临床路径管理工作制度

临床途径管理工作制度第一章制度总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导我院开展临床途径管理工作，制定本原则第二条各临床科室、有关科室应当参照本指导原则实行临床途径管理工作第二章临床途径的组织管理第三条我院成立临床途径管理委员会、临床途径指导评价小组（如下分别简称管理委员会和指导评价小组）第四条委员会由院长和有关领导分别担任正、副主任，有关职能部门负责人和临床专家任组员委员会履行如下职责

（一）制定我院临床途径开发与实行的规划和有关制度；

（二）协调临床途径开发与实行过程中碰到的问题；

（三）确定实行临床途径的病种；

（四）审核临床途径文本；

（五）组织临床途径有关的培训工作；I

（六）审核临床途径的评价成果与改善措施第五条指导评价小组由原则或分管医疗工作的副院长任组长，有关职能部门负责人任组员指导评价小组履行如下职责

（一）对临床途径的开发、实行进行技术指导；

（二）制定临床途径日勺评价指标和评价程序；

（三）对临床途径的实行过程和效果进行评价和分析；

（四）根据评价分析成果提出临床途径管理的改善措施第六条各临床科室实行小组由实行临床途径日勺临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和有关科室人员任组员临床途径实行小组履行如下职责

（一）负责临床途径有关资料的搜集、记录和整顿；

（二）负责提出科室临床途径病种选择提议，会同药学、临床检查、影像及财务等部门制定临床途径文本；

（三）结合临床途径实行状况，提出临床途径文本的修订提议；

（四）参与临床途径的实行过程和效果评价与分析，并根据临床途径实行日勺实际状况对科室医疗资源进行合理调整第七条实行小组设置个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任个案管理员履行如下职责

（一）负责实行小组与管理委员会、指导评价小组的平常联络；

（二）牵头临床途径文本日勺起草工作；

（三）指导每日临床途径诊断项目的实行，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（四）根据临床途径实行状况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床途径修订的提议，并向实行小组汇报第三章临床途径的开发与制定的管理制度第八条我院应按照如下原则选择实行临床途径的病种

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊断费用相对稳定，疾病诊断过程中变异相对较少；

（三）结合我院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床途径推荐参照文本的病种第九条临床途径诊断项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵照循证医学原则，同步参照卫生部公布或有关专业学会（协会）和临床原则组织制定的疾病诊断常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检查、检查、处置、用药、手术等非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目第十条临床途径文本一般应当包括医师版临床途径表和患者版临床途径告知单、护士版临床途径单

（一）医师版临床途径表医师版临床途径表是以时间为横轴、诊断项目为纵轴的表单，将临床途I径确定的诊断项目依时间次序以表格清单的形式罗列出来

（二）患者版临床途径告知单患者版临床途径告知单是用于告知患者其需要接受的诊断服务过程附表单

（三）护士版临床途径单护士版临床途径单是用于向患者告知其需要接受的护理服务过程的表单第四章临床途径日勺实行第十一条实行临床途径应当具有如下条件

（一）具有以病人为中心的服务原则；

（二）临床途径文本所列诊断项目的可及性、持续性有保障；

（三）有关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）具有紧急状况处置和紧急状况警告值管理制度能力评估第十二条临床途径实行前应当对有关业务科室医务人员进行有关培训，培训内容应当包括

（一）临床途径基础理论、管理措施和有关制度；

（二）临床途径重要内容、实行措施和评价制度第十三条临床途径一般应当按照如下流程实行

（一）经治医师完毕患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床途径的准入评估；

（二）符合准入原则时，按照临床途径确定日勺诊断流程实行诊断，根据医师版临床途径表开具诊断项目，向患者简介住院期间为其提供诊断服务的计划，并将评估成果和实行方案告知有关护理组；

（三）有关护理组在为患者作入院简介时，向其详细简介其住院期间日勺诊断服务计划（含术前注意事项）以及需要予以配合日勺内容;

（四）经治医师会同个案管理员根据当日诊断项目完毕状况及病情时变化，对当日的变异状况进行分析、处理，并做好记录；第十五条出现如下状况之一时，应当退出临床途径

（一）在实行临床途径的过程中，患者出现了严重日勺并发症，需要变化原治疗方案时；

（二）在实行临床途径的过程中，患者规定出院、转院或变化治疗方式而需退出临床途径时；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床途径时；

（四）其他严重影响临床途径实行的状况第十六条设置紧急状况警告值管理制度警告值是指患者在临床途径实行过程中出现严重异常状况，处在危险边缘的状况，应当迅速予以患者有效的干预措施和治疗第十七条临床途径的变异是指患者在接受诊断服务的过程中，出现偏离临床途径程序或在根据临床途径接受诊断过程中出现偏差的现象变异的处理应当遵照如下环节

（一）记录医务人员应当及时将变异状况记录在医师版临床途径表中，记录应当真实、精确、简要

（二）分析经治医师应当与个案管理员互换意见，共同分析变异原因并制定处理措施

（三）汇报经治医师应当及时向实行小组汇报变异原因和处理措施，并与科室有关人员互换意见，并提出处理或修正变异的措施

（四）讨论对于较一般的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅有关文献资料探索处理或修正变异的I措施对于临床途径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织有关的专家进行重点讨论第五章临床途径评价与改善第十八条实行小组每月常规记录病种评价有关指标日勺数据，并上报指导评价小组指导评价小组每季度对临床途径实行的过程和效果进行评价、分析并提出质量改善提议临床途径实行小组根据质量改善提议制定质量改善方案，并及时上报指导评价小组第十九条开展临床途径实行的过程评价评价内容包括有关制度的制定、I I临床途径文本日勺制定、临床途径实行日勺记录、变异和处理记录、临床路劲表的填写、病人退出临床途径的记录等I J委员会对临床路劲实行效果进行评估

（一）手术病人的评价应包括如下内容防止性抗菌药物应用的类型、防止性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药物费用、医疗耗材费用、病人转归状况、健康教育知晓状况评价、患者满意度等

（二）非手术病人评价应包括如下内容实行病情严重程度评估、重要药物选择、并发症发生状况、住院天数、住院费用、药物费用、医疗耗材费用、病人转归状况、健康教育知晓状况评价、患者满意度等第二十条实行临床途径管理的科室，要建立对应的《临床途径管理记录本》，详细记录患者未入径原因、变异原因、退出原因、实际路劲天数、治疗效果、与否再次手术、有无并发症、与否天内在住院等有关信息30第二十一条临床途径管理病人出院时应填写《泰安中心医院住院患者临床途径管理满意度调查表》，科内留档（寄存《临床途径管理记录本》中）医务人员满意度调查表也要寄存《临床途径管理记录本》中。