常州燊荣金属科技有限公司较大粉尘爆炸事故调查报告

常州桑荣金属科技有限公司较大粉尘爆炸事故调查报告经调查认定，常州武进常州蔡荣金属科技有限公司“1・20”粉尘爆炸事故是一起因相关企业为逃避监管而恶意隐瞒生产活动，未按生产设备的设计要求作业导致生产现场铝合金粉尘大量积聚，应急处置失当，加之属地管理和行业监管不到位，造成的较大生产安全责任事故

一、事故基本情况常州桑荣金属科技有限公司，由重庆炳荣精密制造有限公司全资控股,2023年产值约3000万元，共有180余名员工桀荣公司生产工艺主要是针对笔记本和平板电脑外壳等外观件的打磨、喷砂、阳极氧化等常州市天武金属科技有限公司，在设施设备出租之前，主要从事与桀荣公司生产工艺相同的笔记本电脑铝外壳的加工处理租赁情况2020年8月，桀荣公司与天武金属公司签订租赁合同，租赁厂区1号楼三层、四层部分区域，共3600多平方米随着产能扩大，2022年3月1日，桑荣公司整体租赁天武金属公司在1号楼

三、四层的生产区域以及设施设备，生产区域扩大至5600多平方米

二、事故发生经过事发区域位于1号楼四层桀荣公司在此设有仓库、喷砂车间、打磨车间和食堂，四层最北侧为天武金属公司的闲置加工车间和宿舍

（四）铝镁等金属粉尘除尘系统采用正压除尘方式，或者其他可燃性粉尘除尘系统采用正压吹送粉尘时，未采取火花探测消除等防范点燃源措施的；

（五）除尘系统采用重力沉降室除尘，或者采用干式巷道式构筑物作为除尘风道的；

（六）铝镁等金属粉尘、木质粉尘的干式除尘系统未设置锁气卸灰装置的；

（七）除尘器、收尘仓等划分为20区的粉尘爆炸危险场所电气设备不符合防爆要求的；

（八）粉碎、研磨、造粒等易产生机械点燃源的工艺设备前，未设置铁、石等杂物去除装置，或者木制品加工企业与砂光机连接的风管未设置火花探测消除装置的；

（九）遇湿自燃金属粉尘收集、堆放、储存场所未采取通风等防止氢气积聚措施，或者干式收集、堆放、储存场所未采取防水、防潮措施的;

（十）未落实粉尘清理制度，造成作业现场积尘严重的图

一、1号楼四层车间平面图粢荣公司采用两班制，白班为8时至20时，夜班为20时至次日8时事发时，四层共有29名桀荣公司员工，2名天武金属公司员工2024年1月19日20时粢荣公司正常交班，夜班员工开始进入生产，打磨车间有14人，喷砂车间有12人，全检有3人1月20日1时54分54分34秒，打磨车间2号五轴打磨机底部东侧的真空管中铝合金粉尘发生爆燃，出现白色亮光;54分35秒，爆燃经五轴打磨机后部和隔离墙之间的过道，从东向西快速传播;54分36秒，6号和3号五轴打磨机后部及内部发生爆燃期间，打磨车间西侧人工打磨区域上部产生大量烟雾爆燃后，打磨车间夜间带班人员胡章晴立即组织现场人员用灭火器扑灭明火，之后又对五轴打磨机及其后部进行清理，反复调试五轴打磨机的操作面板，试图恢复作业在此期间，湿法除尘器、喷砂机、机械手打磨机等设备均在运行，现场人员未进行撤离3时32分07秒1#湿法除尘器、机械手打磨机、五轴打磨机等设备发生多点连续粉尘爆炸，导致在打磨车间和喷砂车间作业的7名桀荣公司员工死亡，1名天武金属公司的值班电工在宿舍内死亡；7名槃荣公司员工在食堂和仓库受伤，1名天武金属公司的食堂员工在洗手间受伤图

二、事故现场伤亡人员的点位复原图

三、事故原因分析

（一）直接原因莱荣公司违反产品说明书的规定使用五轴打磨机，采用干式作业，造成干铝合金粉尘在设备及车间内大量积聚现场真空管为普通塑料材质，电阻率高，属于静电绝缘体，含有铝合金粉尘的气流在真空管内流动时引起电荷在塑料管内壁积聚，管内积聚的长条型铝合金粉尘层近似接地导体，当塑料管内壁积累的电荷达到一定值后对管内导电的铝合金粉尘层发生“传播型刷型放电”，引燃管道内悬浮和底部沉积的微细铝合金粉尘并在管道内传播，引起五轴打磨机内部沉积的干铝合金粉尘爆燃（传播型刷型放电大表面绝缘体带有高密度静电荷对接地的大表面导体的高能量放电模式）爆燃产生的未熄灭余烬进入1#湿法除尘器，引发1#湿法除尘器初始爆炸，冲击波通过除尘支管传播至机械手打磨机、五轴打磨机，激起设备内积聚的大量铝合金粉尘形成粉尘云环境，引发设备及车间多点连续粉尘爆炸

（二）间接原因

1.设施设备未正确使用和维护五轴打磨机本应采用湿式研磨工艺，但由于湿式砂纸价格较高且工件潮湿需增加烘干工序，为此桀荣公司一直采用干式运行，造成打磨设备内部积尘严重1#湿法除尘器水泵管道堵塞，加之未设置水量、水压等安全监测报警联锁装置，致使1#湿法除尘器处于无水运行状态

2.作业现场未执行粉尘清扫制度桀荣公司未对铝合金粉尘做到每班清理，致使机械手打磨机、五轴打磨机、除尘系统等设备内部及车间内积聚大量铝合金粉尘

3.企业安全生产管理缺失桀荣公司安全管理缺失，未有效开展安全教育培训I,未依法依规组织开展粉尘爆炸专项应急演练，导致员工应急处置能力不足在最初发生爆燃后，作业人员未及时采取正确处置措施，部分打磨、除尘设备依旧运行，最终导致事故发生

4.设施设备、车间违法出租天武金属公司将设施设备、车间出租给不具备安全生产条件的集荣公司，并恶意隐瞒“厂中厂”存在，致使桀荣公司未能纳入政府的正常监管

5.粉尘涉爆生产区域存在“三合一”天武金属公司在1号楼四层车间设置宿舍，导致1人死亡、1人受伤;桀荣公司在1号楼四层车间设置食堂，导致6人受伤

四、处理结果

1.桀荣公司7人已被司法机关采取强制措施1陈廷波，作为桀荣公司厂长，全面负责槃荣公司的管理工作，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已批准逮捕2张志华，作为桀荣公司副厂长，负责集荣公司现场管理，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已批准逮捕3杜云飞，作为苏州炳荣公司副总经理，负责重庆炳荣精密制造有限公司“华东片区”桀荣公司、苏州炳荣公司2家公司的管理，直接领导陈廷波，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已批准逮捕4徐文虎，作为重庆炳荣精密制造有限公司董事长，负责领导杜云飞并主导了桀荣公司的厂房设备租赁行为，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已批准逮捕

6.天武金属公司1周扬武，天武金属公司法定代表人，全面负责天武金属公司的管理工作，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已批准逮捕2时晓淡，天武金属公司安全员，负责天武金属公司的安全管理工作，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已取保候审3王浩达，天武金属公司员工，参与天武金属公司的安全管理工作，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已取保候审

五、以案为鉴，警钟长鸣事故主要教训:一安全发展理念不牢P1南夏墅街道行政区划已划入武进国家高新区，然而武进国家高新区明文规定只考核统计南夏墅街道的经济数据此举弱化了安全生产属地管理责任二企业重效益轻安全桀荣公司的日常管理台账显示，管理层只关注工艺、良品率和产量,未研究学习安全生产的法律法规、技术标准等，也未对生产现场开展安全管理，拥有180多名员工的企业没有设置安全管理机构或专兼职安全员此时的桀荣公司如同没有刹车的高速列车，事故迟早会发生作为出租方负责人的周扬武唯利是图，不但将设施设备、厂房等全部租赁给不具备安全条件的桑荣公司，还违法向其提供生产所必需的危险化学品，甚至为使该牟利模式得以延续，铤而走险当起了集荣公司的“伪装网”可见，导致生产安全事故发生的主要因素，根源在于企业管理，症结在于老板意识

（三）粉尘涉爆作业管理缺位在工艺环节，湿式打磨机干式运行企业使用的五轴打磨机，原本均应采用湿式研磨工艺，但在实际均采用干式作业，造成打磨设备内部积尘严重在除尘环节，湿法集中除尘系统安全监测报警连锁装置缺失湿法集中除尘器没有设置水量、水压等安全监测报警联锁装置，导致长时间处于无水运行状态在管理环节，未落实粉尘清扫制度，造成作业现场积尘严重机械手打磨机、五轴打磨机、除尘系统等设备内部存积有大量粉尘，没有按要求进行及时清理粉尘涉爆作业全过程未有效落实安全管理，必然导致生产安全事故的发生

（四）基层安全监管责任体系不健全从2022年至事故发生，南夏墅经发局、武进生态环境局和常州市公安局武进分局等部门检查人员对天武金属公司开展了多次检查，监管的网眼不可谓不细密，然而桀荣公司这条“大鱼”却次次能够漏网即便槃荣公司披有天武金属公司这张“伪装网”，也无法减轻基层检查人员尽职履责不力的责任究其原因，基层检查人员工作作风不实，现场检查敷衍了事

（五）“厂中厂”安全监管合力尚未形成目前，将部分厂房分租和整体出租现象愈加普遍，伴随出现了安全生产责任主体增多、安全管理职责边界交叉不清，尤其是存在出租方对承租方安全管理缺位和失管等问题同时，高、低风险企业混合出租，导致风险交叉耦合，问题交织叠加该事故表明，多部门须形成合力，有效落实“厂中厂”安全监管工作附粉尘爆炸安全提示粉尘爆炸是由可燃性粉尘在爆炸极限范围内遇到热源（明火或高温）而引发的粉尘爆炸极具危害性往往会造成较大人员伤亡

1.粉尘爆炸的五要素助燃性气体一定的氧含量是粉尘燃烧的基础可燃性粉尘可与助燃气体发生氧化反应而燃烧的粉尘点火源能使局部粉尘云的温度骤增发生燃烧的高温热源粉尘云悬浮在空中且达到爆炸下限的可燃性粉尘云密闭空间粉尘云被限制在了相对密闭的空间

2.粉尘爆炸的特点多次爆炸是粉尘爆炸的最大特点第一次爆炸气浪，会把沉积在设备或地面上的粉尘吹扬起来，在爆炸后短时间内爆炸中心区会形成负压，周围的新鲜空气便由外向内填补进来，与扬起的粉尘混合，从而引发二次爆炸二次爆炸时，粉尘浓度会更高

3.粉尘涉爆企业安全管理相关规定粉尘涉爆企业具体指哪些企业？《工贸企业粉尘防爆安全规定》第二条存在可燃性粉尘爆炸危险的冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等工贸企业（以下简称粉尘涉爆企业）的粉尘防爆安全工作及其监督管理，适用本规定企业粉尘防爆安全管理制度应当包括哪些？《工贸企业粉尘防爆安全规定》第七条粉尘涉爆企业应当结合企业实际情况建立和落实粉尘防爆安全管理制度粉尘防爆安全管理制度应当包括下列内容

（一）粉尘爆炸风险辨识评估和管控；

（二）粉尘爆炸事故隐患排查治理；

（三）粉尘作业岗位安全操作规程；

（四）粉尘防爆专项安全生产教育和培训；

（五）粉尘清理和处置；

（六）除尘系统和相关安全设施设备运行、维护及检修、维修管理；

（七）粉尘爆炸事故应急处置和救援粉尘涉爆企业重大隐患判定标准相关企业哪些情形被判定为重大事故隐患《工贸企业重大事故隐患判定标准》第十一条存在粉尘爆炸危险的工贸企业有下列情形之一的，应当判定为重大事故隐患

（一）粉尘爆炸危险场所设置在非框架结构的多层建（构）筑物内，或者粉尘爆炸危险场所内设有员工宿舍、会议室、办公室、休息室等人员聚集场所的；

（二）不同类别的可燃性粉尘、可燃性粉尘与可燃气体等易加剧爆炸危险的介质共用一套除尘系统，或者不同建（构）筑物、不同防火分区共用一套除尘系统、除尘系统互联互通的；

（三）干式除尘系统未采取泄爆、惰化、抑爆等任一种爆炸防控措施的;。