还剩19页未读，继续阅读
本资源只提供10页预览，全部文档请下载后查看！喜欢就下载吧，查找使用更方便
文本内容:
第二节吗啡吗啡为纯天然阿片类生物碱年德国化学家从鸦片中提出1806纯品吗啡；年确定其分子式;上世纪年代初和1847Knorr20R.Robinson提出吗啡的化学结构；年和人工合成了吗啡，1952M.Gates G.Tschudi才正式确定了其化学结构虽历经一百余年，吗啡仍然是目前使用最为广泛的阿片类药物之一,因其止痛效果确切、价格低廉而被世界卫生组织（）WHO推荐为阿片类镇痛药物的标准用药，通常也作为其他阿片类药物临床评估的参考化学结构分子式C17H19NO3分子量
285.37
一、药动学吗啡口服易吸收，由于肝脏和消化道的首过效应（）其first-pass effect,生物利用度为控缓释制剂与即释制剂生物利用度相近,直肠给〜30%40%,药生物利用度变异比较大皮下、肌肉和静脉注射吗啡无首过效应,生物利用度接近100%o吗啡的为进入血管内的吗啡约有与血浆蛋白结合，其余pKa
7.9,1/3在生理下呈游离状态，并迅速分布于人体大多数组织中，包括实质性脏pH器、空腔脏器甚至体液、皮肤、毛发等，其表观分布容积（制有显apparent著效果，如无效，则吗啡中毒的诊断可疑.吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫2的兴奋作用而延长产程（原因未明），故不用于分娩止痛与哺乳妇女止痛由于抑制呼吸与抑制咳嗽反射以与释放组胺而致支气管收缩和脑血管扩张，故禁用于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺心病以与颅内压增高的患者肝功能障碍、肾功能严重减退患者慎用吗啡，但芬太尼制剂使用仍是安全的第三节哌替咤哌替咤于年合成，是第一个全合成的阿片类药物，苯哌啜衍生物，1939结构类似于抗胆碱药
一、药效学和药动学为受体激动药，对和受体有中度亲和力，止痛作用强度约为吗啡KU6的止痛作用与血浆浓度相关，最小有效止痛血浆浓度约为1/10,200但个体差异较大与吸入麻醉同时应用时，可降低吸入麻醉药的ng/ml,MACo哌替咤具有局麻药性质，周围神经阻滞可改变神经传导并有止痛作用,用于蛛网膜下隙和硬膜外麻醉可产生感觉、运动和交感阻滞治疗剂量哌替啜与吗啡一样可产生镇静、困倦、缩瞳、瘙痒、恶心、呕吐，以与和吗啡等当量的呼吸抑制效应超大剂量哌替啜可导致中枢兴奋和惊厥哌替噬也易引起胃排空延迟，增高胆道压力，延迟膀胱排空和导致便秘，但等剂量比较，较吗啡和芬太尼轻清醒患者止痛剂量常不伴有血流动力学明显改变，或因弱胆碱能作用,导致心率轻度增快在心脏患者给予哌替咤可使心排出量下降动1mg/kg物实验表明，大剂量时可使心肌乳头肌抑制，此作用不被纳洛酮所拮抗,可能与非特异性局麻作用有关大剂量使用时也可导致血压下降，部分由于组胺释放所致，故临床上不使用大剂量哌替咤可以制止寒战，静脉注射甚至有时可制〜2550mg,
12.5mg止各种原因引起的寒战，包括全身麻醉、硬膜外麻醉、发热、寒冷、输血反应与两性霉素所致的寒战，并伴有氧消耗降低，而吗啡和芬太尼不具有制止寒战的作用研究表明，此作用与受体无关，可能是因受体介导,KR布诺托啡为受体激动药，静脉注射也可制止寒战常规剂量纳洛酮K1mg不能拮抗此作用，但大剂量纳洛酮可同时拮抗和受体，也拮抗了此种抗KP寒战作用肾上腺素能受体激动剂，受体拮抗药、曲马多、丙泊al5-HT2酚等也可通过不同机制发挥抗寒战作用哌替啜静脉注射后血浆浓度迅速下降，呈二室模型，再分布相迅速,半衰期仅分钟，终末排除半衰期小时，在老年人也不延长,但在〜〜4635新生儿和婴幼儿，排除相半衰期长达小时，而且个体差异远大于成〜810人，个体间相差可达倍肌内注射吸收安全，分钟达到峰作〜〜35515用，但在手术后患者肌内注射吸收变异大，达到峰浓度时间为分钟〜5110口服因为生物利用度较低，常不被采用哌替咤为中度脂溶性，蛋白结合率％主要与酸糖蛋白〜470%,Q1结合，稳态分布容积大，成人为清除率〜
3.
55.1L/kg,1ml/反应了肝脏的高排除速率代谢主要在肝脏经甲基化形kg.min,N-成去甲哌替啜，水解形成哌替咤酸两种代谢产物经肾排泄，尿呈酸性时排出更快肝功能不全时，清除率延长达小时以上7去甲哌替咤有药理活性，可致中枢兴奋、忧虑、不安、震颤、肌阵挛和惊厥去甲哌替咤的排除半衰期为小时，长于其母体药，故在反复〜1221给药或长时间给药，尤其是肾功能不良时可发生去甲哌替噬蓄积发生惊厥的平均血浆去甲哌替咤浓度为如每日剂量达到即
0.81pg/ml,100mg可伴有惊厥的危险
二、副作用哌替啜仍具有受体激动药的相关副作用，但平滑肌阵挛的副作用轻于P吗啡，所以目前仍用于治疗内脏痉挛痛，如胆绞痛、肾结石疼痛哌替咤的作用强度为吗啡的，但半衰期短，常作为术中辅助用药，尤其是区域1/1麻醉的辅助用药，静脉注射常用剂量为所致的肌僵直发生程度〜12mg/kg,和发生率均低于芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼制止寒战的剂量为静脉注射〜255mgo急性疼痛治疗日剂量不超过不推荐长时间、大剂量或反复使100mg,用能透过胎盘与从乳汁分泌，不用于慢性疼痛和癌痛的治疗第四节美沙酮
一、药效学和药动学美沙酮是合成吗啡类药，作为受体激动剂，药理性能methadone H类似于吗啡，但也作用于兴奋性氨基酸受体由于具有长排除半衰期,主要用于长时间镇痛；又由于其口服生物利用度高在世界范围内61%〜94%,广泛用于戒毒患者的长期替代治疗；价格低廉，无活性代谢产物,有NMDA受体拮抗作用和抑制血清素再吸收作用，也广泛用于癌痛、慢性疼痛和神经病理性疼痛的治疗静脉注射后分钟起效，单次剂量以下止痛作用时间与〜102010mg吗啡类似，但大剂量或反复应用则导致长时间止痛，术中给予美沙2mg酮，手术结束后立即再给予止痛效果平均可达小时以上在术20mg,2后镇痛的患者，最低有效血浓度为（）静脉〜58ng/ml3480mg/ml注射后平均分布半衰期为分钟（分钟），平均终末半衰期（61-2434h9小时），血浆蛋白结合的药物，主要在肝脏通过去甲基化和〜8790%N-环化作用形成四氢化毗咯和叱咯琳，两者几乎不具有生物活性口服时由于药物的不断再分布，达到稳态血药浓度约需天左右，所1以出现长半衰期，导致没有简单的口服剂量指南，需要个体化滴定剂量,半衰期约小时不等口服美沙酮的强度与吗啡比一直被认为是〜
81811、但研究表明，剂量稳定时的比例是（〜
14112.
214.4~1）随用药剂量增加，此比例增加
16.4,美沙酮用于阿片轮转时副作用低于吗啡，特别是对吗啡效果不好的神经病理性疼痛、疼痛高敏和疼痛过敏有较好的效果
二、副作用副作用的发生率和发生程度与吗啡类似如手术开始时静脉注射20mg美沙酮，手术结束时患者可呈镇静状态，但并无明显呼吸抑制，术后呕吐发生率可高达50%平滑肌效应使肠蠕动减低，胆道痉挛并可致便秘麻醉中应用主要是为获得长时间术后止痛一般而言，术前或术中静脉注射可有术20mg后止痛作用，不引起呼吸抑制也可在术前患者清醒状态下，每次注射美沙酮，滴定剂量至呼吸率次/分钟，再继之麻醉性〜〜812mg68催眠药和肌松药，切皮时需增加诱导剂量的术后若以美沙酮止痛，50%,每次缓慢静脉注射量达到评分分以下，呼吸频率大于5mg,VAS38次/分钟，意识保持清醒为合适的用药方法第五节芬太尼
一、药效学芬太尼与其衍生物舒芬太尼、阿芬太尼是现今临床麻醉中使用最广泛的镇痛药，芬太尼透皮贴剂和患者自控型电离子透入芬太尼给药系统也是慢性疼痛、癌痛以与手术后镇痛的重要工具芬太尼于年合成，作用强度为吗啡的到倍剂量一效应19605010反应呈线性关系持续静脉注射血浆芬太尼浓度升高分钟后脑电图出现改5变，停药后血浆浓度降低分钟后脑电图发生改变，表明药物达最大10-20作用需分钟左右，停药后药物仍有蓄积作用5
（一）镇痛芬太尼是强阿片口受体激动药，可产生剂量依赖的止痛、呼吸抑制、镇静等作用，高浓度时导致意识丧失手术后患者用芬太尼患者自控止痛（Patient-controlled），平均芬太尼剂量约为平均最小止痛血浆浓analgesia,PCA
55.8pg/h,度为但个体差异大（）平均减低疼.63ng/ml,
0.23~
1.18ng/ml50%0痛强度的芬太尼血浆浓度为由于芬太尼分子量小，脂溶性高，
1.3ng/ml血浆蛋白结合率较高，组织分布容积大，持续用药达到稳态血药浓度后，血浆浓度反而较易稳定芬太尼以浓度或剂量依赖的方式减低吸入麻醉药的最低有效肺泡浓度（）切皮前分钟给予芬太尼可减低异氟烷或地氟〜MAC2303pg/kg烷的芬太尼与氧化亚氮在切皮前分钟给MAC50%L5pg/kg60%5予可减低异氟烷或地氟烷麻醉时对刺激的肾上腺素能反应（）达MAC-BAR封顶剂量约为芬太尼持续静脉注射达到稳态芬太尼〜60%70%,3pg/kg浓度，降低异氟烷的芬太尼浓度为芬太尼〜MAC50%
0.
51.7ng/mL3导致七氟烷降低继续增加芬太尼浓度似乎不增强协同效pg/kg MAC59%,应，例如芬太尼血浆浓度增加倍达继续降低仅为310ng/ml,MAC17%硬膜外芬太尼也可减低吸入麻醉药的如硬膜外给予芬太尼减低MACo氟烷分别为和而相同剂量的芬太尼静脉注射降低氟MAC45%,58%71%,烷的为和MAC8%,40%49%O静脉麻醉时可预防患者体动反应的血药浓度称在全静脉麻50%CP50醉时降低丙泊酚达%的切皮，开腹和关腹的芬太尼血浆浓度分别CP505为和抑制血流动力学反应的芬太尼浓度需要更高
1.2,
1.
82.8ng/ml与%的氧化亚氮复合麻醉时，丧失意识的芬太尼浓度为〜51525对切皮无反应的浓度为但术中个体差异较大，所需芬太ng/ml,
3.7ng/ml,尼浓度常在从全麻苏醒期恢复自主通气的芬太尼浓度为〜19ng/ml,
1.5〜2ng/mlo芬太尼作为单独的止痛药也有主张使用大剂量血浆50〜150pg/kg,浓度可达可能产生较稳定的血流动力学状态，有利于冠心〜23ng/ml患者的氧供需平衡，但大剂量芬太尼作为单独的麻醉药并不能完全阻断所有患者的血流动力学或内分泌反应，虽然患者术中意识消失但可能存在知晓和唤醒反应，由于不产生肌肉松弛，大剂量芬太尼反可导致肌肉僵直，故并非良好的办法二其他中枢神经影响芬太尼对脑血流和颅内压有一定影响在非开颅的手术患者，诱导剂量芬太尼增加大脑中动脉血流在较小的剂量可导致16pg/kg25%,3pg/kg头部外伤机械通气患者颅内压轻度增高，但在脑肿瘤患者使用芬太5pg/kg尼和氧化亚氮麻醉似乎不增加颅内压肌僵直常见于芬太尼类药物诱导麻醉时，尤其是采用大剂量诱导时严重的肌僵直可能导致患者的呼吸困难正常志愿者分钟内给予101500pg芬太尼导致肌僵直发生率达%在芬太尼麻醉全麻诱导时，若给予5750-1芬太尼肌僵直发生率为诱导剂量增至中到重度肌000pg35%,30pg/kg,僵直发生率达%老年人肌僵直发生率较高大剂量芬太尼导致胸壁肌8僵直时患者常丧失意识和呼吸，但较低剂量如也可产生胸壁肌〜78pg/kg僵直而患者清醒有认为芬太尼诱导的呼吸抑制和高碳酸血症可影响芬太尼的离子化程度和脑血流，因而增加芬太尼到脑组织的量，在麻醉诱导时采取深呼吸或辅助通气和控制通气，保持动脉血二氧化碳分压在正常水平可减少肌僵发生率o芬太尼诱导时患者可出现惊厥样运动但并不伴有脑电图惊厥样改变，在动物芬太尼可以引起惊厥，但所需剂量仍大于人的麻醉剂量这可能与阿片中介的皮层起源的抑制性运动通路被阻滞有关芬太尼可诱至瘙痒，以面部为最常表现，但也可能表现为全身性瘙痒,研究表明芬太尼、吗啡、阿芬太尼所导致的瘙痒发生率相当静脉注射芬太尼的患者在分钟内可出现咳嗽，预先使l.5pg/kg,28%1用吗啡可抑制此现象，但阿托品或咪达哇仑不能预防咳嗽的发生
（三）呼吸抑制芬太尼产生与当量吗啡剂量同样程度的呼吸抑制，表现为呼吸变深变慢，动脉血二氧化碳分压增高，二氧化碳反应曲线的斜度减低，其程度和时间过程与芬太尼血浆浓度相一致手术后患者芬太尼血浆浓度为〜L
53.0时伴有二氧化碳通气反应降低达使用镇静剂如安定类或合并ng/ml50%有颅内病变可增强呼吸抑制当联合使用镇静剂和止痛药时应监测脉搏氧饱和度并给予吸氧芬太尼也有剂量相关的抑制咳嗽反射作用
（四）心血管和内分泌影响离体心肌模型的研究表明芬太尼、吗啡、哌替啜均有浓度依赖的负性肌力作用但在人体芬太尼浓度达到时仍对乳头肌无明显影响,直1Rg/ml至达方减低收缩率达在临床上，大剂量芬太尼注射（口10g/ml50%75P o）所导致的血浆浓度仅为血流动力学仍相对稳定给予g/kg50ng/ml,芬太尼诱导麻醉，仅导致心率稍减慢，血压常不改变芬太尼所导7pg/kg致的心率减慢在麻醉患者比清醒患者更明显在冠心病患者，诱导用〜20芬太尼可导致心率减慢，平均动脉压、肺血管阻力和肺毛细血管25pg/kg嵌压降低15%o吗啡和哌替咤诱导时可能出现低血压，与组胺释放有关，芬太尼即使是用大剂量，也不伴有组胺释放当芬太尼与镇静剂合用时可能导致血流动力学不够稳定如芬太尼与咪达座仑或地西泮合用可出现搏血容积，心排血量，全身血管阻力和平均动脉压下降，而中心静脉压增加有报告大剂量芬太尼（）可预防手术中的应激激素（儿茶酚胺，100pg/kg皮质激素，生长激素等）分泌增高，阻滞高糖血症和血浆高游离脂肪酸增加，但低剂量芬太尼无此作用
（五）对平滑肌和胃肠道的影响与吗啡、哌替咤一样，芬太尼可明显增加胆道压力，也可引起恶心、呕吐,使胃排空减缓，肠道通过时间延长，有导致便秘的倾向
二、药动学芬太尼脂溶性高（辛酸水为）,分子量小（），故很易越过生816314D物膜并被对高血流灌注组织如脑、心和肺吸收，一次注药后芬太尼进入血浆后迅速向其他组织扩散，脑组织和血浆芬太尼浓度的平衡在分钟〜
1.53可以达到，芬太尼的作用消失则在停药后的分钟开始，完全失效是分560钟，而且随芬太尼给药时间延长，恢复时间也随之延长，这是由于中央室（心、脑、肺）芬太尼的排出是迅速的但芬太尼又再分布到外周组织，如肌肉和脂肪，导致了芬太尼在外周组织蓄积，可以认为在芬太尼持续给药过程中脂肪组织起到了储池作用）约为只有游离状态的吗啡volume ofdistribution,Vd
1.0~
4.7L/kgo可通过血-脑脊液屏障和胎盘组织吗啡的辛醇/水分配系octanol/water数在时为呈低脂溶性，亲水性强，虽然吗啡在机体内分布广PH
7.
41.42,泛，但其组织穿透力弱，因而只有极少部分吗啡静脉注射后不到能够1%透过血-脑脊液屏障发挥镇痛作用吗啡血浆清除率为主要在plasma clearance
0.9〜
1.2L/kg h,肝脏代谢左右去甲基化生成去甲吗啡%葡〜5%normorphine,60%8萄糖醛酸化，其分子结构上位和位的羟基分别被葡糖醛酸替代,生成吗36啡-葡萄糖醛酸和吗啡-葡萄糖-3morphine-3-glucuronide,M3G-6醛酸是吗啡的主要代谢产物，morphine-6-glucuronide,M6G M3G无药理学活性，其本身并不具药理拮抗作用，但可影响吗啡的代谢，使其不能作用于阿片受体，从而显著减弱吗啡与的镇痛作用约占代谢M6G M6G产物的外周给予其镇痛效能是吗啡的倍，而鞘内给药其〜10%,M6G,35镇痛效能是吗啡的倍，作用时间较吗啡稍长这与透过血-〜16M6G脑脊液屏障能力大约只有吗啡的有关易通过胎盘吗啡透过1/57M6G血-脑脊液屏障发挥中枢镇痛作用，一部分游离吗啡再从脑脊液缓慢释放到体循环；另有少部分可能经脑组织直接代谢生成M6G脑脊液中极少量M6GO即可发挥镇痛效应，包括呼吸抑制因此，硬膜外和鞘内注射吗啡可出现中枢延迟性呼吸抑制吗啡的代谢产物和一些游离吗啡，主要经肾脏排出，此外还可经乳汁和胆汁等途径排泄，其终末半衰期一般在小时在肾功能不全的患者，〜L54可以导致的蓄积，使吗啡作用时间延长在肝功能障碍、即M6G便早期肝昏迷的患者，葡萄糖醛酸化作用很少受到损害，吗啡的代谢基本不受影响早产儿的肝脏已经具有代谢吗啡的能力，但吗啡葡萄甘酸化的能力受到妊娠时间以与产后体重和年龄的影响荟萃分析结果表明，吗啡在儿童的分布容积为似乎于年龄无关，而消除半衰期和血浆清楚
2.8±
2.6L/kg,率与年龄相关早产儿、天的新生儿和岁的婴幼儿与儿童〜〜571115的血浆清除半衰期分别为、和血浆清除
9.0±
3.4h
6.5±
2.8h
2.0±
1.8h,率分别为（・）、（）和
2.2±
0.7ml/kg min
23.6±
8.5ml/kg*min
8.1（）±
3.2ml/kg*mino空腹时口服即释吗啡分钟起效，饱胃状态则起效延迟，达峰效应需30小时，作用维持小时长效吗啡制剂使得口服吗啡越来越方便，〜〜1245药动学更为稳定国内可使用的长效吗啡口服制剂包括盐酸吗啡控释片（美菲康）和硫酸吗啡控释片（美施康定），其起效时间较即释吗啡稍慢但不受食物影响，需较长时间才能达到峰效应（平均小时），血浆峰浓度较
3.7即释吗啡低，作用可以有效持续〜小时硫酸吗啡缓释胶囊（）812Kadian使用聚合酶涂层，作用可持续小时直肠给药同样生物利用度变异较大，24其起效时间、达峰效应时间和作用持续时间与口服吗啡相近，美施康定直肠给药与口服等效单次静脉注射吗啡数分钟即可起效分钟达峰效应，作用持续〜,3023小时皮下和肌内注射吗啡除起效稍慢外，止痛作用与副反应与静脉途径相当，但使用更方便，其峰效应时间为分钟，作用持续小时〜〜459034吗啡静脉时，血浆最低有效止痛浓度约为〜PCA24ng/ml硬膜外腔注射吗啡硬膜外血管丛迅速吸收，注射后分〜3mg,510钟即达血浆峰浓度，平均血浆终末消除半衰期〜3340ng/ml,90±
34.3约不到吗啡缓慢透过硬脊膜进入脑脊液，其吸收半衰期平均min1/1o为需分钟达脑脊液峰浓度，手术后止痛的脑脊液最小有〜22min,6090效浓度平均硬膜外注入的吗啡后，脑脊液吗啡峰浓〜150ng/ml26mgo度相当血浆浓度的倍，随即呈双相消除,半衰期分别为小时〜
502501.5快速消除相和小时缓慢消除相，说明脑脊液里吗啡亦难透过血-脑脊6液屏障返回体循环，其有效作用时间可达小时新的硫酸吗啡延缓释放20酯质体注射剂morphine sulfateextended-release liposomeinjection,商品名注入硬膜外腔后缓慢释放进入体循环和透过硬DepoDur10mg脊膜进入脑脊液，血浆峰浓度平均仅为消除半衰期长达小20ng/ml,16时左右，可以有效止痛达小时〜3648鞘内注入吗啡，血浆峰浓度时间分钟，平均血药浓度〜
0.3mg
5104.5脑脊液浓度土吗啡注入脑脊液经±
1.1ng/ml,64101290ng/ml15分钟的快速分布相浓度开始下降，消除半衰期为〜
3089.8±
16.1min注射后小时脑脊液内吗啡的平均浓度仍达吗啡鞘内6332±137ng/mlo初始分布容积约为吗啡脑脊液药动学具有明显个体差异，个体22±8ml之间持续作用时间长短不
一二、药效动力学中枢神经系统吗啡的中枢神经作用同其他阿片类药物，包括镇痛、镇
1.静、镇咳以与呼吸抑制、瞳孔缩小、恶性呕吐、尿潴留等镇痛镇静吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室与导水管周1围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用吗啡可有效缓解种疼痛，对持续性慢性钝痛的效力大于间断性锐痛吗啡还有明显的镇静作用吗啡激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，伴有欣快感并出现嗜睡、精神朦胧、神志障碍等，安静时易诱导入睡，但易唤醒大剂量吗啡镇痛镇静作用更明显，且无封顶15〜2mg效应镇咳直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失2抑制呼吸治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液张力的敏感性3CO2和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低随着吗啡剂量增大，呼吸抑制作用增强急性中毒时呼吸频率可减至次/分，最后呼〜34吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因缩瞳吗啡主要通过兴奋支配瞳孔的副交感神经引起瞳孔缩小阿4片类药物过量时瞳孔缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征，但不具有特异性例如桥脑出血或缺血性损伤后亦可出现同样体征吗啡过量呼吸抑制导致严重的低氧血症时可以出现显著的瞳孔散大阿片类药物的缩瞳作用可以耐受，因而在长期使用阿片类药物的患者，其注射吗啡缩瞳作用减弱其他吗啡直接兴奋延脑呕吐中心化学感受器导致恶心、呕吐此外，5吗啡通过抑制下丘脑释放促性腺释放激素、促肾上腺皮质激素释放因子与抗利尿激素的释放.平滑肌2胃肠道吗啡一方面兴奋胃肠平滑肌，提高其肌张力，减缓推进性1蠕动，使内容物通过延缓和水分吸收增加；另一方面吗啡可以提高回盲瓣与肛门括约肌张力，使肠内容物通过受阻同时吗啡还通过中枢抑制作用,减弱便意和排便反射，引起便秘，用于止泻胆道吗啡收缩胆道奥迪括约肌，使胆道排空受阻，导致上腹部不适2甚至引起胆绞痛阿托品可部分缓解支气管大剂量吗啡时可导致支气管平滑肌时收缩，诱发和加重哮3喘膀胱吗啡提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留4子宫吗啡降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产5程，产妇禁用.心血管系统3扩张血管与降低外周血管阻力这与吗啡抑制血管运动中枢、促进1组胺释放有关有时可引起体位性低血压间接扩张脑血管吗啡引起的呼吸抑制，潴留可使使脑血管扩张，2CO2导致颅内压升高因此颅脑损伤，颅内高压患者禁用.其他抑制免疫系统和诱导的免疫反应一次给予吗啡后后早期出现4HIV短暂的、、、和增加，随后出现持久下降，IL-1IL-2TNF-a TNF-P IL-1直到给药后小时才恢复吗啡还抑制细胞活性、抑制刀豆素48NK刺激细胞增殖与抑制巨噬细胞吞噬功能A T
三、临床应用.镇痛主要用于各种原因导致的中重度急性疼痛和慢性癌痛可有效1缓解或消除严重创伤、烧伤、手术、心肌梗死等引起的剧痛；目前不主张作为缓解胆道平滑肌痉挛绞痛需加用解痉药如阿托品、长托宁等一线药吗啡长期使用仅限于缓解癌痛口服即释吗啡主要用于某些急性疼痛的短期治疗和癌性爆发痛的1控制，吗啡控缓释制剂仅限于于中至重度癌痛的治疗，原则上从小剂量开始，最好在小时内滴定至较理想止痛用药剂量以美施康定为例，初〜2472始剂量或小时时评价患者疼痛强度分，如30mg,1224VAS,10分，剂量增加分，剂量增加〜〜〜VAS750%100%;VAS5625%50%;分则增加的剂量须注意滴定剂量应同时调整按时给药和必VAS425%要时给药的用量；备用阿片类即释片作为必要时用药；疼痛评分分VAS4与不良反应严重时减量;如果用药剂量突然较明显变化，应重新评估疼痛与病情并考虑是否产生耐药美施康定可以直肠给药，用于不能口服的患者，其剂量滴定同口服不推荐长期间断使用静脉、皮下和肌内注射吗啡用于缓解癌痛有2文献报道，持续吗啡静脉和皮下给药用于缓解终末期癌痛取得良好疗PCA效植入式电子微量注射泵鞘内给药是目前效力最高，全身副反应最小3的阿片类药物的给药途径，经典药物仍使用吗啡持续匀速给药，吗啡起始剂量为或通过其他给药途径滴定小时的吗啡用量,按照鞘
0.5mg/24h,24内硬膜外静脉/肌内/皮下口服比例计算7110100300初始剂量剂量增加参照患者评分，如分则每天增加〜VAS VAS434的剂量；分，每日增加分，每日增〜〜25%VAS5625%50%;VAS7加％％,如患者不能耐受则停止增量或减量若鞘内吗啡用〜510量但疼痛缓解不明显，可认为吗啡无效20mg/24h,.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘为急性左心衰竭引起的急性肺水肿并2导致呼吸困难吗啡治疗作用机制的包括
①镇静，消除患者焦虑恐惧情绪
②扩张血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷
③抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变为深慢
④减慢心率，增强心肌收缩力，因而有利于心肌氧供需平衡.镇咳、止泻由于阿片类药物种类繁多，一般很少直接使用吗啡，止咳常3使用可待因或右丙氧芬制剂，止泻则常用阿片碱或阿片酊
四、吗啡制剂与临床常用剂型吗啡主要有硫酸盐和盐酸盐两种制剂硫酸盐为双分子结构，热分解温度高于盐酸盐，水溶性与纯度稍高，杂质较少理论上硫酸盐分子结构较稳定，有效成分较高，镇痛效果较强，其制作工艺较盐酸盐复杂，国外多为硫酸盐制剂，国内多为盐酸盐制剂国内市售的吗啡剂型有口服即释片（盐酸吗啡片，规格、）、缓5mg10mg释片（盐酸吗啡缓释片，规格、、）和控释片［盐酸1mg30mg60mg吗啡控释片（美菲康），规格、硫酸吗啡控释片10mg30mg60mg;（美施康定），规格、］以与注射剂（盐酸吗啡注射剂,规10mg30mg格、硫酸吗啡注射剂，规格）国5mg/
0.5m110mg/ml;10mg/ml外吗啡剂型和规格齐全均较齐全，还有即释口服液、即释和控释直肠栓剂等，规格从到不等国外吗啡注射剂均为硫酸制剂，其中不带5mg10mg防腐剂的浓缩硫酸吗啡注射剂（规格、）10mg/ml25mg/mh50mg/ml专门用于硬膜外和鞘内植入式药泵的微量注射较新的剂型有年上市的一日仅需口服一次的硫酸吗啡缓释胶囊（规格2004Kadian,、、、）和年上市的用于硬膜外注20mg30mg60mg100mg2005射，有效镇痛达小时的硫酸吗啡延缓释放酯质体注射剂（规格48DepoDur,）10mg/2ml o
五、不良反应.吗啡常见的不良反应有嗜睡、眩晕、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、便1秘、排尿困难等口服给药便秘发生早，长期用药与其他给药途径无明显差异；鞘内和硬膜外给药，排尿困难和瘙痒的发生率似乎高于口服等其他给药途径呼吸抑制是最严重的副反应，鞘内给药需警惕延迟性呼吸抑制的发生.吗啡少见的不良反应包括震颤、共济失调、肌肉强直、视觉障碍、颅内2压升高、口干、食欲减退、胆道痉挛、腹部痉挛、心悸、心动过缓、体位性低血压，尿潴留、水肿、出汗、感觉异常和过敏鞘内植入式药泵给药如出现肌阵挛需立即停药，采用其他途径或换用其他阿片类药物.长期使用尤其大剂量使用吗啡，可以导致机体免疫抑制和痛觉过敏，前者3对肿瘤患者不利，后者机制目前仍不明确.连续反复多次应用吗啡易产生耐受性与成瘾，一旦停药，即出现戒断症状，4表现为兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧失等给以治疗量吗啡，则症状立即消失
六、注意事项.吗啡过量可导致吗啡急性中毒，表现为昏迷、瞳孔极度缩小（严重缺氧时1则瞳孔散大）、呼吸高度抑制、血压降低甚至休克呼吸麻痹是致死的主要原因需用人工呼吸、给氧抢救；吗啡拮抗药纳洛酮对吗啡的呼吸抑。
个人认证
优秀文档
获得点赞 0
