大学学生休学、保留学籍申请表

**大学学生休学、保留学籍申请表___________学院姓名性别专业学号级（）班生源地家庭住址邮政编码本人联系电话家庭联系电以前是否休学是否话以前是否保留学籍是否上次申请起止日起至止本次申请起止日期起至止期休学、保留学籍理由申请人签名_________________年月日家长意见家长签名_________________年月日学院意见公章负责人签名_________________年月日注学生因病休学时，请门诊部根据医院诊断签署意见门诊部意见公章负责人签名_________________年月日备注休学、保留学籍者请提供以下材料医院诊断意见书（因病休学）

1.出国留学就读学校录取通知书复印件

2.入伍通知书

3.**大学学生处监制。