十八项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全关键制度

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者急救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术及有创操作分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值汇报制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度一特级护理

1、具有如下状况的患者，可以确定特级护理1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行急救日勺患者2重症监护患者；多种复杂或者大手术后的患者3严重创伤或大面积烧伤的患者4使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者5实施持续性肾脏替代治疗CRRT,并需要严密监护生命体征的患者6其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者

2、护理规定1严密观测患者病情变化，监测生命体征2根据医嘱，对的实施治疗、给药措施3根据医嘱，精确测量出入量4根据患者病情，对的I实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施5保持患者日勺舒适和功能体位6实施床旁交接班二一级护理

1、具有如下状况时患者，可以确定一级护理1病情趋向稳定的重症患者2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者3生活完全不能自理且病情不稳定的患者4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

2、护理规定1每小时巡视患者，观测患者病情变化2根据患者病情，测量生命体征3根据医嘱，对的实施治疗、给药措施4根据患者病情，对的实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施5提供护理有关的健康指导三二级护理

1、具有如下状况的患者，可以确定二级护理1病情稳定，仍需卧床休息的患者2生活部分自理的患者

2、护理规定1每2小时巡视患者，观测患者病情变化2根据患者病情，测量生命体征3根据医嘱，对的实施治疗、给药措施4根据患者病情，对的实施护理措施和安全措施5提供护理有关的健康指导

（四）三级护理

1、具有如下状况的患者，可以确定三级护理病情稳定，生活完全可以自理日勺康复期患者

2、护理规定

（1）每3小时巡视患者，观测患者病情变化

（2）根据患者病情、测量生命体征

（3）根据医嘱，对欧I实施治疗、给药措施

（4）提供护理有关的健康指导

五、值班和交接班制度医师交接班

（一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，并建立交班簿

（二）值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作交接班时，应巡视病室，了解危重病员状况，并做好床前交接

（三）各科医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志

（四）每日晨会，值班医师应将病员状况重点向上级医师和病室全体人员汇报，并向经治医师交清危重病员状况及尚待处理日勺工作护理交接班:

（一）病房护理人员实行三班轮番值班值班人员必须坚守岗位,履行职责，保证各项治疗护理工作精确、及时地进行

（二）每班必须准时交接班，接班者应提前15分钟到科室，阅读治疗交班本及危重病人、新病人、手术病人记录

（三）交班者必须在交班前完成本班的各项工作，按规定写好各项护理记录，处理好用过的物品遇有特殊状况，必须做详细交班，必要时到床头交接白班须为晚班做好必需用品的I准备在接班者未接清晰之前，交班者不得离开岗位

（四）严格执行十不交不接，保证护理工作日勺严谨、规范、安全、高效

六、疑难病例讨论制度凡新入院病人五日内不能明确诊断的病例、或诊断已清晰，但治疗效果差的病例、以及罕见病例、估计在治疗或手术方面难度大的病例，统称为疑难病例疑难病例讨论的目的是对疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案，临床科室应根据收治病种的I特点，确定应进行疑难病例讨论的原则原则，以便更好地贯彻疑难病例讨论制度，对疑难病例的诊断质量实行集体把关

（一）凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主治医师或主任（副主任）医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加

（二）疑难病例波及多科状况，应邀请有关科主任或副高以上医师参加

（三）需要作重大诊断决策的疑难病例讨论，应汇报医务处派员参加

（四）疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师汇报病情，主治医师或主任医师分析病例碰到的I难点及需要处理日勺问题，讨论的意见由科主任小结并决策

（五）疑难病例讨论日勺意见应另立专页全部归入病历存档

七、急危重患者急救制度

（一）急救工作应由主治以上的医师组织，重大急救应由科主任或院领导参加组织，所有参加急救人员要听从指挥，严厉认真，分工协作

（二）急救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面日勺困难时，应及时请示，迅速予以处理，一切急救工作要作好记录，规定精确、清晰、扼要、完整，并精确记录开医嘱及护理执行时间

（三）医护要亲密合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行，并及时补开医嘱

（四）急救时使用的药物安甑，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便急救完成后查对

（五）急救物品使用后要及时偿还原处，清理补充，并保持整洁清洁

（六）新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家眷和医务处，此外一份贴在病历上

（七）危重病人急救成果，应电话汇报本科科主任及医务处

八、术前讨论制度根据江西省《病历书写基本规范》实施细则，我院规定中等以上的I手术（手术分类中二类以上手术），再次手术或新引进欧I、新开展日勺术式，规定有术前讨论，术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持讨论时应重点记录术前诊断及根据，手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外状况及防备措施等，并将讨论日勺重点内容详尽地与病人及其家眷沟通

九、死亡病例讨论制度为提高医疗质量、加强死亡病例的管理，按江西省《病历书写基本规范》规定，结合本院实际状况，特作如下规定

（一）对每例死亡病例必须进行死亡讨论，并在病人死亡后一周内完成

（二）病人入院局限性24小时死亡者，应书写24小时内入院死亡记录和死亡讨论记录

（三）规定科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持讨论，医护和有关人员参加，必要时请医务处派人参加

（四）讨论状况如实精确记录在《死亡病例讨论记录》单中

（五）重点讨论

（1）死亡原因；

（2）死亡诊断；

（3）诊断护理与否符合常规；

（4）应该吸取的经验教训；

（5）此后努力的方向

（六）内容包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员、讨论意见等

十、查对制度医生查对

1、开医嘱、处方或进行治疗时查对姓名、性别、年龄、床号

2、手术前与巡回护士一起查对姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药

3、应查对多种检查化验汇报单的姓名、性别、年龄、床号，有无遗漏丢失等护理查对

1、执行医嘱时要进行“三查八对摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查对床号、姓名和服用的药物、剂量、浓度、时间、使用方法、有效期

2、班班查对，每天总查对电脑一次

3、清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用

4、给药前应注意问询有无过敏史，使用毒、麻、限药物时要常常反复查对；静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌

5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观测，保证安全手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉措施及麻醉用药

3、每天检查器械包，使用器械包前，查对名称、消毒日期

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数药房四查十对

1、查处方，对科别、姓名、年龄；

2、查药物，对药名、规格、数量、标签（有效期）；

3、查配伍禁忌，对药物性状、使用方法用量；

4、查用药合理性，对临床诊断供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度

2、发器械包时，查对名称、消毒日期

3、收器械包时，查对数量、质量、预处理状况

4、发放一次性输液器、输血器、注射器需查对数量、失效日期注射室“三查八对”:接注射单、药物时查；注射、处置前查；注射、处置后查对姓名、年龄、药名、药物失效期、剂量、浓度、时间、使用方法

十一、手术安全核查制度

一、首诊负责制度首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻”一切以病人为中心”的详细体现，初次接诊的医院为首诊医院；初次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的医生为首诊医生首诊负责制规定:

（一）各级医生应对接诊病人认真问询病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见

（二）病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历

（三）危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化

（四）病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其他专科时，不能推诿病人，应先接受，先处理，及时请有关专科人员会诊，在他科同意转科后转入有关科室有争议者，提请医务处协调或裁决

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（如下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作

二、本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》

五、实施手术安全核查的内容及流程

（1）麻醉实施前三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容

（2）手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报

（3）患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格

七、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据状况需要下达医嘱并做好对应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保留一年

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一负责人

十、医疗机构有关职能科应加强对本机构手术安全核查制度实施状况的监督与管理，提出持续改善的措施并加以贯彻

十二、手术及有创操作分级管理制度为了保证手术及有创操作安全和质量，加强我院和各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，制定本制度

一、手术及有创操作分级手术及有创操作指多种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（如下统称手术）根据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级

（一）四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大日勺多种手术

（二）三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的多种手术

（三）二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等日勺多种手术

（四）一级手术技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小的多种手术

二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事对应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级所有手术医师均应依法获得执业医师资格

（一）住院医师

1、低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位，曾从事住院医师岗位工作2年以内者

2、高年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、获得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者

（二）主治医师

1、低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内

2、高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以内

2、高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以上者

（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者

三、各级医师手术权限各级医师手术范围

1、低年资住院医师（工作3年以内）在上级医师指导下，逐渐参加并纯熟掌握I级手术

2、高年资住院医师（任住院医生3年以上）纯熟掌握I级手术,在上级医师指导下进行H级手术

3、低年资主治医师（任住院医生3年以内）掌握H级手术

4、高年资主治医师（任住院医生3年以上）纯熟掌握n级手术,在上级医师指导下进行ni级手术

5、低年资副主任医师（任住院医生3年以上）掌握in级手术

6、高年资副主任医师（任住院医生3年以上）纯熟掌握ni级手术，在上级医师指导下进行或经授权后单独完成部分w级手术

7、主任医师纯熟完成w级手术，可根据医院有关规定开展新的I手术

8、具有医师执业证的进修医师、临床硕士的手术范围同住院医师,但必须在上级医师指导下进行

四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不一样级别手术以及不一样状况手术的审批权限

（一）常规手术

1、四级手术科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单，按医院审批程序审批汇报

2、三级手术科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单

3、二级手术科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单

4、一级手术主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单

（二）资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管科日勺规定，需要专题手术资格认证或授权的手术由市级或市级以上卫生行政主管科，或其承认的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专题手术资格准入证书或授权证明已获得对应级别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术日勺权限任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发通知单

（三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险日勺任何级别的I手术须经科内讨论，或组织院内或院外专家会诊，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单

（四）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术若属高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐层上报原则上应由具有实施手术的对应级别日勺医师主持手术但在需要紧急急救生命日勺状况下，在上级医生临时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违反上级医生口头指示日勺前提下，有权、也必须按详细状况主持其认为合理的急救手术，不得延误急救时机急诊手术中如发现需施行的手术超过自己的手术权限时，应立即口头上报请示

（五）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、毁损手术须经科内讨论，必要时组织院内或院外专家会诊，填写《重大、特殊、高风险手术审批汇报单》，签订同意意见后报医务处，由医务处立案后，提交业务副院长或院长审批

2、高风险日勺新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施对重大的波及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复

（六）特殊手术

1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的；

2、可能导致毁容或致残时；

3、已经或预期可能引致司法纠纷日勺；

4、本院因术后并发症需再次手术日勺；

5、大器官移植手术以上手术，须经科内讨论，必要时组织专家院内或院外会诊，科主任签字同意后报医务处立案，提交业务副院长或院长审批，获准后,手术科室科主任签发手术通知单

（七）外出会诊手术本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术时，必须按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的I规定办理有关审批手续外出手术医生所主持日勺手术不得超过其按本规范规定日勺对应手术级别

十三、新技术准入及监督管理制度为进一步加强我院新技术、新业务的管理，鼓励各临床、医技科室开展新技术、新业务规范医疗行为保证医疗安全制定本制度

（一）新技术、新业务的概念但凡近年来国内外医学领域具有发展前景且在我院尚未开展和使用的临床医疗、护理新手段称为新技术、新业务

（二）新技术、新业务准入日勺必备条件

1、拟开展日勺新技术、新业务应符合国家有关法律法规和各项规章制度的J规定

2、拟开展日勺新技术、新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性

3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产医院许可证》、《医疗仪器经营医院许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本医院印章的复印件备查，使用资质证件不齐全日勺医疗仪器开展新项目，一律不准进入

4、拟开展的新项目所使用的药物须有《药物生产许可证》《药物经营许可证》和产品合格证，进口药物须有《进口许可证》并提供加盖本医院印章的复印件备查，使用资质证件不齐的药物开展新项目一律不准进入

（三）新技术、新业务的准入程序

1、申报者应具有主治医师或相称主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员必须认真书写《新技术、新业务申请书》经本科讨论审核，科主任签订意见后报送医务处

2、医务处对《新技术、新业务申请书》，进行审核合格后报请医院医疗委员会审核评估，经充分论证并同意准入后报请医院审批

3、拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关科审批后由财务科负责向物价科申报收费原则，经同意后方可实施，医保报销与否由县医保中心上报上级医保科审批

4、经医院医疗委员会认定医务处立案后，申请科室即可按申报项目开展工作，各有关科室应积极协助新业务、新技术的开展不得以任何理由相互推诿

（四）可行性论证的重要内容包括新技术、新业务的来源国内开展本项目的现实状况，开展的I目的、内容、措施、质量指标，保障条件及经费预期成果与效益等

（五）督查措施

1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目须经技术委员会审核同意，报院领导同意后方可进行

2、医务处每六个月对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每六个月向医务处书面汇报新项目的实施状况

3、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会详细阐明原因学术委员会有权根据详细状况，对项目申请人提出质疑批评或惩罚意见

4、新技术、新业务准入实施后应将有关技术资料妥善保留好，新项目验收后应将技术总结、论文复印件交医务处存档立案

二、三级医师查房制度查房是住院诊断最基本、最重要的医疗活动通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观测诊断效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的状况和质量，发现问题及时纠正各科室应认真执行三级医师查房制度，规定自上而下逐层严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严厉认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题

（一）住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理

2、对危急、疑难的新入院病例和尤其病例及时向上级医师汇报

3、及时修改实习医师书写的病历和多种医疗记录，检查医嘱执行状况和化验汇报单分析检验成果，提出进一步检查或治疗意见

4、向实习医师讲授诊断要点、体检措施、治疗原则、疗效鉴定、诊断操作要点、手术步骤及分析检查成果的临床意义

5、加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，准时服药、卧床休息、合适活动、饮食规定等

十四、临床辅助检查“危急值”汇报与处理制度为加强对临床辅助检查”危急值呻勺管理，保证将“危急值”及时汇报临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，保证病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度

一、“危急值”是指辅助检查成果与正常预期偏离较大，当这种检查成果出现时，表明患者可能正处在生命危险的边缘状态，此时假如临床医生能及时得到检查成果信息、，迅速予以患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳急救机会

二、各医技科室在确认检查成果出现“危急值”后，应立即汇报患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟汇报，并详细做好有关记录

三、临床科室接到危急直兀报后，应立即采取对应措施，急救病人生命，保障医疗安全

四、详细操作流程

（一）当检查成果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程与否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常日勺状况下，立即复查，复查成果与第一次成果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《检查危急值成果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查成果、复查成果、临床科室联络人、联络电话、联络时间（min）汇报人、备注等项目，并将检查成果发出

（二）临床科室接到“危急值”汇报后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取对应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接受到欧T危急值”检查汇报成果和采取日勺诊治措施

（三）临床医师和护士在接到“危急管汇报后，假如认为该成果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查如复查成果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室汇报“危急值”，并在汇报单上注明“已复查”汇报与接受均遵照“谁汇报（接受），谁记录”的原则

五、“危急值”汇报重点对象是急诊科、手术室、重症监护病房等科的I急危重症患者

六、危急值”汇报科室包括检验科、特检科、输血科、病理科、放射科、功能科等医技科室

十五、病历管理制度

一、医院应加强病历管理，严格遵照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历

二、医院设置病案科，负责全院病案（急诊、住院）的搜集、整顿和保管工作医院为所有患者建立并保留病历

三、有合适的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号

四、医师要严格按照《病历书写基本规范》日勺规定书写病历医院要加强病历日勺内涵质量管理，重点是住院病历日勺环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改善提供支持

五、患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后5工作日内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的I修改，同步要做好疾病与手术名称的分类审核，并保证其精确性，依序整顿装订病历，按住院号排列后上架存档急诊死亡患者的I病历由医院保管

六、除波及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得私自查阅患者日勺病历借阅病案要办理借阅手续，按期偿还，应妥善保管和爱惜借用的病历，不得涂改、转借、拆散和丢失除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借院外单位持借阅人单位简介信，经医务处核准,可以摘录病史

七、有病历的安全管理制度，设施与详细措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定；应当配置专门场所供有关科人员查询、摘录有关病历住院病历、急诊留观病历、医疗活动或复印等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管，到病案室复印

八、本院医师经医务处审核同意后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内日勺病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历

九、住院病历原则上应当永久保留（门诊病历至少保留），住院病历至少保留30年，波及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国记录法》予以保密

十六、抗菌药物分级管理制度根据《抗菌药物临床应用管理措施》（中华人民共和国卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》（）、《卫生部办公厅有关抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔）38号）、《江西省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》（赣卫医政字U129号），并结合-全国抗菌药物临床应用专题整改活动的开展，制定本院抗菌药物分级管理制度

一、抗菌药物分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原因，将抗菌药物分为三级非限制使用级、限制使用级与特殊使用级详细划分原则如下:

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低日勺抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有如下情形之一的抗菌药物

1、具有明显或者严重不良反应，不适宜随意使用的抗菌药物；

2、需要严格控制使用，防止细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4、价格昂贵的抗菌药物

二、抗菌药物处方权限管理医师通过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予对应级别的抗菌药物处方权

（一）主任医师、部分副主任医师及科主任经特殊使用级抗菌药物临床应用培训并考核后获得非限制、限制和特殊使用级抗菌药物处方权；

（二）部分副主任医师及主治医师经考核后获得非限制和限制使用级抗菌药物处方权；

（三）住院医师经考核后获得非限制使用级抗菌药物处方权

（四）药师经培训并考核合格后，授于抗菌药物调剂资格

三、严格控制特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用

四、抗菌药物越级使用管理住院医师、主治医师或部分副主任医师在值班或急诊时因急救生命垂危的患者等紧急状况，经获得对应抗菌药物处方权的上级医师同意后，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量越级使用抗菌药物应当详细记录取药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，且应做好有关病历记录

十七、临床用血审核制度

一、临床用血申请审核

（一）、同一患者一天（24h）申请备血量少于800毫升（红细胞4单位）日勺，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血

（二）、同一患者一天（24h）申请备血量在800毫升至1600毫升（红细胞4-8单位）的,,由具有中级以上专业技术职务任职资格日勺医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血

（三）、同一患者一天（24h）申请备血量到达或超过1600毫升（红细胞8单位）欧J,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处同意，方可备血

（四）、以上第

一、

二、三条规程不合用于急救用血，急救用血先用血后按规程补办手续

二、输血前检查审核输血前必须对患者进行输血前检查包括血型、血常规（血色素）、转氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等检测，阳性成果必须记录并告知患者家眷

三、临床输血查对审核

（一）、取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，输血申请单和交叉配血汇报单共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血液成分、血量、输血日期、交叉配血成果和血液质量，以保证输血安全

（二）、护理治疗室查对输血前要严格查对，护理治疗室由两名医护人员对交叉配血汇报单和血标签上日勺内容逐一仔细查对，检查血袋有无

1.标签破损、字迹不清；

2.血袋有破损、漏血；

3.血液中有明显凝块；

4.血浆呈乳糜状或暗灰色；

5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7.红细胞层呈紫红色

（三）、床边查对输血实施前，确认受血者，由两名医护人员拿受血者病历到病人床边面对受血者，核查受血者姓名、住院号、病区、床号、血型包括检验科原始血型和输血科复查血型既输血前检查中的I血型、若病人有腕带时认真查对腕带信息等资料，问询并让受血者或家眷回答有关问题，以确认受血者并双签全名，以示负责

（四）、使用符合国标的一次性输血器

（五）、严格执行输血的无菌操作程序

（六）、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置时间过长而导致的挥霍应由用血科室负责

（七）、输血后，经治医师应及时填写《患者输血不良反应回报单》，并与血袋、输血器具于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观测和登记

（八）、为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从输血科取走后，一律不能再退回输血科

（九）、输血科要及时清理已配血标本并将当日己发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置2℃-6℃冰箱保留7天以便查对

6、做好上级医师查房的各项准备工作，简介病情或汇报病例，及时做好查房记录

（二）主治医师查房制度

1、每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士汇报应随时到场重点查房

2、对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效鉴定

3、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房

4、对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时汇报主任（副主任）医师或提交病例讨论

5、对常见病、多发病和其他经典病例进行每周一次的教学查房,结合实际，系统讲解，不停提高下级医师的业务水平

6、检查病历、各项医疗记录、诊断进度及医嘱执行状况、治疗效果，发现问题，纠正错误

7、检查住院医师、进修医师医嘱防止和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药物处方及病历首页并签字

8、决定病人时出院、转科、转院问题

十八、信息安全管理制度

一、总则切实保障全院计算机网络的安全，根据国家及地措施规、JCI原则中医院设施管理与安全原则，制定本安全管理制度

1、本安全管理制度合用于本院信息系统管理

2、本安全管理制度由网络科负责监督实施当存在本院计算机网络及计算机机房的安全威胁时，网络科主任负责及时上报行政总值班或分管副院长，设备科、后勤部和保安部配合采取对应措施

3、每3年对本制度的执行状况进行评估，必要时可重新修订本安全制度、网络科员工安全职责

1、网络科员工应当熟悉计算机软、硬件的I有关业务知识和防火防盗安全规定，掌握防火器材口勺操作使用措施，做好本岗位日勺防火防盗工作

2、每3个月检查计算机软、硬件的状态，使之保持完好

3、安全培训网络科新员工应参加全院岗前培训，并通过消防知识的I培训后，方可上岗作业网络科员工应当完成年度安全培训

4、安全操作规定1维护带电设备时应拔掉电源，确认处在无电状态，并释放手上静电2带电测试电脑时，不得接触内部电线3进入医疗区域维修时，应带好对应的防护设备，维修结束后注意进行消毒处理4维修时防止利器刺伤如被刺伤应妥善处理

5、安全管理规定1遵守医院各项规章制度，遵守劳动纪律2做好应急值班工作保证应急电话畅通，应答及时3保持计算机室清洁无尘，机房内严禁吸烟4保持工作环境整洁，不乱丢杂物，及时清理工作台上日勺磁盘和书籍等物品5对的I操作、使用各类计算机设备，杜绝不必要的设备损坏6保持数据的安全和保密查询数据原则上由责任部门执行，任何非程序查询必须由院级领导同意并签字特殊数据查询遵照医务科批复流程7禁止无关闲杂人员进入中心机房8下班前关闭办公用电脑、电源

6、巡查与汇报:1每天巡视机房，检查服务器性能并签名2每月巡视互换机房，检查互换机房环境3节假日，值班人员负责本院计算机安全评估遇有灾害性天气或特殊状况，加强防备4在检查中发现欧J隐患要及时汇报科主任，科主任根据问题严重性上报分管院长

三、终端顾客安全职责

1、连入网络的各科室和个人办公工作站必须严格执行安全保密制度，并对所提供的信息负责不得运用计算机和网络从事违反国家法律、法规、泄露医院机密的I活动

2、任何科室和个人不得在本院联网计算机上制作、查阅、复制和传播危害国家安全、有碍社会治安和有伤风化的信息和淫秽、色情资料

3、不容许在网络上进行干扰网络顾客、破坏网络服务和网络设备日勺活动

4、除网络管理科外其他科室或个人不得以任何方式试图登陆网络服务器和网络互换机等设备进行修改、设置、删除等操作；不得盗窃、破坏网络设施

5、不得运用多种网络设备或软件技术从事账号及密码的侦听、盗用活动，该活动被认为是对网络顾客权益的侵犯严禁在本院联网计算机上使用未经网络管理科主任同意的软件

6、系统软件、应用软件及信息数据必须实施保密措施信息资源保密等级分为:

（1）可向因特网公开日勺；

（2）可向院内公开的I；

（3）可向部门（科室）公开日勺；

（4）仅限于个人使用的I

7、院内各科室和个人需要联入因特网，必须提交经科主任审定后日勺申请汇报，由分管院长或院长审批同意后，由网络科负责实施开通

8、联网顾客必须使用由网络科分派的IP地址，严禁私自设置IP、盗用IP地址

9、医院对外公布信息於IWEB服务器日勺内容必须经科主任审核，由科主任签订意见，经分管院长或院长审批，办公室立案后，由宣传科链接其对外的信息

10、员工应对输入计算机的数据精确性负责，不得随意增减或删除有效数据网络运行监控、防病毒、防入侵、桌面管理措施

1、为了保护我院数据与网络日勺安全，保证网络的正常运行，增进网络更好的I应用和发展，制定本制度

2、运用防火墙将内部网络、Internet外部网络、DMZ服务区、安全监控与备份中心进行有效隔离，防止与外部网络直接通信

3、运用防火墙建立网络各终端和服务器的安全保护措施，保证系统安全

4、运用防火墙对来自外网的服务祈求进行控制，使非法访问在到达主机前被拒绝

5、运用顾客认证审计设备，加强终端顾客的访问认证，同步在不影响顾客正常访问的基础上将顾客口勺访问权限控制在最低程度内

6、运用防火墙全面监视对服务器的访问，及时发现和制止非法操作

7、运用防火墙及服务器上的I审计记录，形成一种完善的审计体系，建立第二条防线

8、根据需要设置流量控制规则，实现网络流量控制，并设置基于时间段的访问控制

9、对网络边界点的数据进行检测，防止黑客的入侵；

10、对服务器的数据流量进行检测，防止入侵者的蓄意破坏和篡改；

11、监视内部顾客和系统的运行状况，查找非法顾客和合法顾客日勺越权操作;

12、对顾客的非正常活动进行记录分析，发现入侵行为的规律；

13、实时对检测到的入侵行为进行报警、阻断，可以与防火墙/系统联动；

14、对关键正常事件及异常行为记录日志，进行审计跟踪管理

15、进行统一的安全方略管理和集中的防病毒监控安装防病毒系统，支持在Windows、Linux和MS Exchange等多种主流系统上实现防病毒保护，实时监视系统病毒活动全面查杀病毒、蠕虫、木马、恶意Java/ActiveX程序等，提供灵活多样的病毒修复和处理措施，其病毒检测处理技术处在业界领先地位

16、内外网物理隔离，在内网客户端上，禁止使用USB存储设备，禁止使用USB数据线与任何其他终端设备（3G上网卡、手机、PDA等）连接

17、制定病毒库更新管理机制见病毒库更新管理机制章节病毒防护措施

1、计算机必须配置原则的I防毒软件，该软件由网络科规定采用国家许可的正版防病毒软件并及时更新软件版本定期进行病毒检测

2、所有电脑操作人员应有较强的病毒防备意识，发现病毒立即处理并通知管理部门或专职人员

3、不连网的计算机顾客有责任保护使用的计算机不被病毒侵害，并由网络科进行合适监督

4、严禁安装与工作无关的软件，此类软件将会被立即删除而不提前通知未经网络科主任许可，当班人员不得在服务器上安装新软件，若确为需要安装,安装前应进行病毒例行检测安装后应书面汇报立案

5、配有软驱和光驱的计算机未经同意不得连入院内网络严禁在院内网日勺计算机上使用可移动存储设备如USB移动盘，闪存卡，数码相机，移动硬盘等，禁止使用USB数据线与任何其他终端设备3G上网卡、手机、PDA等连接

6、经远程通信传送的程序或数据，必须通过检测确认无病毒后方可使用建立网络杀毒系统，定时更新病毒库

7、病毒库更新管理机制1为提高医院信息安全管理水平，规范医院内部局域网终端管理流程，保证信息系统的畅通、高效、安全运行，在每台电脑上安装杀毒软件，并已经安装、调试完毕2协议约定杀毒软件，自动通过FTP更新病毒库（

3、）网络科每周检查杀毒软件的病毒库，上传到院内网，供各科室自行更新，网络科工作人员在巡视时进行检查并人工更新

8、其他防病毒措施根据终端使用类型划分VLan,制止病毒通过网络在全院传播；所有电脑禁止使用USB存储设备，禁止使用USB数据线与任何其他终端设备（3G上网卡、手机、PDA等）连接，制止病毒通过U盘传播

9、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理

（三）主任（副主任）医师查房制度

1、每周查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加

2、处理疑难病例、审查新入院及危重病人的诊断计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗措施及参加全科会诊

3、抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不停提高医疗水平

4、运用经典、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平

5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面日勺意见，提出处理问题的措施或提议，以提高管理水平

三、会诊制度会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊断计划的对时性因此，会诊制度是住院诊断质量的有效的把关制度会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式

（一）科间会诊住院病人病情伴有他科状况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊

1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单

2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目日勺

3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在24小时内完成会诊任务，同步写好会诊记录应邀医师如遇自己处理不了的疑难病例，应及时请本科上级医师前来会诊

4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师日勺诊断意见，如有不一样意见，由科主任决定与否再会诊或讨论等事宜

（二）院内会诊复杂疑难需要多科协同诊治日勺病例，应及时组织院内会诊院内会诊由科主任提出，经医务处同意

1、会诊前科主任应向医务处汇报科内会诊状况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间

2、医务处同意后，应向分管业务院长汇报，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加

3、申请科室应整顿会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备

4、院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加，但医务处要有人参加

5、院内会诊应由主治医师汇报病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊断决策

6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员刊登时意见和会诊意见结论

（三）院外会诊院外会诊对象为本院不能处理的疑难病例院外会诊必须按照卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》实施院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联络，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前去会诊

1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊,审查有关检查与否完成，并分析检查成果，明确院外会诊时目的综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师姓名、病情摘要和会诊目日勺，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名

2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师（或主治医师）简要汇报病历，提出需要处理的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院规定，向病人家眷反馈会诊意见

3、会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊断决策

4、病情较轻日勺病人，必要时可携带病历由经治医师陪伴到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊

（四）急诊会诊急诊会诊是指病情发生紧急变化时时会诊急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明“急”字，尤其紧急时可用电话邀请,急诊会诊应突出“急”字，应邀医师要随叫随到，院内急会诊，会诊医师10分钟内到达会诊科室），特殊状况不能前去时，应汇报科主任进行协调，派对应医师前去急诊会诊记录应及时在病程记录中记载，急救状况下，可待急救结束后及时整顿记录，会诊医师应签全名以示负责

四、分级护理制度

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不一样级别的护理分级护理分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理

二、确定患者日勺护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为根据，并根据患者的状况变化进行动态调整

三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊断计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务

四、分级护理原则。