建筑施工扬尘控制示范工地评选验收表

市建筑施工扬尘控制示范工地评选验收表XX工程名称形象进度序号检查项目评价情况1项目部与各级管理人员、各部门和各分包单位签订责任制符合口不符合口2有扬尘控制经费使用制度、使用记录、相关发票证明符合口不符合口3编制针对性强、切实可行的扬尘控制专项方案符合口不符合口4工地设置全封闭围挡，高度在L8-

2.2米间，围挡坚固稳定、整洁美观符合口不符合口工地场内道路使用混凝土硬化，干净整洁；进出口设置工具化冲洗设施及配套5符合口不符合口的沉沙井、截水沟和泥浆池，对进出车辆进行冲洗6出场车辆车身干净整洁，无冒装、撒漏及带泥出场行为符合口不符合口7无高空抛洒、焚烧建筑垃圾等污染环境的行为符合口不符合口8粉尘材料入库保管，对露天堆放的材料进行覆盖、裸露地面绿化或覆盖符合口不符合口9严格使用预拌商品混凝土符合口不符合口10场内土石方挖掘、爆破、拆除、切割等施工作也面（点）采用湿法作业符合口不符合口房屋建筑工程随建筑物墙体上升，同步设置高于作业面且符合安全要求的密目11符合口不符合口式安全网12按规定安装并使用电子监控设施符合口不符合口13无相关市级部门督办或通报扬尘污染符合口不符合口14无查证属实的群众投诉和媒体曝光的扬尘污染问题符合口不符合口建设单位（签名）职务监理单位（签名）职务施工单位（签名）职务检查组组长（签名）检查组成员（签名）检查日期年月日备注

一、参评项目出现以上一票否决项目之一的，不得评选为扬尘控制示范工地;

二、检查组的检查验收，应经建设单位、监理单位、施工单位的代表和监管部门3人以上的检查人员签字确认。