疑难病例讨论模板

疑难病例讨论工作手册科别:年度:石嘴山市第二人民医院疑难病例讨论制度

一、需进行讨论的疑难病例入院一周内不能确诊病例；住院期间不明缘故的病情恶化或显现严峻并发症、院内感染经踊跃抢救仍未离开危险、病情仍不稳固者；病情复杂、涉及多个学科或疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术医治病例；住院期间有医疗事故争议偏向；住院超过30天的病例和其它需要讨论的病例

二、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论讨论分为科内讨论、科间讨论、全院讨论

3、参加人员本科室全部医师，相关护理人员（护士长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他临床科室、功能检查科室人员参加

4.讨论流程组织讨论前，主管医师应事前做好预备,将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗通过；主治医师详细分析病情转变及目前要紧的诊疗方案，提出本次讨论的要紧目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结,尽可能明确诊断，确信进一步诊疗方案

六、讨论进程中，主管医师应做好书面记录《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括1讨论日期；2主持人及参加人员的专业技术职务；3病情报告;4讨论目的；5参加讨论人员的发言、讨论意见等；6讨论结果

7、讨论最后形成的确信性或结论性意见，主管医师应及时归纳入病案石嘴山市第二人民医院医务科2017年1月修订疑难病例讨论记录患者姓名李新宁性别男年龄62科别神经内科住院号236725床号4-10讨论地点医生办公室讨论时间年月日主持人彭光耀记录者彭光耀讨论题目参加人员姓名、职称或职务彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师讨论意见62150焦妃住院医师姓名李新宁，性别男，年龄岁，民族汉族主因“发现意识障碍小时分2017-04-1613:40钟”，于以“意识障碍原因待查”由急诊收入病例特点患者家属昨日下午电话H50联系不上患者，今日中午时分在家中发现患者坐在马桶上，身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，120CT为胃内容物，家属急呼送来我院，急查颅脑示多发脑梗死，遂以意识障碍”收入院患者既往P76R22BP110/70mniHg,糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏史入院查体℃次/分次/分嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫给，颈静脉无怒张，两76肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿神经系统查体嗜Kernig Brudzinski睡，呼之可睁眼，查体不合作右利手，颈无抵抗，征阴性、征阴性额纹正常对3mni,称、眼裂正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作四肢肌力检查不合作，肌张力正常双侧肱二头肌反射+、Hoffmann Babinski双侧膝腱反射+、无骸阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查双侧征二双侧Chaddock CT征-、双侧征-辅助检查颅脑示多发脑梗.血糖波动在辅助检查示血气分析；CK2313U/L CKMB59U/L L L GGT128U/L L11；D1；*1T9/L生化示血凝示二聚体血常规示NEUT%NEUT#*1T9/11hsCRP5mg/l；大于肿瘤标记物未见异常%；CK2102U/L CKMB47U/L L L L1L11；复查血示血气分析生化示乙肝两对半各项均示阴FT31；1ml D-1；性；肿瘤标记物未见异常；甲状腺功能示糖化血红蛋白％；血凝示二聚体肌钙ml；蛋白患者血氧较低，再次复查血气分析62150焦妃住院医师姓名李新宁，性别男，年龄岁，民族汉族主因“发现意识障碍小时分2017-04-1613:40钟”，于以“意识障碍原因待查”由急诊收入病例特点患者家属昨日下午电话1150联系不上患者，今日中午时分在家中发现患者坐在马桶上，身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，120CT为胃内容物，家属急呼送来我院，急查颅脑示多发脑梗死，遂以“意识障碍”收入院患者既往℃P76R22BP110/70mmHg,糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏史入院查体次/分次/分嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫给，颈静脉无怒张，两76肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿神经系统查体嗜Kernig Brudzinski睡，呼之可睁眼，查体不合作右利手，颈无抵抗，征阴性、征阴性额纹正常对3mm,称、眼裂正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作四肢肌力检查不合作，肌张力正常双侧肱二头肌反射+、Hoffmann Babinski双侧膝腱反射+、无骸阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查双侧征-、双侧Chaddock CT征二双侧征-辅助检查颅脑示多发脑梗.血糖波动在辅助检查示血气分析；生CK2313U/L CKMB59U/L L L GGT128U/L L11；D1；*10^9/L化示血凝示二聚体血常规示NEUT%NEUT#*10^9/l1hsCRP5mg/l；大于肿瘤标记物未见异常复查血示血气分析%;生化示CK2102U/L CKMB47U/L LLL1L11；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标记物未见异常；甲状腺FT31；1ml D-1；ml;功能示糖化血红蛋白%;血凝示二聚体肌钙蛋白患者血氧较低，再次复查血气分析焦妃住院医师姓名李新宁，性别男，年龄62岁，民族汉族主因“发现意识障碍1小时50分钟于2017-04-1613:40以“意识障碍原因待查”由急诊收入病例特点患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午11时50分在家中发现患者坐在马桶上，身体后仰，呼之不应,地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120送来我院，急查颅脑CT示多发脑梗死，遂以意识障碍”收入院患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏史入院查体℃P76次/分R22次/分BP110/70mmHg,嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫维，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿神经系统查体嗜睡，呼之可睁眼，查体不合作右利手，颈无抵抗，Kernig征阴性、Brudzinski征阴性额纹正常对称、眼裂正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作四肢肌力检查不合作，肌张力正常双侧肱二头肌反射+、双侧膝腱反射+、无骸阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查双侧Hoffmann征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征辅助检查颅脑CT示多发脑梗.血糖波动在辅助检查示血气分析；生化示CK2313U/L CKMB59U/LLLGGT128U/LLI I；血凝示D二聚体I；血常规示*10A9/L NEUT%NEUT#*10A9/l IhsCRP大于5mg/l；肿瘤标记物未见异常复查血示血气分析％；生化示:CK2102U/L CKMB47U/LLLLILII；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标记物未见异常；甲状腺功能示FT3I；糖化血红蛋白％;血凝示Iml D-二聚体I；肌钙蛋白ml；患者血氧较低，再次复查血气分析%胸部CT示两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描；颅脑核磁示右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随，必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示双侧颈动脉斑块；上腹部彩超示脂肪肝，肝内低回声结节，性质待定，脾脏稍大；心脏彩超示左心稍大，升主动脉稍宽，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低初步诊.1,意识障碍原因待查1）脑梗死2）糖尿病酮症酸中毒3）其他原因待查

2.多发脑梗死型糖尿病酮症酸中4肺部感染.诊疗计.

1.抑制血小板聚集，改善脑循环，营养神经，他汀，普罗布考，控制血糖，补液，纠正酮症酸中毒，护胃，对症治疗

2.密切观察病情变化，完善相关检查，监护生命体征彭光耀主治医师患者入院时血酮体较高，请内分泌科会诊，诊断糖尿病酮症酸中毒，继续给予小剂量胰岛素持续静脉泵入调控血糖，补液清除酮体治疗，复查血气分析、血酮、尿酮体等患者颅脑核磁提示多发的异常信号，考虑静脉窦血栓目前诊断

1.颅内静脉窦血栓？2,多发脑梗死型糖尿病酮症酸中毒

4.肺部感染

5.水电解质紊乱，鉴别诊断1脑出血多在活动时起病，进展快，常有头痛，呕吐等颅内高压症状，脑CT可排除脑出血2脑干，小脑梗死脑干梗死多有多组颅内神经受损，交叉瘫等，小脑梗死多有小脑共济失调，患者与之不符，必要时可查头颅MRI检查协助诊断3颅内占位多缓慢加重，可有颅内高压症状，颅脑CY,MRI可明确，患者颅脑CT未发现占位，颅内占位可排除成江副主任医师患者神志呈中度昏迷，烦躁不安，口唇略发红L四肢及周身皮肤无青紫及瘀斑，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反应灵敏，四肢肌张力增高，肌力检查不配合,双侧病理征阴性今晨复查头颅CT示脑内多发小梗塞，左侧侧脑室枕角内侧梗塞成江副主任医师追问病史，患者入院前有过上呼吸道感染、牙痛及拔牙病史，结合患者16日头颅核磁及今日头颅核磁检查、发病经过及实验室检查，考虑

1.多发脑梗死

2.糖尿病酮症酸中毒

3.感染性心内膜炎？考虑颅内病灶为脓肿灶，完善血培养及其他相关检查，再次向患者家属告知病情，目前患者病情较凶险，随时有生命危险，建议到上级医院进一步诊疗，患者家属协商后拒绝到上级医院诊疗.成江副主任医师患者神志呈中度昏迷，烦躁不安，口唇略发绡，四肢及周身皮肤无青紫及瘀斑，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反应灵敏，四肢肌张力增高，肌力检查不配合，双侧病理征阴性今晨复查头颅CT示脑内多发小梗塞，左侧侧脑室枕角内侧梗塞成江副主任医师追问病史，患者入院前有过上呼吸道感染、牙痛及拔牙病史，结合患者16日头颅核磁及今日头颅核磁检查、发病经过及实验室检查，考虑:

1.多发脑梗死

2.糖尿病酮症酸中毒

3.感染性心内膜炎？考虑颅内病灶为脓肿灶，完善血培养及其他相关检查，再次向患者家属告知病情，目前患者病情较凶险，随时有生命危险，建议到上级医院进一步诊疗，患者家属协商后拒绝到上级医院诊疗.成江副主任医师患者神志呈中度昏迷，烦躁不安，口唇略发绢，四肢及周身皮肤无青紫及瘀斑，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反应灵敏，四肢肌张力增高，肌力检查不配合，双侧病理征阴性今晨复查头颅CT示脑内多发小梗塞，左侧侧脑室枕角内侧梗塞成江副主任医师追问病史，患者入院前有过上呼吸道感染、牙痛及拔牙病史，结合患者16日头颅核磁及今日头颅核磁检查、发病经过及实验室检查，考虑1,多发脑梗死2•糖尿病酮症酸中毒

3.感染性心内膜炎？考虑颅内病灶为脓肿灶，完善血培养及其他相关检查，再次向患者家属告知病情，目前患者病情较凶险，随时有生命危险，建议到上级医院进一步诊疗，患者家属协商后拒绝到上级医院诊疗.成江副主任医师患者神志呈中度昏迷，烦躁不安，口唇略发绡，四肢及周身皮肤无青紫及瘀斑，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反应灵敏，四肢肌张力增高，肌力检查不配合，双侧病理征阴性今晨复查头颅CT示脑内多发小梗塞，左侧侧脑室枕角内侧梗塞成江副主任医师追问病史，患者入院前有过上呼吸道感染、牙痛及拔牙病史，结合患者16日头颅核磁及今日头颅核磁检查、发病经过及实验室检查，考虑

1.多发脑梗死

2.糖尿病酮症酸中毒

3.感染性心内膜炎？考虑颅内病灶为脓肿灶，完善血培养及其他相关检查,再次向患者家属告知病情，目前患者病情较凶险，随时有生命危险，建议到上级医院进一步诊疗，患者家属协商后拒绝到上级医院诊疗.主持人总结1彭光耀主治医师患者病情复杂目前诊断.多发脑脓肿型糖尿病糖尿病酮症酸中毒

3456.脑梗死感染性心内膜炎？.肺部感染.肝脓肿，密切观察病情变化，加强抗感染治疗，控制血糖，对症治疗建议转上级医院进一步检查治疗1彭光耀主治医师患者病情复杂目前诊断.多发脑脓肿型糖尿病糖尿病酮症酸中毒

3456.脑梗死感染性心内膜炎？,肺部感染.肝脓肿，密切观察病情变化，加强抗感染治疗，控制血糖，对症治疗建议转上级医院进一步检查治疗1彭光耀主治医师患者病情复杂目前诊断.多发脑脓肿型糖尿病糖尿病酮症酸中毒3456,脑梗死感染性心内膜炎？.肺部感染.肝脓肿，密切观察病情变化，加强抗感染治疗，控制血糖，对症治疗建议转上级医院进一步检查治疗

13.彭光耀主治医师患者病情复杂目前诊断.多发脑脓肿型糖尿病糖尿病酮症酸中毒456脑梗死感染性心内膜炎？.肺部感染.肝脓肿，密切观察病情变化，加强抗感染治疗，控制血糖,对症治疗建议转上级医院进一步检查治疗-主持人签字记录人签字。