陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表

附件一受理编号:受理时间:陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表项目名称公司名称（盖章）填报时间年月日填表说明考评主体受理意见受理人:（公章）年月日受理人:（公章）年月日公司对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2023）目次4的规定执行公司安装重起工总体评全生产方与具工程项目名称价（满标准化安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电施工升降满吊满建筑施工公司评价时间分100自评机分面分（满分10（满分15（满分（满分（满分10（满分10（满分10机（满分分分分）构评价分）分）10分）10分）分）分）分）10分）塔施得分率重式机起机表格不够可自行添加评价平均分110151评价负责人（署名）公司负责人（署名）注季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2023）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表

一、本表应使用计算机打印，笔迹工整，不得涂改；

二、受理编号、时间由项目考评主体填写；

三、公司如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；

四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；

五、本表及附件使用纸打印，不够时可另附页；本表可A4在陕西省建设网下载承诺书本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料所有真实、合法、有效，复印件与原件内容一致如有不实，愿承担由此引起的一切后果经本单位自评，安全生产标准化达成以下等级口优良口合格口不合格法定代表人签字单位盖章建筑施工项目安全生产标准化考评申请表填表日期年月日工程名称施工许可证号工程地址建筑面积结构类型结构层数基础类型工程造价开工日期竣工日期资质类别及等级施工单位项B经理资质等级监理单位总监理工程师建设单位项目负责人安全生产业绩情况项目安全生产业绩和事故情况安全生产事故情况评价分数自评等级项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评施工单位意见项目经理（公章）年月日项目经理（公章）年月日总监理工程师（公章）监理单位意见年月日总监理工程师（公章）年月日建设单位意见建设单位项目负责人（公章）年月日建设单位项目负责人（公章）年月日受理人（公章）考评主体受理意见年月日受理人（公章）年月日注评价分数二项目自评平均分x

0.6+公司评价平均分X

0.4项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其重要负责人名录工程名称建筑面积（nf）开工日期建筑规模工程造价（万元）竣工日期单位名称建设单位法定代表人项目负责人单位名称监理单位法定代表人总监理工程师单位名称法定代表人技术负责人施工总承包单位项目负责人专职安全员安全生产许可证编协议造价万元号单位名称法定代表人技术负责人专业承包单位1项目负责人专职安全员安全生产许可证编协议造价万元号专业承包单位名称单位2法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编协议造价万元号单位名称法定代表人技术侦责人专业承包单位3项目负责人专职安全员安全生产许可证编协议造价万元号建筑施工项目安全生产标准化月自评表项目名称及分值房屋建筑面塔式起重工程项目名总计得分积（m2）文明施基坑工模板支高处作施工用物料提高施工机安全管脚手架机与起重称自评时间单位名称形象进度（满分工程架业电机与施工具（满或市政工程理（满分（满分吊装（满年月日类别100分）（满分（满分（满分（满分（满分升降机（满分5造价（万元）10分）10分）分15分）10分）10分）10分）10分）分10分）分）10分）施工总承包单位专业承包（分包）单位自评机构评语□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2023）进行自评，自评结果客观、真实；□其他__________________________________________________________________O项目自评机构监理单位意见建设单位意见负责人（签章）（负责人签章）（负责人签字）年月曰年月曰年月日注

1.本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体平常监督检查时应抽查此表，核算填写内容是否和现场一致并做好相关记录

2.评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数..

3.此表由施工单位存档备杳建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表填表口期年月口工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号时间评分序号时间评分19210311124513614715表格不够可自行添816加自评平均分月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价施工单位意见项目负责人（公章）年月日项目负责人（公章）年月日总监理工程师（公章）监理单位意见年月日总监理工程师（公章）年月日建设单位意见建设单位项目负责人（公章）年月日建设单位项目负责人（公章）年月日。