2020年医疗质量安全自查报告3篇

2020年医疗质量安全自查报告（3篇）年医疗质量安全自查报告（精选篇）2医0疗20质量安全自查报告3

一、医疗质量管理1我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督各种单病重质量控制达到市、区标准

二、医疗文书严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书

三、规章制度我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并6实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件、加强重点部门及重点岗位的管理各质量安全执行及监管部门高度7重视急诊科护理管理、医院感染控制等工作以及其他重点部门科室（门诊、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改每月有检查、有监控记录、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定,严格医疗8技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价、应用蒙医诊疗技术项目标准化按医疗科学管理手段指导制9定患者的医疗诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量、医院感染工作的管理我院成立了医院感染管理小组,全面负责全10院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人医院感染管理小组负责以下工作制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测完善了每月一次的感控监测人利益分配挂钩

四、基本药物制度对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目录》规定执行要求每位医师严受执业道德规范，切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担药库药品备货达到目录规定的以上严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过日量，出90院%病人带药不超过日量，严禁开大处方、人情方和滥3用药物，且出院带药天数不得超7过实际住院天数严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象

五、医疗费用控制我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用

六、医疗帮扶今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助

七、目前存在的不足、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一1定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力

2、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门3诊抗菌药物使用比列大于等等

八、今后努力方向20%我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平医疗质量安全自查报告2年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质20量23安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书加强了法律、法规及规章制度的培训和考核举办了“医疗质量安全”等培训安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达以上

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防9范5%非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制

（四）护理管理方面（）护理管理组织1能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业（）护理人力资源管理2每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等按计划认真执行完成临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处对围手3术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容五医院感染管理建立健全了医院感染管理组织1根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组业务院长担任医院感染管理办公室主任医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实2我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控3制和消毒隔离意识认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率4，从未发生医院感染爆发流行现象加强了一次性使用用品的管理各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场

二、存在问题（-）某些医疗管理制度还有落实不够的地方个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估,仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长

（三）住院病历书写中还存在不少问题、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析1少，有的象记流水帐、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书2

三、整改措施

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的.实现质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，年月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个20233人档案加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于1提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注2重考核的实效，不能流于形式科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要、加强病案质量的管理3要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转、进一步加强医院感染的监控4要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报、进一步加强抗菌药物的使用管理5根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗医疗质量安全自查报告

一、我院医疗质量、安全3管理基本情况、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制院长、科主任为院

1、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作健全医疗质量与医疗安全管理体系强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制和医务科职能，设立医院质量与安全管理小组，科室设质控小组、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、2监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，考核组每个月定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制、健全医疗质量管理组织医疗质量管理与安全、药事管理、医院感3染、病案管理、输血管理、和护理管理小组等每季度召开会议研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效、加强全员医疗质量和医疗安全教育牢固树立质量安全意识，营造质4量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果、强化“三基、三严”训练，开展岗位练兵职能部门制定5。