医院感染管理工作制度

5、参与防止、控制医院感染知识的培训掌握自我防护知识，对的进行各项技术操作，防止锐器刺伤［护理部医院感染管理职责】

1、协助组织全院护理人员防止、控制医院感染知识的培训

2、监督、指导护理人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离措施、医疗废物管理、一次性用品的管理等有关医院感染管理的规章制度发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人务调配【医务科医院感染管理职责】

1、协助组织医师和医技部门人员防止、控制医院感染知识的培训I

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物的合理应用以及一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协助院感办组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作根据需要进行医师人力调配并安排对病人的治疗和蔼后解决【总务科医院感染管理职责】

1、负责组织、监督医院废弃物的收集、运送、解决工作

2、负责污水的解决、排放工作，符合国家“污水排放标准”规定

3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》规定负责对消毒、隔离工作进行监督管理，符合医院感染管理规定发生医院感染流行或暴发趋势时，负责后勤事务的调配［药剂科医院感染管理职责】

1、负责抗感染药物的管理、应用，定期总结、分析和通报应用情况

2、及时为临床提供抗感染药物各类信息

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原贝人发生医院感染流行或暴发趋势时，负责调配各类药物【检查科医院感染管理职责】

1、负责医院感染常规微生物学监测

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作【医疗废物暂时贮存间医院感染管理职责】

1、按规定的工作时间坚守岗位

2、负责与科室人员进行废物的交接工作，同时负责登记资料的保管

3、医疗废物严格按类别以数量为单位进行交接，认真、准确填写医疗废物交接本及运送转移联单每月底将转移单上交一份至医院感染管理办公室

4、督促检查科室运送的包装物或容器的封口是否符合规定

5、废物转交出去后，负责对房间、地面及设施进行清洁和消毒解决

6、定期对贮存间进行蚊蝇、嶂螂、老鼠等的杀灭、清除工作

7、如发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时配合医院控感科及总务科进行调查及解决工作【医院感染管理制度】

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实行细则》、《医院感染管理办法》及消毒技术规范》的有关规定

2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责重点部门成立医院感染监控小组，并定期开展院感监控管理自查自纠工作

3、对医务人员的消毒、隔离技术操作纳入科室医疗质量管理与考核的范围内，并开展定期检查、评价、反馈、通报

4、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行防止医院感染的宣传与教育

5、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，建立特殊区域（如口腔科、手术室、产房、内镜室、血液透析室、临床检查部门和消毒供应室）的医院感染管理与监测工作制度，定期检查按照《抗菌药物临床应用指导原则》，监督指导围手术期抗菌药物的应用按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定对医疗废物进行有效管理，定期检查、反馈建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案【医院感染监测制度】

1、科室监控小组应经常性监督、指导本科人员无菌操作及消毒隔离技术执行情况每月（季）将监测情况进行汇总、分析，对存在问题及时整改

2、医院控感科对院感控制重点部门环境卫生（涉及空气、物表、医务人员手）和使用中消毒剂、消毒后胃、肠镜，纤维喉镜等每季监测，对使用中灭菌剂、灭菌物品、灭菌后腹腔镜等每月监测

3、对供应室、口腔组等灭菌器，进行平常工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，对预真空灭菌每日使用前进行空锅B-D监测

4、医院控感科根据情况在全院开展1-2项目的性监测，进行总结、分析，定期将监测资料反馈于各相关科室

5、对医院感染病例进行调查情况，汇总、反馈

6、医院控感科每季度将所有监测资料进行汇总、分析并以书面形式向全院通报

1、临床各科医师纯熟掌握医院感染病例的诊断，当出现医院感染散发病例时，经管医师应及时向本科室医院感染监控小组（科室主任及医院控感科医生）报告，在住院病例首页填写医院感染名称,同时准确、完整、清楚的填写医院感染病例报告卡及医院感染病例报告登记本，于24小时内报送院感办

2、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任及医院控感科报告积极调查发病因素，寻找感染源和途径，控制蔓延，采用有效的控制措施

3、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理人员进一步临床调查分析，科室医院感染管理监控小组负责人应在医院控感科的指导下，组织经管医生、护士等查找感染因素，并采用有效控制措施减少或杜绝感染的蔓延，同时报告分管院长，通报有关职能科室，根据情况报告疾控中心

4、医院控感科负责医院感染病例报告的签收、审核、登记及汇总工作，并且对其进行记录分析，及时发现问题制定控制措施，并督导实行

5、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告的控制当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发，医院控感科应立即报告主管院长、医院感染管理委员会，并通报相关部门当发生10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；也许导致重大公共影响或者严重后果的医院感染时；医院应在2小时内向卫生局报告，并同时向疾病防止控制机构报告【医院感染暴发事件应急措施】

一、院感染暴发事件应急预案

（一）为有效控制医院感染事件的暴发、流行、快速切断传播途径,保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》，结合我院实际,特制定本预案

（二）组织机构

（三）院领导和医院感染委员会的统一领导，负责指挥、组织协调我院医院感染暴发事件的防治工作

（四）疫情报告的控制

（五）医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病的医院感染,立即按《传染病防治法》疫情报告的控制程序上报有关部门

（六）实行措施

（1）感染源的管理

（2）住院病人一旦确诊为院内感染暴发或流行应立即隔离，并进一步治疗

1、病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染

2、隔离病房的活动范围仅限于病人居住的房间，呼吸道传染病患者需戴口罩

（1）医务人员的防护

（2）根据疾病传播途径、方式的不同采用相应的防护措施，如戴口罩、防护眼镜或防护面罩、防护衣等进、出隔离病房必须遵守规定的流程

（3）操作前后必须消毒、清洗双手

3、密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散

（1）消毒与灭菌

（2）隔离地区的一切医疗、生活用品必须单独使用

（3）医疗废物、生活垃圾应按医疗废物管理办法进行解决

（4）隔离病房应保持空气通风，必要时进行空气消毒

（5）治疗室、床头桌、地面等每日用品有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次

（6）病人转院或病逝后按不同病种行终末消毒（涉及空气、地面、物品和运送工具等）

（七）流程病学调查

1、查找感染源对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查

2、查找引起感染的因素对感染病人及周边人群进行具体流行病学调查

3、制定和组织贯彻有效的控制措施涉及对病人做适当治疗，进行对的的消毒隔离解决，必要时隔离病人，甚至暂停接受新病人

4、分析调查资料，对病例在科室的分布、人群分布和时间分布进行描述

5、分析流行或暴发的因素，推测也许的感染源、感染途径和感染因素，结合实验室检查结果和采用控制措施的效果综合作出判断

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施临床科室医院感染管理小组必须及时查找因素，协助医院控感科调查和执行控制措施主管院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院控感科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证

二、医院感染传播途径的控制措施

（一）当医院发生院内感染时，为有效地切断医院感染传播途径,保护易感人群，特制定医院感染传播途径控制措施，病房及相关科室参照执行，发现医院感染及时通报

（二）严格隔离

1、合用的疾病各类鼠疫、艾滋病、SARS

2、单间隔离，关闭房门，病原体相同的病人可同住一室

3、所有进入隔离室的人应洗手、穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜和手套、鞋套

（三）污染的物品及医疗废物应有标记，严格按医疗废物管理办法进行解决

（四）接触传播的防止控制

1、同种病原感染者可同室隔离，密切接触病人时戴口罩，工作服也许被污染时应穿隔离衣

2、接触病人或也许污染物品后，以及护理其他病人前，必须洗手

3、污染的物品和医疗废物应有标记

（五）呼吸道空气、飞沫传播的防止控制

1、单人隔离，同种病原体感染可同室隔离

2、接触病人时应戴口罩

（六）某些呼吸治疗装置如湿化器、雾化器、呼吸机管路严格消毒

（七）肠道传播的防止控制

1、不必戴口罩，工作服如易沾污时穿隔离衣，接触污物时应戴手套

（八）洗手特别重要，凡接触病人或也许污染物后以及护理其他病人前，应严格洗手

（九）粪便或可疑污染物品，应随时消毒

（十）医源性传播的防止控制

1、特别注意避免针刺伤

2、尽量减少各种浸入性损伤及治疗导致的医院感染，严格无菌操作

3、合理减少应用抗菌药物，避免细菌移位及菌群失调引起的医院感染

4、定期检查一次性无菌医疗用品及各类灭菌物品【消毒灭菌制度】

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和物品必须消毒

2、所有使用后的医疗器械和物品，均应在使用科室先进行初步冲洗去污，再送供应室彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中被特殊病原体（如甲类传染病以及属甲级管理的乙类传染病病原体、肮毒体）污染的医疗器械或物品应先在科室消毒或密闭送供应室消毒，再清洗，再消毒或灭菌

3、所有医疗器械在检修前均应先消毒或灭菌解决

4、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌耐湿热物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法

5、化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌解决连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换、消毒，每位患者用毕后终末消毒，干燥保存地面湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时按规定以含氯消毒剂消毒解决后再拖洗拖洗工具使用后应洗净消毒后晾干备用【医院医疗废物管理办法】

1.为规范和加强我院废物的管理工作，有效防止病原微生物的扩散和传播导致二次污染，依照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》，特制定我院医疗废物管理办法

2.本规定称的医疗废物是指医院在医疗、防止、保健以及其它相关活动中产生的具有直接或间接感染性、病毒性及其它危害性的废物

3.本规定所称的医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物

4.医院收治的传染病病人或疑似传染病病人产生的垃圾均作医疗废物解决

5.医院废弃的麻醉、精神毒性药品由药剂科统一交药监局解决,废弃的放射性药品由使用科室放置于废物库，放置10个半衰期后经环保部门监测后，可作一般医疗废物解决，国家有关法律、法规有另行规定的按规定标准执行

6.各科室必须重视医疗废物的管理工作，严格执行管理制度并贯彻负责人科室主任为第一负责人，护士长为第二负责人各科应指定专人负责医疗废物管理，严禁外来人员收买垃圾和废物，防止医疗废物流失、盗窃事件发生

8.医疗废物中病原体的培养基、抗体和菌种、毒株保存液等高危险废物，应当一方面在产生科室进行压力蒸气灭菌或化学消毒解决，然后按感染性废物收集解决

9.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，有所在科室严格消毒达成国家规定的排放标准后方可排入污水解决系统

10.运送人员在运送医疗废物前应做好自我防护，戴口罩、戴手套、穿工作衣和勤洗澡等，同时检查包装袋或容器的标记、标签及封口是否符合规定，不得将不符合规定的医疗废物运送到垃圾场a）运送人员及时收集医疗废物并运送到医疗废物暂存处，运送工作结束后，应对运送工具进行消毒和清洁b）运送工具应当有警示标记，并且必须使用防渗漏、防抛洒、无锐利边角、易于装卸和清理的专用运送工具c）运送人员在运送医疗废物时，不得将医疗废物和生活垃圾混送,防止医疗废物的渗漏、流失和扩散，运送中不得做与运送无关的事情，保证及时完整地将医疗废物送到暂存处d）运送人员必须做好医疗废物数量和重量的登记、管理工作，保证其堆放整齐，不得乱堆、乱放、导致外泄e）医疗废物贮存地应保持干净无血水或其它污渍，医疗废物运走后,必须对墙面、地板、天花板及其它相关设施进行消毒，冲洗f）医疗废物贮存室实行封闭管理，严禁无关人员接触废物，有防鼠、防蚊蝇、防螳螂的安全措施，设立明确的医疗废物警示标志，并严禁在附近吸烟和饮食g）医院的医疗废物统一有上级卫生行政部门指定的单位回收解决,废物管理人员做好与处置单核对签证工作，总务科每日按规定填写和确认危险废物转移联单并妥善保存联单h供应室回收和产生的医疗废物，按规定进行消毒毁形，封闭包装后集中存放在指定场合，直接由指定运送人员回收，并做好数量和重量的核对登记手续i各科室应加强管理，任何科室和个人不得私留、转让、买卖医疗废物1医疗废物发生流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下规定采用紧急处置措施2医疗废物发生流失或被偷窃应及时向总务科报告，总务科在接到报告后应及时追查并提出追究相关人员责任的意见3医疗废物发生泄漏、扩散时应拟定泄漏、扩散的医疗废物的类另I」、数量、发生时间、影响范围及严重限度，并立即向控感科、总务科报告，及时组织人员对现场解决，对泄漏物及受污染区域或物品进行消毒或作其他无害化解决，必要时封存污染区域防止扩大污染j发生因医疗废物管理不妥导致人员伤亡或健康损害的，需要对致病人员提供医疗救助和现场救援的重大事故时，应立即向医务科报告，并采用紧急解决措施事故解决工作结束后，总务科和相关科室对事件的起因要进行调查,并采用有效的防范措施，防止事故的再次发生任何科室和个人必须遵守本办法，若违反本办法经查核算，依照有关法律、法规的有关规定给予严厉解决【一次性使用无菌医疗用品管理制度】

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品，必须在分管院长的领导下,由药剂科统一计划，集中采购，使用科室不得自行购入

2.医院采购一次性使用无菌医疗服务器，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产公司许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产公司或取得《医疗器械经营公司许可证》的经营公司购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》

3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，实行验收登记，订货协议、发货地点及货款汇寄帐号应与生产公司/经营公司相一致，并查验每箱（包）产品的检查合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标记和失效期等；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌和失效期等中文标记验收时，由药剂科相关人员参与，验收不合格者严禁入库

4.药剂科应设专门帐册，专人登记，登记内容应记录每次订货与到货的日期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等

5.物品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面叁20cm,距墙面叁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室

6.科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，如不合规定应退回供应室

7.使用时若发生热原反映、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定具体记录，报告药剂科和控感科

8.发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告本地药品监督管理部门，不得自行作退、换货解决

9.一次性使用无菌注射器具统一药剂科发放，药剂科有质量管理和监测措施

10.一次使用无菌医疗用品用后，须由使用科室进行分类收集在医疗废物中，天天1—2次交至医院废物暂时贮存间，并且定期进行集中无害化销毁解决规定专人交接管理，并及时进行登记严禁反复使用和回流市场

11.控感科行使对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和用后解决等工作的监督检查职责对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和用后解决等应进行不定期抽查、监督【医疗废物泄漏、流失事件解决应急预案】根据国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，要科学、规范、有序地解决医疗机构医疗废物泄漏、流失事件，做到早发现，早报告，早控制，以便采用紧急解决措施,避免因医疗废物泄漏、流失而导致的环境污染和疫病流行的发生，特制定本方案

1、加强组织领导，成立医疗废物泄漏、流失事件领导小组平常工作由护理部、控感科负责

2.医疗废物泄漏、流失事件拟定与报告当事人或当事科室发现医疗废物（如用后的一次性使用医疗器械、医疗用品及卫生用品、菌种、毒种、废弃的医学标本、人体组织等）丢失或泄漏后应立即以最快的速度报告控感科及护理部，并对现场进行保护控感科及护理部接到报告后立即到达现场，对事件进行确认控感科按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定的时限向本地卫生行政主管部门报告，同时立即报告医院领导

3、医疗废物泄漏、流失事件紧急解决措施

（1）拟定泄漏、流失、扩散的医疗废物类别、数量、发生时间、地点、影响范围及严重限度

（2）组织有关人员对现场进行解决，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或其它无害化解决，必要时封锁污染区域，以防扩大污染

（3）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最重区域进行，对也许被污染的所有使用工具也应进行消毒

4、在解决事件之前，所有工作人员应严格自身防范后进行工作，解决工作结束后，院感办要对事件的起因进行调查，并采用有效的防范措施，防止类似事件的发生【工作人员职业安全制度】

1.工作人员（涉及医、护、技、清洁以及后勤行政人员）在工作中应执行标准防止的原则即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触上述物质，必须采用防护措施

2.严禁医务人员在非工作场合穿戴工作服（如食堂、宿舍等）

3.职业防护既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播，防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人，防止医务人员变成传播微生物的媒介（即防止医务人员将从病人或环境中获得的病原微生物在人群中传播）当直接接触病人血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套不能代替洗手，因此脱手套后必须立即洗手接触不同的病人时必须更换手套，对同一病人而言从接触污染部位到清洁部位时，也应更换手套

4.病人的血液、体液、分泌物、排泄物也许发生喷溅时，应戴口罩、眼罩或面罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染

5.被病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染的医疗用品和仪器应及时清洁消毒解决

6.锐利器具和针头使用后及时收集在利器盒内，以防刺伤

7.按规定对特殊感染病人进行相应的隔离措施

8.医务人员进行医疗操作或清洁消毒时，应严格遵守各项操作规程

9.工作人员工作中应加强自身防护如操作时应衣帽整洁、戴口罩；搬运救护外伤出血病人时穿隔离衣；对疑有特殊感染者必须按规定进行隔离、防护根据防护对象对医护人员导致职业暴露途径不同采用相应的隔离措施,（涉及接触隔离、空气隔离和飞沫隔离）对发生职业暴露的工作人员及时进行登记，并对其定期跟踪随访【医务人员职业暴露防护措施】

1、医务人员职业暴露的防护措施应当遵照标准防止原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这类物质时，必须采用防护措施

（1）医务人员接触病原物质时，应当采用以下防护措施

（2）医务人员进行有也许接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作规程完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒3在诊疗、护理操作过程中，在也许发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有也许发生血液、体液大面积飞溅或者有也许污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙

2、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套

3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者运用针头解决设备进行安全设立严禁将使用后的一次性针头重新套上针头套，严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器1根据职业暴露危害的控制方式的不同，采用基本防护、加强防护、严密防护3种措施具体如下2基本防护工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋此防护合用于在医疗机构中从事诊疗活动的所有医护人员加强防护在基本防护的基础上，按危险限度使用以下防护用品操作人员皮肤破损或直接接触体液或破损皮肤黏膜的操作时使用手套；在有体液或其他污染物喷溅的操作时使用防渗透隔离衣、防护镜或面罩；进入隔离病房时可穿隔离衣、戴外科口罩此防护合用于进行体液或可疑污染物操作的医护人员、传染病流行期间发热门诊的工作人员及转运疑似或临床诊断为传染病人的医务人员等严密防护在加强防护的基础上使用面罩、防渗透隔离衣此防护合用于进行有创操作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰等操作或做传染病尸解的医务人员【手部卫生管理制度】

1、手术室、产房、住院病房（新生儿室）、口腔组、妇科治疗室、各妇科检查室、消毒供应室等重点部门应配备非手触式水龙头，洗手处配备足量的手清洁剂，并张贴洗手环节

2、严格掌握洗手及手消毒指征

3、不便于洗手时，配备快速手消毒剂

4、严格按“六步洗手法”进行手部的清洗、冲洗、消毒工作并必需保证足够的手卫生时间，时间不少于15秒钟，用流动水洗净

5、外科手消毒必须在清洁手的基础上进行手消毒剂必须有卫生部颁发的卫生许可证每季度至少一次对医务人员手部进行细菌学监测，并及时汇总、分析、反馈监测资料手部卫生规范

一、手部卫生设施一般手卫生设施洗手设施洗手用流动水，肘式、脚踏式或感应式水龙头、手清洁剂、干手设施手消毒设施一般手卫生方法洗手与卫生手消毒

（1）

1.洗手与卫生消毒应遵循以下原则当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手

（1）

2.在下列情况下，医务人员应根据1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂

（2）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时

（3）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后

（4）穿脱隔离衣前后，摘手套后

（5）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前

（6）接触患者周边环境及物品后

（7）解决药物或配餐前

（1）

3.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒

（2）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后

（3）直接为传染患者进行检查、治疗、护理或解决传染患者污物之后

4.医务人员洗手方法严格按“六步洗手法”进行手部的清洗，时间不少于15秒，流动水洗净六步洗手方法

1.掌心擦掌心

2.双手指交错，掌心擦掌心

3.双手指交错，掌心擦手背，两手互换

4.两手互握，互擦指背

5.指尖置于对侧手穿摩擦，两手互换

6.拇指在掌中转动，两手互换手消毒方法

（一）快速手消毒剂按“六步洗手法”揉搓消毒双手（由于操作方医院感染管理组织结构

一、管理网络医院感染管理委员会一院控感科一科室感染管理小组

二、医院感染管理委员会名单组长包震副院长副组长罗明香控感科主任委员陈建堂陈尧芳杨青张崇芬罗俊夏泉余焕章吴平韦定源万永豪马明忠宋泽兵王振荣杜毅王昌凤黄炜杨鑫周利王小云陈红娟宋聚林李崇谦潘定香

三、科室感染管理小组急诊科吴平（主任）内儿科韦王振荣（护士长）周定源（主任）妇产科余利（护士长）王昌焕章主任针推科万永豪凤（护士长）陈红主任骨伤科马明忠主任娟（护士长）黄炜外科罗俊主任麻醉科（护士长）杨鑫护（护士长）:宋泽兵（主任）王小云（护士长）药剂科岑小英（主任）检:袁小伟（主任）验科影像科李崇谦（主任）总务科潘定香（主任）便，现提倡为可替代洗手的首选手卫生方式，但必须在手部无血、体液等其它明显污染物的情况下使用）

1、外科手卫生设施

二、外科洗手设施应配置洗手池洗手池设立在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁洗手池应每日清洁与消毒

三、洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设立，水龙头数量不少于手术间的数量，水龙头开关应为非触式

四、外科手卫生设施手卫生的揉搓用品（手刷，刷手应柔软），非手触式手出液器的消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用，干手物品（干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌）

五、外科手消毒方法

（1）1外科手消毒应遵循以下原则先洗手，后消毒不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒2洗手方法与规定

（1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖

（2）取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处

（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/

3.

（4）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/

3.

13.外科手消毒方法冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓2mirT6min,用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3,无菌巾彻底擦干流动水应达成GB5749的规定特殊情况水质达不到规定期，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂1/3,并认真揉搓直至消毒剂干燥手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明

1、【术中使用无菌医疗器械规范】进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌O

2、手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查

3、手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用

4、手术中使用的器械应用湿生理盐水垫擦去附着的血液和污物【手术后废弃物处置规范】

1、手术后的棉球、棉签、手套及带血、体液的其他废弃物置于黄色防渗塑料袋内，封闭运送到医疗废物暂时贮存间

2、手术后废弃的人体组织、器官等病理性废物置黄色防渗塑料袋内，封闭运送到医疗废物暂时贮存间

3、手术后废弃的缝合针、手术刀、锯、玻璃、安甑等置于防渗防灭菌日期和灭菌标志刺利器盒内，封闭运送到医疗废物暂时贮存间

4、盛装的医疗废物达成包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒解决或增长一层包装确认为特殊感染症患者产生的废弃物应用双层防渗漏包装每次运送工作结束后，应当对运送工具及盛装医疗废物容器和医疗废物贮存外环境及时进行清洁和消毒【治疗室、处置室、换药室医院感染管理制度】

1、室内布局合理，清洁区、污染区分明确，标志清楚室内设有流动水洗手设施

2、医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程,操作时戴口罩、帽

3、无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；所有可高压灭菌的器械使用后应立即先初步冲洗再统一由供应室集中解决，但特殊感染病人（如甲类传染病以及属甲级管理的乙类传染病病原体、肮毒体感染患者）使用后物品应先消毒再清洗，再消毒或灭菌；压脉带、体温表等物品一人一用一消毒；

4、抽出药液、启动的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最佳采用小包装；无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时

5、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次安尔碘启动使用时间不得超过7天戊二醛浸泡无菌持物钳必须至少每周更换一次，持物钳及容器每周灭菌一次干燥持物钳应每4小时更换、灭菌一次

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车快速手消毒剂

7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧解决

8、室内应每日清洁、消毒，采用湿式清扫坚持每日开窗通风，上下午各通风一次，每次30分钟以上

9、为不同的患者治疗、护理之间必须执行手卫生（涉及洗手或使用快速手消毒剂擦手）【产房、母婴室的医院感染管理制度】

1、在普通病室医院感染管理基础上执行

2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区产房周边环境必须清洁、无污染源，与母婴室相邻近，相对独立，便于管理

3、医务人员进入产房应换鞋，接生前应正规刷手，穿洗手衣，刷手刷应一人一用一灭菌

4、严格执行室内清洁、消毒工作每例接生后所用物品、器械、敷料应立即处置，并对环境卫生进行终末清洁消毒，遇污染即刻消毒清洁工具分区专用

5、缝合侧切口前应更换无菌手套；解决脐带前必须用消毒液擦手,严禁用侧切剪断脐接生用的臀垫尽量使用一次性用品，非一次性用后应立即清洗、浸泡消毒，晾干备用

6、根据标准防止的原则实行消毒隔离对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌规定单独解决；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，严格按医疗废物解决；室内环境应严格进行终末消毒解决

7、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离产妇哺乳前应洗手、清洁乳头哺乳用品一婴一用一消毒产妇在传染病急性期，应暂停哺乳

8、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴露、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉感染如遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触并严格探视制度，严禁患感染性疾病的家属探视定期进行环境卫生清洁工作，一般天天小清洁两次，每周大清洁一次室内定期开窗通风，天天2次，每次30分钟或以上【手术室医院感染管理制度】

1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的规定分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确

2.工作人员进入手术间时，须戴外科口罩和帽子，口罩必须盖住头部和面部毛发，更换洗手衣、鞋外出必须更换外出衣、鞋工作鞋应利于清洗，天天清洗，每周消毒

3.设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间隔离手术间应靠近手术室入口处每一手术间限置一张手术台手术室洗手、刷手、穿手术衣、戴手套、护士铺台，进行各种治疗注射、拿放无菌物品等应符合无菌操作规定

4.医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程，手术期间手术室门应保持关闭状态，并严格限制手术室内人员数量

5.手术器具及物品必须一用一灭菌，各种无菌包、无菌容器内的消毒或灭菌剂必须由专人负责管理，保存在专用洁柜内，有效期为一周，并定期检查、更换及灭菌解决能压力蒸汽灭菌的物品应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；备用刀片、剪刀等器具尽也许采用小包装压力蒸汽灭菌；采用2%戊二醛浸泡灭菌的器械需标明时间、执行人，浸泡10小时后用无菌水冲净方可使用所有无菌盒一经启动24小时后重新灭菌；干镶每4小时更换灭菌一次

6.严格按照外科手消毒流程执行术前刷手工作洗手刷应一人一用一灭菌

7.所有一般患者用过的手术器具及物品的解决，必须先去污染，再加酶清洗，清洗后的器械应仔细检查洗涤质量，及时用烘干设备进行干燥打包送灭菌

8.有感染症病人手术告知单上应注明感染情况，应安排在隔离手术间进行手术用后器械物品按常规程序单独解决（遵照洗一消一洗的过程）如被特殊感染病原体（如甲类传染病以及属甲级管理的乙类传染病病原体、肮毒体）污染的医疗器械或物品先消毒，再清洗，再行消毒或灭菌标本按隔离规定解决，手术间严格终末消毒凡参与手术人员离开手术间前，应将污染手术衣、鞋等所有防护用品脱在本室手术室环境按规定清洁消毒

9.麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用口应一用一消毒；氧气湿化瓶使用后终末消毒，并干燥保存备用；严重遵守一次性医疗用品的管理规定

10.严格执行卫生、消毒制度手术室应定期做好环境卫生清洁工作，一般天天小清洁两次，每周大清洁一次每台手术后、天天工作结束后应及时用消毒液擦拭地面、物表，必须湿式清洁定期进行室内开窗通风，天天2次，每次30分钟或以上，而后按规定使用空气消毒机或紫外线消毒环境工作人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制、使用、检测方法接送病人的平车定期消毒或使用一次性床单，车上物品保持清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒严格医疗废物分类，手术废弃物品必须置黄色防渗漏或有明显标记的塑料袋内，密闭运送，集中收集送医疗废物暂存间【供应室的医院感染管理制度】

1、周边环境无污染源内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行室内保持清洁，定期开窗通风，天天2次、每次30分钟或以上，室内物表、地面每日2次清洁消毒定期做好环境卫生清洁工作，天天小清洁2次，每周大清洁1次

2、工作人员进入供应室应更衣换鞋，戴筒帽进入不同区域前进行相应消毒防护措施进入无菌间必须再次换鞋规范配戴口罩；在污染区解决污物时必须穿防水隔离衣、戴胶手套、袖套、口罩、筒帽等，必要时戴防护面罩；回收区工作人员还应加穿防水隔离衣、袖筒，橡胶手套、鞋，防护面罩等个人防护用品每周对区域内专用工作鞋进行刷洗浸泡消毒一次

3、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、包装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件所有一般患者用过的器械应在使用科室先去污，再回收至供应室进行彻底清洗、消毒、灭菌；有感染症患者用后器械物品按常规程序单独收集、解决被特殊感染病原体（如甲类传染病以及属甲级管理的乙类传染病病原体、肮毒体）污染的医疗器械或物品应先消毒，再清洗器械应加酶清洗，结构复杂的采用超声波洗涤（必要时浸泡消毒）清洗后的器械应检查洗涤质量，使用烘干设备及时进行干燥、打包、灭菌

4、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，有灭菌效果的监测,在有效期内使用无菌包外观应无破损、无污迹、无松散、不潮湿，及时存放在无菌贮存间内包布应一用一清洗，发现破损立即更换

5、对无菌及一次性物品等实行下收下送，下收下送车辆使用全封闭推车，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放

6、对一次性使用输（血）注器材进行质量监督，并拆除外包装后，放入一次性无菌医疗器材存放间

7、对消毒剂的浓度、用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净限度和清洗、组装、灭菌等环节有监控措施；对灭菌后的包装、外观及内在质量有检测措施按规定进行灭菌效果监测，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测,天天进行B—D实验，每周进行灭菌锅生物对照实验监测【检查科的医院感染管理制度】

1、工作人员穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套

2、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应一人一针一管一片；对每位病人操作前后洗手或手消毒

3、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，启动后使用时间不得超过24小时使用后的废弃物品，应及时进行无害解决，不得随意丢弃

4、检查剩余标本和污水，必须与化学消毒剂混合进行无害解决后方可丢弃用后的培养皿、菌种等应按规定进行高压灭菌等灭火解决后再丢弃采、验血及血管玻璃器材如要复用，须先用化学消毒剂浸泡解决而后经彻底清洁再高压灭菌后备用检查人员结束操作后应及时洗手或消毒手，报告单应消毒后发放保持室内清洁卫生，定期开窗通风，明天2次，每次30分钟或以上每日操作前后必须对工作台进行消毒解决在进行各种检查时，应避免污染;在进行特殊传染病检查后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即解决，防止扩散，并视污染情况向上级报告［洗衣房的医院感染管理制度】

1、布局合理，洁污分开，通风良好；分洗涤区、折叠区，清洁医务存放区物流由污到洁，顺行通过，不得逆流

2、指定地点收集污染物，避免在病房清点，清洗与未清洗的被服药分别放置，清洁被服专区保管运送衣物工具洁污分开，每日清洗消毒

3、各种衣物分类清洗，被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗消毒采用含氯气消毒剂，消毒时间少于30分钟；消毒一般物品时有效氯含量三250mg/L,消毒污染物品时有效氯含量三500mg/L传染病污染的衣物，o密闭运送，先消毒后清洗工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周都删除工作人员工作时应戴口罩、帽、手套等做好个人防护完毕，工作完应严格执行手卫生工作，每日洗澡更衣，接触污物戴手套，脱手套后洗手［抗感染药物应用管理制度】

1、抗感染药物应用率原则上应控制在50%以下

2、药事委员会负责全院抗感染药物应用的指导、征询工作

3、定期向临床公布重要致病菌及其药敏实验结果以提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据

4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏实验结果，严格掌握适应征，合理选用药物并严格掌握抗感染药物联合应用和防止应用的指征

5、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制规定,供应室罗群英病理科邓黎医生内镜室朱永超医生口腔科门诊张本宇医生【医院感染管理委员会工作制度】

1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院防止和控制医院感染的规章制度、并监督实行

2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施，根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评

3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理

4、建立会议制度定期召开会议，总结医院感染监测工作情况,找出存在问题的根源，及时制定控制措施，组织贯彻

5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定

6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及防止医院感染的规定，对医院改建、扩建和新建，提出建设性意见

7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜【医院控感科工作制度】

1.在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的平常工作

2.制定医院感染管理计划，并组织实行

3.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况

4.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按准确执行医嘱，并观测病人用药后的反映，配合医师做好各种标本的留取和送检工作

6、对发热因素不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药，对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物；已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物

7、对的掌握围手术期防止应用抗感染药物的适应症和疗程，严格按照我院《进一步加强合理用药管理若干规定》进行围术期用药

8、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药【医院消毒隔离制度】、工作人员

1.医护人员上班时间必须衣帽整齐、清洁，操作时戴口罩

二、各种诊疗、注射、穿刺前后均需肥皂流水洗手，连续操作时一人一洗手，严格无菌操作

三、接触污染或可疑污染物时，接触传染或可疑传染病人时实行标准防止

四、空气、墙（地）面与物体表面

1.空气治疗室、处置室，每日紫外线照射消毒时间230分钟每月空气培养一次，细菌数不得超标病室每日定期通风换气，必要时进行空气消毒

2.墙（地）面墙面保持清洁，当受到病原菌污染时，采用化学消毒剂喷雾或擦洗消毒治疗室、处置室地面每班湿式清扫，用清水或清洁剂拖地一次，病室每日早晚湿式清扫、拖地一次，碰到血液、体液、分泌物污染时即刻用有效氯2023mg/L覆盖污染处30分钟后,再进行局部清洁解决

3.治疗室、处置室的操作台、治疗盘、治疗车使用后用清水擦洗干净,每日用有效氯500nig/L消毒剂擦拭消毒二次，碰到血液、体液、分泌物污染时即刻用有效氯2023mg/L覆盖污染处30分钟后，再进行局部清洁解决抹布专用

4.病床、床头柜、床旁椅每日两次用清水擦拭，碰到血液、体液、分泌物污染时即刻用有效氯2023mg/L覆盖污染处30分钟后，再进行清洁解决抹布做到一桌一布，用后消毒、清洗、晾干备用

五、扫床使用一床一套湿扫法，扫床巾用后消毒，用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟，清水清洗、晾干备用

六、治疗室、处置室、病室、厕所分别设立拖布，标记明确，用后分开消毒、清洗、悬挂备用

七、医疗器械与用品

1.有菌、无菌物品分开放置，并有明显标志

2.灭菌物品按消毒日期顺序摆放，灭菌时间超过七天应重新灭菌后使用

3.根据物品性能选择对的的消毒、灭菌方法原则进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒

4.无菌物品必须一人一用一灭菌一次性使用的无菌物品必须一人一用，不得反复使用，使用后分类放置于医疗废物袋内，由医院统一回收，无害化解决

5.听诊器、血压计、病历夹、体温计等一般诊疗用品应每日清洁听诊器应在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒；血压计、病历夹用有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒；血压计袖带被血液、体液污染时用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟后再清洗干净，凉干备用;体温计用后有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟后再清洗干净,凉干备用，消毒液应每日更换

6.氧气湿化瓶及管路、氧气面罩、麻醉口罩、雾化器、呼吸机和麻醉机管道、吸引器、引流瓶等应一人一用一消毒，连续使用的应每日更换消毒，清洁后浸泡在有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟,清水清洗、干燥保存特殊污染的先浸泡于有效氯2023mg/L的消毒液中45分钟后，清水冲洗，擦干，再次浸泡于有效氯2023mg/L的消毒液中60分钟后，清水冲洗，干燥封闭保存湿化液用灭菌水

八、消毒剂碘伏、酒精的盛放容器每周高压灭菌二次，同时更换消毒剂戊二醛每周更换一次，同时更换灭菌容器

九、持物钳及容器高压灭菌并每4小时更换一次；无菌缸每日更换灭菌；无菌贮槽的无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时

十、非医疗用品及废物解决

十一、大小便器固定使用并保持清洁，用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分钟后再清洗干净，凉干备用，每周消毒二次

十二、垃圾分类放置于污物袋内，封闭运送，医疗废物无害化解决

十三、隔离

1.感染病人与非感染病人分开安顿

2.凡厌氧菌、绿脓杆菌感染的病人及传染病人采用相应的消毒隔离和解决措施

1.普通病房平常打扫采用湿式清扫，保持空气清洁，天天开窗通风,上、下午各一次，每次不得少于30分钟，保持空气流通无异味

2.病房地面湿式清扫，用清水拖地面2次/日，如被血液、呕吐物、排泄物等污染时用2023mg/L含氯消毒液进行消毒解决

3.病人床头柜、床旁椅天天用消毒抹布擦拭2次，一柜一抹布，病房的床架、门窗、门把手每日湿擦一次，如遇污染应严格消毒解决,抹布用后浸泡于500mg/L含氯消毒剂中30分钟后，清水冲洗凉干备用

4.扫床时刷子加消毒湿毛巾，一床一巾一消毒，用后浸泡于500mg/L含氯消毒剂中30分钟后，清水冲洗，凉干备用

5.病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后应及时更换被褥、枕心、床垫要定期清洁、消毒，污染后随时消毒严禁在病房、走廊清点衣物及被褥

6.弯盘、治疗碗、药杯、体温计、听诊器、血压计等诊疗设备用后消毒，保持清洁，污染后随时消毒

7.病区内的治疗室、办公室、换药室、厕所的扫把、抹布、拖把应有分用标志，分开清洗，悬挂凉干

8.大小便器固定使用并保持清洁，用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分钟后再清洗干净，凉干备用，每周消毒二次

9.感染病人与非感染病人分开安顿，特殊感染病人单独安顿病人出院后，严格进行终末消毒

10.病房的医疗废物和生活垃圾分开放置，所有医疗废物装入医疗废物袋内，封闭运送，无害化解决1特殊病人终末消毒2病人出院时，个人用品须消毒后方可带出病人死亡后用消毒液擦尸体，消毒液棉球填塞口、鼻、耳、肛门等孔道，伤口处更换敷料，用消毒液浸泡过的尸单包裹尸体，运至太平间病人用过的物品需分类消毒解决，关闭门窗，打开床旁桌，摊开棉被,竖起床垫，用消毒液熏蒸，然后打开门窗，用消毒液擦拭家具，被服类放入污物袋，告知洗衣房单独解决【治疗室、注射室消毒隔离制度】

1.病区工作人员必须保持个人清洁卫生，不留长甲、不涂甲油、不带首饰，进入室内衣帽整洁、戴口罩、对的洗手，严格无菌操作先行无菌操作，后行有菌操作

2.严格区分清洁区和污染区，无菌物品与非无菌物品分开放置高压消毒包放置无菌柜内，与一次性使用无菌物品分开放置，与污染过的物品严格分开放置

3.注射须采用一人一针一管

4.注射治疗时铺无菌盘，使用不得超过4小时抽出的药液、启动的静脉输入液体须注明启动时间，超过2小时不得使用启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时

5.皮肤消毒液容器保持密闭，每周更换及灭菌2次，同时更换消毒液,置于容器中的灭菌物品，一经打开使用时间不超过24小时

6.治疗车、物品柜、水龙头等物体表面保持清洁，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，地面每班湿拖一次，拖把专用并有标记，如遇污染随时消毒解决

7.治疗车、扫床车分开使用，并保持清洁，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，物品摆放整齐，上层为清洁区，下层为污染区1输液室在注射室的基础上还应达成以下规定

8.布局合理，感染病人与非感染病人应分开进行输液，治疗时每床每椅之间保持一定距离

10.定期更换床单，消毒座椅采血时实行一人一针一巾一带一消毒，病人使用的止血棉球或棉签要回收集中解决血液污染时及时消毒解决治疗室的清洁、消毒、供应、保管有专人负责，治疗护士每日检查各种无菌物品的消毒日期，无菌物品有效期为7天【处置室、换药室消毒隔离制度】

1.定期通风换气2次/日，天天空气消毒，每月做空气培养，墙面、地面光洁无尘室内分区明确

2.换药时减少人员走动，关闭门窗，换药操作按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行，污染敷料、坏死组织、引流条等装入专用袋封闭运送，无害化解决

3.地面湿扫，每日用清水或清洁剂拖地2次，如遇污染严格消毒解决,清洁工作20分钟后开始换药，严禁抽烟和随地吐痰

4.操作时须衣帽整齐，戴口罩，不留长甲，不戴戒指等，严格遵守无菌操作规程，对每一病人操作前后须对的洗手，必要时戴手套

5.换药车、换药台、床等物体表面应保持清洁，每日用500nig/L含氯消毒剂擦拭，如被脓、血液等污染时及时用2023mg/L含氯消毒剂覆盖30分钟后，再做局部清洁解决

6.所有口服、注射药物不得放在换药室

7.夹取无菌物品的持物钳（镶）用后立即放回持物钳桶内，不得夹取无菌物品来回走动，严禁用此钳（镶）夹取油纱条

8.凡接触伤口的物品必须无菌，打开无菌容器取物后应立即盖上，置于容器中的无菌物品，一经打开，保存时间不超过24小时

9.用过的器械、换药碗、弯盘必须用1000mg/L含氯消毒剂进行初消

10.供病人换药时使用的脚、手支撑架，与病人接触面放卫生纸巾,一人一巾支撑架每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，如遇污染时，严格消毒解决遇特殊感染病人，工作人员须穿戴隔离衣、戴手套，放在最后换药，使用一次性换药器械各种引流液需先消毒（加入含氯消毒剂，使其具有有效氯达2023mg/L）,混匀30分钟后倒掉，引流瓶浸泡于2023mg/L含氯消毒剂中30分钟后，清洗干净，高压消毒备用，如不能高压，需再次消毒

一、工作人员

1.实行所有病人的标准防止隔离原则，医务人员在对每个病人进行操作时必须穿各种衣，戴工作帽、口罩、手套，必要时戴防护眼镜

2、解决每个病人必须更换手套，肥皂流水洗手，若手被污染应先消毒再用肥皂流水洗手

二、工作环境

1.室内经常开窗通风换气，每日紫外线照射消毒上、下午各一次，每次时间大于30分钟

2、地面、台面每日用250mg/L含氯消毒液擦拭，上、下午各一次如遇污染立即用2023mg/L含氯消毒液覆盖消毒20分钟，再清洗解决

3、治疗操作台，治疗每个病人后均应采用250mg/L含氯消毒剂擦拭消毒

三、口腔器材

1.无菌缸及贮槽每日更换，高压灭菌解决

2、一次性使用器材必须一人一用，不得反复使用使用后放入医疗废物袋内，无害化解决

3、反复使用的器材，凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体组织的各类器材在使用前必须灭菌，接触病人完整粘膜，皮肤的口腔器械使用前必须消毒

4.进行口腔器材清洗、消毒的工作人员要做好自我防护工作

四、废弃物使用后的一次性物品、手套、敷料、棉签、棉球等医疗废物放入医疗废物袋内无害化解决

1.布局合理，分区明确，标志清楚

2.产房工作人员接生和手术时必须严格遵守无菌技术操作规程，进产房时必须穿戴专用帽子、口罩、鞋和工作服操作前后特别注意手的消毒，不准戴首饰

3.产房空气每日用紫外线灯照射消毒

4.产房的地面、墙壁光洁无尘，如遇污染用2023mg/L含氯消毒剂覆盖30分钟后清洁解决产床用500mg/L含氯消毒剂每日擦拭一次,每周刷洗一次，放置新生儿的台面、磅秤天天用消毒剂擦拭后消毒单覆盖

5.湿化瓶、输氧管道一人一用一消毒接生用品遵循消毒一一清洗一一灭菌程序进行解决，废弃物装袋无害化解决，结扎婴儿脐带用品须高压灭菌产房分娩后，胎盘应遵循卫生部有关规定处置【母婴室消毒隔离制度】

1.执行病房消毒隔离制度

2.母婴室开窗通风换气每日二次，上、下午各一次，每次不少于30分钟，每日紫外线照射消毒一次

3.工作人员定期体检，患有传染病者暂调离，操作时衣帽整齐，戴口罩，操作前后对的洗手

4.婴儿专用听诊器使用后用75%乙醇擦拭消毒，磅秤、测量板使用后用500nig/L含氯消毒剂擦拭，婴儿用眼药水、扑粉等一婴一份

5.婴儿床、床架、操作台、冰箱、护理车、门窗天天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，婴儿使用过的暖箱用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒,体温表用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，婴儿保育箱用500mg/L碘伏消毒剂擦拭母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均与其他正常母婴隔离，产妇在传染病急性期暂停哺乳母婴出院后，须对母婴室进行曲终末消毒【妇科门诊消毒隔离制度】、妇科检查室

1.每日开窗通风换气，检查床、室内物体表面、地面采用500mg/L含氯消毒剂每日擦拭一次

2.检查床消毒纸垫一人一换，一次性用品及器械用后归医疗废物解决,非一次性使用器械1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒后再清洗、灭菌

二、工作人员操作时要衣帽整齐，戴手套，手套一人一更换，操作前后认真洗手

三、传染病患者检查后，严格执行终末消毒制度

四、人流室L每日紫外线照射消毒2次，每次不少于30分钟，每周彻底清洁消毒一次

3.室内各物体表面、人流床、地面用500mg/L含氯消毒剂每日擦拭2次，如有污染用2023mg/L含氯消毒剂及时解决

4.工作人员进入室内，衣帽整齐，戴口罩，换鞋，操作前后认真洗手，操作时戴无菌手套，严格无菌技术操作规程各种手术包必须高压灭菌解决，有效期7天，无菌缸每日更换、灭菌并标注更换时间，无菌贮槽内物品一经启用不得超过24小时并标注启用时间医院感染监控规定上报院领导和院感染管理委员会

5.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感染暴发或流行趋势时及时采用控制措施并上报医院感染管理委员会

6.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标项目发生因素并制定整改措施，并督导贯彻情况

7.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会

8.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规范和督查），协助拟定合理用药的规章制度,并参与监督实行；定期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏实验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参考

9.定期开展全院各级各类工作人员防止、控制医院感染知识与技能的培训学习，并进行考核监督进入医院的一次性物品、消毒药械的购置，查验卫生许可证明及批件，随机抽查监测消毒效果并对其储存、使用及用后解决进行监督及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并以书面形式向全院通报，同时按需求协助各科室医院感染控制相关工作［医院感染管理质控小组工作制度】

1、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的贯彻术中废弃物及医疗废物装袋封闭运送，无害化解决【手术室消毒隔离制度】、环境消毒

1.每日紫外线照射消毒2次，每次时间不得少于30分钟

二、墙壁、天花板保持光洁无尘、无污染，地面湿式清扫，如被污染用2023mg/L含氯消毒液及时解决，手术间、办公室、治疗室、卫生间使用的拖把须分开使用，并有明显标记，分开清洗，悬挂晾干备用

三、手术结束后，对手术间的地面和所有台面进行彻底的湿式清扫,随即进行空气紫外线消毒不少于30分钟，如有污染随时用含氯消毒剂进行消毒和局部解决

四、用品消毒

1.室内物体表面每日2次用清洁抹布擦拭，每周3次用500ing/L含氯消毒液擦拭消毒

2.氧气液化瓶及管路、氧气面罩、麻醉面罩、呼吸机、麻醉机螺纹管一人一用一消毒

3.灭菌物品一经打开后不能待下次使用，无菌储槽内物品一经打开后保存时间不超过24小时

五、接送病人推车应根据区域使用，不得交叉使用，推车保持清洁每日用500mg/L含氯消毒液擦拭，如有污染随时消毒解决

六、医疗废物与生活垃圾分开放置，医疗废物无害化解决

七、其他控制

1.布局合理，分区明确，标志清楚

2.工作人员进入室内前必须戴好无菌帽子遮盖所有头发，衣服要遮盖全身皮肤，戴无菌口罩，严格执行无菌技术操作规程，进入室内要减少活动，避免大声说话、交谈、打喷嚏等

3.手术前后认真对的洗手，刷手刷一人一用一灭菌

4.手术间控制人员流动，不允许由污染间直接进入无菌手术间，手术时不应启动通向走廊的门户，限制手术台上翻动病人，确需翻动时动作要轻柔，以免带菌漂浮物沉降于无菌手术区

5.无菌手术与感染手术分室进行若不得不同室进行，应先行无菌手术，再行感染手术，接台手术人员在两台手术之间要严格实行刷手、消毒及更换无菌衣服及手套

6.手术结束后各类物品遵循消毒一一清洗一一灭菌程序进行解决【消毒供应室消毒隔离制度】、环境消毒

1.空气消毒每日2次紫外线照射消毒，每次不少于30分钟

2.各室墙面无裂隙、无尘，地面采用湿式清扫，每日湿拖2次，如有污染用2023mg/L含氯消毒剂严格消毒解决每季度大扫除一次，清洁区、污染区拖把分开使用，分开清洗，悬挂晾干备用

3.各种操作台、无菌物品柜、物品柜等每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒

二、医疗废物、生活垃圾分开放置，医疗废物无害化解决

三、用品消毒

1.无菌物品与污染物品严格分开放置

2.各种包布一用一洗一更换，保证无缺损

3.传染病人或可疑病人使用的器械要单独回收，单独消毒解决后,再行清洗，高压灭菌

4.一次性医疗用品热源检测合格后方可发放，发放时要检查有效期,不得过期使用

5.所有无菌物品存放于无菌室，注明名称、灭菌日期、有效期为7天高压灭菌器每晨进行一次B-D实验，每月做一次生物学监测，保证灭菌质量人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行【灭菌效果监测制度】

1.压力蒸气灭菌器，每年由本地压力监测中心，监测发证后，方可应用，新购入的无证压力蒸气灭菌器不得应用

2.每次灭菌时，对灭菌器进行工艺监测，检查项目，物品的包装、装放、排气的情况，灭菌温度、时间、压力等进行监测和记录

3.各种待灭菌物品包内应放置化学指示卡，包外贴3M胶带（长5cm）

4.每季度进行嗜热脂肪杆菌芽胞灭活实验监测一次，每次灭菌时放置标准色，以监测灭菌效果灭菌员详记灭菌运营记录，并将检查报告单存档灭菌器发生故障，检修后必须经检测合格后方可使用【检查科消毒隔离制度】、工作人员

1.进入工作区必须穿工作衣，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套，并严格执行实验室操作规程，离开工作区脱工作衣、帽

2.操作前后及操作不同类标本之间要认真、对的的用肥皂流水洗手手被污染时应先消毒再用肥皂流水洗手

二、接触传染性标本时应戴手套，操作完毕手套废弃，脱去手套的手用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒3分钟，再用肥皂流水洗手

三、工作环境

1.各实验室要经常通风换气，每日紫外线上、下午各消毒一次，每次时间不少于30分钟

2.明显产生传染性气溶胶的操作，应在生物安全柜内进行

3.工作台面、地面在操作前后用250rng/L含氯消毒剂擦拭一次，如有污染即刻用2023mg/L含氯消毒剂覆盖污染处30分钟后再进行解决

4.检查报告单消毒后发放

四、检查器材

1.采集血标本一人一针一垫一带，微量采血一人一针用后放入医疗废物袋内无害化解决止血带由供应室统一解决

2.一次性使用的器材不得反复使用，使用后放入医疗废物袋内无害化解决

3.反复使用器材应遵循消毒一清洗一消毒的原则进行解决消毒采用2023mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟

五、贵重仪器采用2%碱性戊二醛或中性戊二醛擦拭消毒，污染严重的采用整体环氧乙烷消毒

六、废弃标本

1.液体标本先采用2023mg/L含氯消毒剂消毒2—4小时传染性标本延长至6小时，然后再倒入厕所

2.痰、脓、血类及其他固体标本装入医疗废物袋内无害化解决【洗衣房消毒隔离制度】、工作人员

1.洗衣房工作人员工作前后必须用肥皂流水洗手，脱去手套后也须用肥皂流水洗手

2.进入污染区的工作人员应更换该区工作服，并做好防护工作，离开污染区前更衣，工作服每日更换一次

3.患有化脓性皮肤病的人员不得进行熨烫、折叠衣被的工作

二、环境清洁消毒

1.洗衣房应分污染区、清洁区，各区物品不得混杂放置

三、清洁区上班时开窗通风一次，清水擦拭桌、椅、工作台面、地面、保持清洁，下班时关闭门窗，减少灰尘和风沙，地面用清水擦拭一次

四、污染区上班时打开窗户，保持良好的通风，下班时地面及物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒一次

五、织物消毒

2.回收衣被严禁在病房及走廊内清点，运送封闭

3.一般病人衣被与工作人员的工作服须分机或分批洗涤，先洗医护人员衣服，再洗病人衣被婴儿衣被单独洗涤1）衣被洗涤消毒

4.一般衣被工作人员工作服、婴儿衣被，供热水时，用1%洗涤液70c以上温度在洗衣机内洗25分钟，再用清水漂洗不供热水时,用500mg/L含氯消毒洗液洗涤30分钟，再用清水漂洗

5.有明显血、脓、便污染的衣被（先用1%—2%冷碱水将有机物洗净），必须用500mg/L含氯消毒剂洗涤60分钟，再用清水漂洗衣被储存各类衣被分区或分批晾（烘）干，折叠和储存，不得混杂婴儿衣被专区进行烘干、折叠储存，不得与其它衣被混放洗衣池（机）洗衣后，用90℃以上热水或500mg/L含氯消毒剂消毒贵定县中医院感染管理组织结构图医院感染委员会.■少护理部控感科

2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采用措施控制本科医院感染发病率发现感染病例时及时督促经管医生上报医院控感科并酌情送病原学检查及药敏实验

3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院控感科，并积极协助调查

4、监督检查本科室抗感染药物使用情况

5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录

6、定期组织本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教

7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教

8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录［医院感染管理委员会工作职责】

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院防止和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实行;

2.根据防止医院感染和卫生学规定，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3.研究并拟定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实行进行考核和评价；

4、研究并拟定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采用的干预措施，明确各有关部门、人员在防止和控制医院感染工作中的责任；

5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明因素传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;

7、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、其他有关医院感染管理的重要事宜【医院医院控感科人员重要职责］

1.对有关防止和控制医院感染管理规章制度的贯彻情况进行检查和指导

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实行

3.对医院感染发生状况进行调查、记录分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导

5.对传染病的医院感染控制工作提供指导

6.对医务人员有关防止医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导

7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行解决

8.对医务人员进行防止和控制医院感染的培训工作

9.参与抗菌药物临床应用的管理工作

10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核

11.完毕医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作【临床科室负责人医院感染管理职责】

1、在医院感染管理办公室的指导下负责指导本科室医院感染的防止与控制工作

2、组织学习并贯彻本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度

3、负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，组织全科性的医院感染知识培训

4、负责监督本科工作人员（涉及医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院控感科进行排查、调查工作的开展，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配【医院感染监控医生职责】

1、督促本科医院感染管理、抗生素的合理使用等各项制度、规范的贯彻监督、指导本科医生无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展

2、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生上报院感病例，自查并分析本科漏报情况掌握本科医院感染易感人群的一般情况，发生疑似感染病例时督促经管医生及时送检细菌培养及药敏等其他检查，并于感染发生后24小时内填报医院感染报告卡交至医院控感科

3、了解本科本周感染率，发现医院感染流行或暴发趋势及时上报,并协助调查、解决和控制

4、协助医院控感科专职人员完毕其它相关医院感染控制工作【医院感染监控护士职责】

1、监督本科医院感染管理、消毒隔离技术等各项制度、规范的贯彻监督、指导本科护士无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展

2、对医院感染管理办公室在本科开展的环境卫生监测及时进行总结、分析，对超标项目及时复测

3、及时了解本科感染病例情况，在医院感染流行或暴发时，协助调查、解决和控制

4、每月对本科医院感染相关工作进行自查自纠，科内总结、分析、整改并及时记录

5、协助医院控感科管理专职人员完毕其它相关医院感染控制工作【医务人员医院感染管理职责】

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理和各项规章制度

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用

3、严格掌握医院感染诊断标准，发现感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，协助查找感染源、感染途径积极控制蔓延，治疗病人，如实填写报告卡

4、发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任，并协助医院控感科调查发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。