严重精神障碍患者危险性评估表

严重精神障碍患者危险性评估表患者姓名诊断（复核）监护人姓名联系电话家庭住址__________________________________________

二、本随访周期内,危险性评估:

一、攻击行为相关情况.既往史、个人史是否1攻击冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史具有冲动判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待目前情况

2.有明显的与被害有关的幻觉妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他（请指明）无符合以下级中的任何行为级1-50口头威胁，喊叫，但没有打砸行为级1打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制制止级2明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止级3持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自级4伤、自杀）持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共级场合5评估者签名:评估时间年月日。