绿色工厂自评价报告样本

附件1绿色工厂自评价报告申报单位____________________________所在省市____________________________工业和信息化部制一级指标二级指标指标值及是否符合评价要求证明材料索引适用时，工厂使用的设备应达到相关标准中能效限定值的强制性要求工厂应减少原材料、特别是有害物质的使用工厂应评估有害物质及化学品减量使用或替代的可行性工厂应制定并实施选择、评价和重新评价供方的准则，确保供方能够提供符合工厂环保要求的材料、元器件、部件或组件工厂应确定并实施检验或其它必要的活动，确保采购的产品满足规定的采购要求工厂建有能源管理中心工厂建有厂区光伏电站、智能微电网工厂使用的通用用能设备采用了节能型产品或效率预期性要求高、能耗低的产品工厂使用了低碳清洁的新能源可行时，使用可再生能源替代不可再生能源满足绿色供应链评价要求工厂在产品设计中引入生态设计的理念工厂生产的产品若为用能产品，应满足相关产品的国家、行业或地方发布的产品能效标准中的限定值基本要求要求，未制定产品能效标准的，产品能效应不低于产品行业平均值工厂生产的产品应减少有害物质的使用，并满足国家对产品中有害物质限制使用的要求预期性要求满足绿色产品（生态设计产品）评价要求一级指标二级指标指标值及是否符合评价要求证明材料索引达到国家、行业或地方发布的产品能效标准中的先进值要求，未制定产品能效标准的，产品能效达到行业前的水平20%采用公众可获取的标准或规范对产品进行碳足迹盘查或核查利用盘查或核查结果对其产品的碳足迹进行改进盘查或核查结果对外公布实现有害物质替代工厂应投入适宜的污染物处理设备，以确保其污染物排放达到相关法律法规及标准要求污染物处理设备的处理能力应与工厂生产排放相适应，并应正常运行工厂的大气污染物排放应符合相关国家标准及地方标准要求工厂的水体污染物排放应符合相关国家标准及地方标准要求基本要求环境排放工厂需委托具有能力和资质的企业进行固体废弃物处理，适用时应符合相关废弃产品拆解处理要求标准工厂的厂界环境噪声排放应符合相关国家标准及地方标准要求工厂应采用公众可获取的标准或规范对其厂界范围内的温室气体排放进行盘查，并利用盘查结果对其温室气体的排放进行改进预期性要求工厂获得温室气体排放量第三方核查声明一级指标二级指标指标值及是否符合评价要求证明材料索引利用核查结果对其温室气体的排放进行改进核查结果对外公布工厂容积率单位用地面积产值单位产品主要原材料消耗量单位产品主要污染物产生量单位产品废气产生量绩效指标基本要求单位产品废水产生量工业固体废物综合利用率废水处理回用率单位产品综合能耗单位产品碳排放量附件2-2绿色工厂第三方评价报告工厂名称____________________________________第三方评价机构名称___________________________工业和信息化部制基本信息表

一、工厂基本信息工厂名称同辉电子科技股份有限公司工厂地址石家庄鹿泉高新技术产业园区昌盛大街21号统一社会信用代码单位性质国企工厂法定代表人法人代表电话工厂联系人联系人电话电子邮件传真

二、第三方机构信息第三方机构名称第三方机构地址机构法定代表人法人代表电话机构联系人联系人电话报告编制负责人负责人电话报告审核人审核人电话

三、绿色工厂评价结果一般要求□符合口不符合指标得分本机构承诺，已对申请单位材料进行了全面审核，材料真实有效，第三方评价程序规范完整，结论客观公正评价报告若存在弄虚作假，本机构愿承担责任负责人签字（单位公章）绿色工厂评价报告（格式）

一、概述主要介绍绿色工厂评价的目的、范围及准则

二、评价过程和方法主要介绍评价组织安排、文件评审情况、现场评估情况、核查报告编写及内部技术复核情况

三、评价内容第三方应按以下内容对申报工厂材料进行评价

1、对申报工厂的基础设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放、绩效等方面进行描述，并对工厂申报报告中的相关内容进行核实；

2、依据《绿色工厂评价要求》，核实数据真实性、计算范围及计算方法，检查相关计量设备和有关标准的落实等情况；

3、对企业自评所出现的问题情况进行描述

四、评价结论对申报工厂是否符合绿色工厂要求进行评价，说明各评价指标值及是否符合评价要求情况，描述主要创立做法及工作亮点等

五、建议对工厂持续创立绿色工厂的下一步工作提出建议

六、参考文件列出报告编写过程中所使用的相关参考文件（与绿色工厂评价指标表的证明材料索引一栏对应）

七、第三方机构资质符合性证明材料、带格式的突出显示,列出第三方机构满足条件的资质符合性证明材料绿色工厂一般要求符合性评价表一般要求是否符合证明材料索引工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准近三年无重大安全、环保、质量等事故，成立不足三年的企业，成立以来无重大安全、环保、质量等事故对利益相关方环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺要求最高管理者应分派绿色工厂相关的职责和权限，确保相关资源的获得，并承诺和确保满足绿色工厂评价要求工厂应设有绿色工厂管理机构，负责有关绿色制造的制度建设、实施、考核及奖励工作，建立目标责任制工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化的年度目标和实施方案工厂定期提供绿色工厂相关教育、培训，并评估教育和培训结果绿色工厂评价指标评价表（20年）一级指标二级指标符合性说明及证明材料序号要求条款要求类型分值权重得分索引工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准，近三年无重大安全、合规性与环保、质量等事故，成立不足三年的企业，成立相关方要以来无重大安全、环保、质量等事故—求对利益相关方环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺要求要最高管理者应分派绿色工厂相关的职责和权限，般一票0求确保相关资源的获得，并承诺和确保满足绿色工—否决厂评价要求一工厂应设有绿色工厂管理机构，负责有关绿色制造的制度建设、实施、考核及奖励工作，建立目—管理职责标责任制工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化的年度—目标和实施方案工厂定期提供绿色工厂相关教育、培训，并评估—教育和培训结果工厂新建、改建和扩建建筑时，应遵守国家”固1基础设施建筑定资产投资项目节能评估审查制度“、”三同时基本要求1020%制度“、”工业项目建设用地控制指标指二级指标符合性说明及证明材料序号要求条款要求类型分值权重得分一级索引标”等产业政策和有关要求工厂的建筑应满足国家或地方相关法律法规及标10准的要求厂房内部装饰装修材料中醛、苯、氨、氨等有害10物质必须符合国家和地方法律、标准要求危险品仓库、有毒有害操作间、废弃物处理间等10产生污染物的房间应独立设置建筑材料

（1）选用蕴能低、高性能、高耐久性和本地建材，减少建材在全生命周期中的能源消耗；

（2）室内装饰装修材料满足国家标准GB18580〜5和《建筑材料放射性核素限量》的18588GB6566要求建筑结构采用钢结构、砌体结构和木结构等资5源消耗和环境影响小的建筑结构体系预期性要求绿化及场地

（1）场地内设置可遮荫避雨的步行连廊

（2）优先种植乡土植物，采用少维护、耐候性强的植物，减少日常维护的费用绿化面积占总5占地面积不低于20%

（3）室外透水地面面积占室外总面积的比例不小于30%o填写说明

一、申请企业应当准确、如实填报

二、所属行业请依据GB/T4754-《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写

三、有关项目页面不够时，可加附页

四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式三份、电子版一份）标指二级指标符合性说明及证明材料序号要求条款要求类型分值权重得分一级索引再生资源及能源利用

（1）可再生能源的使用占建筑总能耗的比例大于10%;

（2）采用节水器具和设10备，节水率不低于队10适用时，工厂的厂房采用多层建筑5工厂应依据、等要求配备、使GB17167GB24789用和管理能源、水以及其它资源的计量器具和装基本要求5置工厂若具有以下设备，需满足分类计量的要求

（1）计量设备照明系统；

（2）冷水机组、相关用能设备的能耗计量和控制；

（3）室内用水、室外用水；

（4）空气处理基本要求5设备的流量和压力计量；

（5）锅炉；

（6）冷却塔工厂厂区及各房间或场所的照明功率密度应符合基本要求10规定现行值GB50034照明工厂厂区和办公区采用自然光照明使用节能灯等节能型照明设备预期性要求10采用分区照明、自动控制等照明节能措施工厂建立、实施并保持满足的要求的GB/T19001基本要求10质量管理体系管理体系预期性要求2管理体系经过质量管理体系第三方认证515%基本要求工厂建立、实施并保持满足要求的职GB/T28001基本要求10业健康安全管理体系经过职业健康安全管理体系第三方认证预期性要5标指二级指标符合性说明及证明材料序号要求条款要求类型分值权重得分一级索引求工厂建立、实施并保持满足要求的环GB/T24001基本要求20环境管理境管理体系体系预期性要求经过环境管理体系第三方认证10工厂建立、实施并保持满足要求的能GB/T23331基本要求20能源管理源管理体系体系预期性要求经过能源管理体系第三方认证15每年发布社会责任报告，说明履行利益相关方责社会责任任的情况，特别是环境社会责任的履行情况，报预期性要求5告公开可获得工厂应优化用能结构，在保证安全、质量的前提5下减少能源投入工厂及其生产的产品应满足工业节能相关的强制5性标准已明令禁止生产、使用的和能耗高、效率低的设能源资源基本要求3能源投入备应限期淘汰更新，用能设备或系统的实际运行15%投入5效率或主要运行参数应符合该设备经济运行的要求适用时，工厂使用的设备应达到相关标准中能效5限定值的强制性要求工厂建有能源管理中心预期性要5标指二级指标符合性说明及证明材料序号要求条款要求类型分值权重得分一级索引工厂建有厂区光优电站、智能微电网求5工厂使用的通用用能设备采用了节能型产品或效5率高、能耗低的产品工厂使用了低碳清洁的新能源5使用可再生能源替代不可再生能源5工厂应减少原材料、特别是有害物质的使用基本要求10资源投工厂应评估有害物质及化学品减量使用或替代的入10可行性预期性要求工厂应制定并实施选择、评价和重新评价供方的准则，确保供方能够提供符合工厂环保要求的材10料、元器件、部件或组件基本要求采购工厂应确定并实施检验或其它必要的活动，确保10采购的产品满足规定的采购要求预期性要求满足绿色供应链评价要求15工厂在产品设计中引入生态设计的理念，包括减少所使用材料的种类、使用产品本身的材料或基本要求30兼容材料进行标识标记、延长产品寿命等4产品生态设计10%预期性要求满足绿色产品（生态设计产品）评价要求20工厂生产的产品若为用能产品，应满足相关产品基本要求节能的国家、行业或地方发布的产品能效标准中的限（适用时）20定值要求，未制定产品能效标准的，标指二级指标符合性说明及证明材料序号要求条款要求类型分值权重得分一级索引产品能效应不低于行业平均值达到国家、行业发布的产品能效标准中的先进值预期性要求要求，未制定产品能效标准的，产品能效达到行（适用时）10业前的水平，前为满分20%5%采用公众可获取的标准或规范对产品进行碳足迹预期性要求3盘查或核查碳足迹利用盘查或核查结果对其产品的碳足迹进行改进预期性要求2盘查或核查结果对外公布工厂生产的产品应减少有害物质的使用，并满足用物基本要求10制国家对产品中有害物质限制使用的要求有质害预期性要求实现有害物质替代5使限工厂应投入适宜的污染物处理设备，以确保其污污染物处染物排放达到相关法律法规及标准要求污染物基本要求10理设备处理设备的处理能力应与工厂生产排放相适应，并应正常运行放物污5环境排放排工厂的大气污染物排放应符合相关国家标准及地10%大基本要求10染气方标准要求水体污染工厂的水体污染物排放应符合相关国家标准及地物排放基本要求10方标准要求标指二级指标符合性说明及证明材料序号要求条款要求类型分值权重得分一级索引工厂需委托具有能力和资质的企业进行固体废弃固体废物物处理，适用时应符合相关废弃产品拆解处理要基本要求10排放求标准噪声排放工厂的厂界环境噪声排放应符合相关国家标准及基本要求10地方标准要求工厂应采用公众可获取的标准或规范对其厂界范围内的温室气体排放进行盘查，并利用盘查结果基本要求10对其温室气体的排放进行改进预期性要求温室气体工厂获得温室气体排放量第三方核查声明20排放利用核查结果对其温室气体的排放进行改进10预期性要求预期性要求核查结果对外公布10工厂容积率应不低于《工业项目建设用地控制指基本要求6标》的要求工厂容积率达到《工业项目建设用地控制指标》预期性要求4用地集约要求的倍以上，倍以上为满分

1.226绩效30%化单位用地面积产值不低于地方平均单位用地面积基本要求6产值的要求（细分行业可单独列明）单位用地面积产值达到地方平均单位用地面积产预期性要求4值的要求的倍以上，倍以上为满分L22标指二级指标符合性说明及证明材料序号要求条款要求类型分值权重得分一级索引单位产品主要污染物产生量（包括化学需氧量、氨氮、二氧化硫、氮氧化物等）应不高于行业平均水平（装备、电子、电器等离散制造业可采基本要求6用单位产值或单位工业增加值指标）单位产品主要污染物产生量优于行业前水平20%（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产预期性要求4值或单位工业增加值指标）前5%为满分单位产品废气产生量应不高于行业平均水平（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或基本要求6生产洁净单位工业增加值指标）化单位产品废气产生量优于行业前水平20%（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产预期性要求4值或单位工业增加值指标）前为满分5%单位产品废水产生量应不高于行业平均水平（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或基本要求6单位工业增加值指标）单位产品废水产生量优于行业前水平20%（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产预期性要求4值或单位工业增加值指标）前为满分5%废物资单位产品主要原材料消耗量应不高于行业平基本要求6标指二级指标符合性说明及证明材料序号要求条款要求类型分值权重得分一级索引源化均水平单位产品主要原材料消耗量优于行业前水平，20%4前为满分预期性要求5%工业固体废物综合利用率应大于（根据行业65%基本要求6特点，该指标可在之间选取）±20%工业固体废物综合利用率达到73%（根据行业特点，该指标可在±20%之间选取），90%为满分预期性要求4废水处理回用率高于行业平均值基本要求6废水处理回用率优于行业前水平，前%为满预期性要求20%54分单位产品综合能耗应符合相关国家、行业标准中的限额要求未制定相关标准的，应达到行业平均水平（装备、电子、电器等离散制造业可采基本要求6用单位产值或单位工业增加值指标）单位产品综合能耗达到相关国家、行业标准中的能源低碳先进值要求未制定相关标准的，应优于行业前化20%水平（装备、电子、电器等离散制造业可采预期性要求4用单位产值或单位工业增加值指标）前为满5%分单位产品碳排放量应优于行业平均水平（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位基本要求6工业增加值指标）标指二级指标符合性说明及证明材料序号要求条款要求类型分值权重得分一级索引单位产品碳排放量优于行业前水平（装备、20%电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位预期性要求4工业增加值指标）前为满分5%总分注绿色工厂必须满足各项基本要求基本信息表工厂名称所属行业通讯地址内资（口国有口集体口民营）口中外合资□港澳台口外商独资单位性质统一社会信用邮编代码注册机关注册资本成立日期有效期法人代表联法定代表人系电话申报工作联系联系人部门联系电话传真手机电子邮箱（至少应包含企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情况等）单位简介材料真实性承诺我单位郑重承诺本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验如有违反，愿承担由此产生的相应责任法人或单位负责人签字（公章）日期

一、工厂基本情况概述企业的基本信息、发展现状、工艺产品和生产经营状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等

二、绿色工厂创立情况对照《绿色工厂评价要求》主要对工厂的基础设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放等内容进行情况描述

1、基础设施情况主要描述工厂的建筑、计量设备、照明配置情况，以及相关标准落实情况

2、管理体系情况主要描述工厂管理体系建设情况

3、能源资源投入情况主要描述能源投入、资源投入、采购等方面的现状，以及当前正在实施建设的节约能源资源投入的项目

4、产品情况主要描述产品的设计、能效、有害物质限制使用等情况，以及相关标准落实情况

5、环境排放情况主要描述污染物处理设备、大气污染物、水体污染物、固体废物、噪声、温室气体的排放及管理现状，以及相关标准的落实情况

三、下一步工作说明工厂在持续推进绿色工厂建设方面拟开展的重点工作,拟实施的重大项目情况

四、绿色工厂创立自评表依据工厂情况和《绿色工厂评价要求》，工厂进行自评，并填写附表1和附表2

五、相关证明材料包括但不限于以下材料

1.企业营业执照复印件；

2.企业组织机构代码证复印件（适用时一）;

3.企业生产许可证复印件（适用时）；

4.工厂建设批复文件复印件；

5.三同时验收文件复印件；

6.CCC产品认证证书复印件（适用时）；

7.组织承诺或相关方要求及证据；

8.最高管理者承诺书（包括传达与资源）；

9.管理者代表授权书（包括4项职责）；

10.管理机构的组织及相关制度；

11.文件化的绿色工厂建设的目标、指标、方案；

12.教育和培训记录；

13.企业三年内安全、环保设备设施运行情况；

14.相关管理体系认证证书；

15.厂房平面布置图（包括空间布局图、计量设备布置图）；

16.计量设备清单、用能设备清单、污染物处理设备清单、原材料清单等；

17.合格供应商名录及其评价表、采购立项审批文件、程序文件、招投标文件等；

18.已采用的余热利用、分布式供能、自然冷源、水循环利用、高效照明等技术的情况说明（包括技术说明、实施情况和现场照片）；

19.能源消耗量、资源消耗量等绩效指标计算说明（包括使用的标准、计算边界、排放因数、计算过程等）；

20.申报工厂已获得的国家、地方、行业节能环保相关奖励证书等附表1绿色工厂一般要求自评表一般要求是否符合证明材料索引工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准近三年无重大安全、环保、质量等事故，成立不足三年的企业，成立以来无重大安全、环保、质量等事故对利益相关方环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺要求最高管理者应分派绿色工厂相关的职责和权限，确保相关资源的获得，并承诺和确保满足绿色工厂评价要求工厂应设有绿色工厂管理机构，负责有关绿色制造的制度建设、实施、考核及奖励工作，建立目标责任制工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化的年度目标和实施方案工厂定期提供绿色工厂相关教育、培训，并评估教育和培训结果附表2绿色工厂评价指标自评表（20年）一级指标二级指标指标值及是否符合评价要求证明材料索引工厂新建、改建和扩建建筑时，应遵守国家”固定资产投资项目节能评估审查制度“、“三同时制度“、“工业项目建设用地控制指标等产业政策和有关要求工厂的建筑应满足国家或地方相关法律法规及标准的要求厂房内部装饰装修材料中醛、苯、氨、氢等有害物质必须符合国家和地方法律、标准要求基本要求基础设施危险品仓库、有毒有害操作间、废弃物处理间等产生污染物的房间应独立设置工厂应依据、等要求配备、使GB17167GB24789用和管理能源、水以及其它资源的计量器具和装置能源及资源使用的类型不同时，应进行分类计量工厂厂区及各房间或场所的照明功率密度应符合规定现行值GB50034工厂建筑从建筑材料、建筑结构、绿化及场地、再预期性要求生资源及能源利用等方面进行建筑的节一级指标二级指标指标值及是否符合评价要求证明材料索引材、节能、节水、节地及可再生能源利用适用时，工厂的厂房采用多层建筑工厂厂区和办公区采用自然光照明工厂应建立、实施并保持满足的要求GB/T19001的质量管理体系和满足的要求的职业健GB/T28001康安全管理体系基本要求工厂应建立、实施并保持满足要求的GB/T24001环境管理体系工厂应建立、实施并保持满足要求的GB/T23331能源管理体系管理体系经过质量管理体系和职业健康安全管理体系第三方认证经过环境管理体系第三方认证预期性要求经过能源管理体系第三方认证每年发布社会责任报告，说明履行利益相关方责任的情况，特别是环境社会责任的履行情况，报告公开可获得工厂应优化用能结构，在保证安全、质量的前提下减少能源投入工厂及其生产的产品应满足工业节能相关的强制性标准能源资源投入基本要求已明令禁止生产、使用的和能耗高、效率低的设备应限期淘汰更新，用能设备或系统的实际运行效率或主要运行参数应符合该设备经济运行的要求。