病情加重时可出现休克和精神症状腹部超声、CTMRC可明确诊断
2、肝细胞性黄疸肝炎病史，皮肤和巩膜黄染呈淡黄色或金黄色，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量减少或缺如，转氨酶明显升高，免疫常规、超声、CT、MRI有助于诊断
3、溶血性黄疸病人常伴有贫血，脾脏肿大，胆红素升高以非结合胆红素为主，骨髓穿刺、超声、CT有助于诊断初步诊断梗阻性黄疸左肾囊肿前列腺肥大诊疗计划
1.三级护理，低脂饮食
2、检肝功、肾功、离子、血糖，CA19-9,CA12-5,胸片，心电图，MRI（48小时内完成）
3.全麻下行剖月复探查术（3天内完成）
4.请上级医生会诊医师黄云飞4术前病程记录2010-07-3108:30李东杰主任医师查房李东杰主任医师查房该患以间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天于2010年07月30日入院既往长期吸烟史专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间听诊肠鸣音3-5次/分超声2010-07-
291.胆囊增大图像
2.左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查3,左肾囊肿
4.前列腺肥大胸片支气管炎，肺气肿胆道核磁
1.梗阻性黄疸，梗阻部位位于胆总管末端，考虑壶腹癌或胆总管末端癌可能性大
2、胆囊内胆汁淤积
3、肝脏多发小囊肿，左肾囊肿
4、腰椎多发斑片状强化灶指示今日行胆囊造口术，以改善肝功能近期鼓励病人咳痰，以改善肺功能临床诊断梗阻性黄疸肺气肿慢性支气管炎肝囊肿左肾囊肿前列腺肥大诊断依据
2.间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天
2.超声2010-07-
291.胆囊增大图像
2.左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查
3.左肾囊肿
4、前列腺肥大胸片支气管炎，肺气肿胆道核磁
1、梗阻性黄疸，梗阻部位位于胆总管末端，考虑壶腹癌或胆总管末端癌可能性大
2、胆囊内胆汁淤积
3、肝脏多发小囊肿，左肾囊肿
4、腰椎多发斑片状强化灶治疗计划
1.局麻下行胆囊造口术
2.保肝治疗
3.、抗感染、化痰
4.限期内行胰头•十二直肠切除术5术前讨论术前讨论2008-4-20参加人员李东杰主任医师，张东宝主任医师，杜向阳主治医师，黄云飞主治医师，范学刚医师地点普外科办公室主持人李东杰主任医师科主任范学刚医师根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口，术中严格按无瘤技术原则操作，术中操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症杜向阳主治医师根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查,无绝对手术禁忌症同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，5术前讨论选全麻，上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口，术中严格执行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术前、术后均给予抗生素，术后静脉营养及肠内营养，积极防治并发症的发生。
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