老年综合评估报告

老年综合评估报告示例姓名性别年龄医院/科别学历住院/门诊号床号入院/就诊日期:项目内容评分内容评分日常生活能力指数评定表分工具性日常生活活动能力分

1.Barthe1/100IADL/

82.运动功能跌倒Berg平衡量表分老年人跌倒风险评估量表FRASE分

3.认知功能澹妄简易智能测试MMSE/30分澹妄评估量表CAM是/否老年抑郁量表汉密尔顿抑郁量分GDS-

54.精神心理汉密尔顿焦虑量表HAMA分表分HAMD感知觉

5.是/否是视力障碍听力障碍社会支持量表SSRS分社会支持/否微型营养评定量表MNA是/否重度

6.营养/14分分营养不良诊断GLIM标准分级住院患者营养风险筛查NRS-2002/中度躯体衰弱筛查表分衰弱表型分

7.FRAIL Fried

8.肌少症简易体能状况量表SPPB握力/12分kg计时起立行走测试TUGT秒吞咽功能吞咽功能筛查量表分洼田饮水试验级

9.EAT-

1010.疼痛数字评定量表NRS分国际尿失禁咨询委员会问卷简表.排泄分便秘评分量表分11WexnerICI-Q-SF睡眠阿森斯失眠量表分

12.AIS压力性损伤量表分

13.Braden共病共病指数评估分

14.aCCI.多重用药种是/否不合理用药是/否1525评分说明日常生活能力

1.指数评定表分者无依赖，无需他人照护；分者轻度依赖，少部分需他人照护；分者中度Barthel10061-9941-60依赖，大部分需他人照护；分者重度依赖，全部需要他人照护W40工具性日常生活活动能力量表总分分得分越高，独立性越好，依赖性越小0〜8跌倒

2.平衡量表分平衡能力差，只能坐轮椅；分平衡能力可，能辅助步行；分平衡能力Berg0-2021-4041-56好，能独立行走；＜分预示有跌倒的危险40老年人跌倒风险评估量表（FRASE）正常0分；低危1〜2分；中危3〜9分；高危10分及以上认知功能

3.简易智能测试（MMSE）总分范围0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关文盲（未受教育）组17分；小学（受教育年限年）组分；中学或以上（受教育年限＞年）组分分界值以下为有认知功能缺陷W620624精神心理

4.老年抑郁量表（GDS）22分，异常汉密尔顿抑郁量表分正常；分可能有轻度抑郁；分可能有中度抑郁；总分分可能有重度抑0-78-1718-24225郁汉密尔顿焦虑量表总分超过分，可能为严重焦虑；超过分，肯定有明显焦虑；超过分，肯定有焦虑；292114超过分，可能有焦虑；如小于分，没有焦虑症状76社会支持

5.社会支持量表（SSRS）用于测量个体社会关系的3个维度共10个条目一般认为10〜20分获得的社会支持较少；分具有一般的社会支持度；分具有满意的社会支持度20〜3030〜40营养

6.微型营养评定分正常营养状况；分有营养不良风险；分营养不良12-148-110-7NRS200223营养风险，＜3正常营养不良严重程度评级符合任一标准即为重度营养不良，否则为中度营养不良衰弱.

7.筛查表/衰弱表型分，分为无衰弱，「分为衰弱前期，分为衰弱FRAIL Fried0-5023-5肌少症

8.SPPB正常10-12分，轻度功能受限7-9分，中度功能受限4-6分，重度功能受限W3分计时起立-行走测试（TUGT）V10秒步行自如（评级为正常），10-19秒有独立活动能力（评级为轻度异常），秒需要帮助（评级为中度异常），秒行动不便（评级为重度异常）20-29230吞咽功能

9.吞咽筛查量表总评分大于等于分，可能在吞咽的效率和安全方面存在问题，建议做进一步的吞咽检EAT-103查和/或治疗洼田饮水试验正常级;可疑级;异常、、a b〜II IIIIV Vo疼痛

10.疼痛程度数字评估量表NRS0分无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛失禁

11.国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICIQ-SF）0分正常，1-7分轻度尿失禁，8-14分中度尿失禁，15-21分重度尿失禁便秘评分系统总分分，最低分，分值越高表示便秘程度越重Wexner300睡眠

12.阿森斯失眠量表（AIS）总分小于4无睡眠障碍；4〜6可疑失眠；6分以上失眠压力性损伤

13.量表分为低风险；分为中风险；分为高风险；分为极高度风险Braden15〜1813〜1410-12W9该患者存在的主要口日常生活能力口躯体功能问题口认知功能口精神心理口视觉□听觉□社会支持口衰弱口肌少症□营养状况口吞咽功能口疼痛口失禁口便秘口睡眠口压疮口共病口多重用药其他评估者签名患者/家属签名:评估日期。