特种作业人员操作资格认定表格

特种作业操作证申办人员资料第一期培训机构:西安建筑工程技师学院培训时间年月日至年月日2014102720141110申报时间年月日20141021送程度项目状况单位西安建筑工程技师学院报送口期理论实操年月日序号国水投资集团西安风焊接及热切1刘俊男大专良好初培电设备有限公司割作业20141021良好初培国水投资集团西安焊接及热2张闯男中专614251X风电设备有限公司切割作业国水投资集团西安焊接及热良好初培3李彬男中专风电设备有限公司切割作业国水投资集团西安焊接及热良好初培4张彬男中专风电设备有限公司切割作业国水投资集团西安焊接及热良好初培5徐党生男大专风电设备有限公司切割作业国水投资集团西安焊接及热良好初培6王力鹏男初中风电设备有限公司切割作业国水投资集团西安焊接及热良好初培7赵军男大专风电设备有限公司切割作业国水投资集团西安焊接及热良好初培8肖迪男中专风电设备有限公司切割作业国水投资集团西安焊接及热良好初培9王奔男中专612129198812151112风电设备有限公司切割作业国水投资集团西安焊接及热良好初培10薛铭男大专风电设备有限公司切割作业陕西省特种作业人员初次培训考核登记汇总表序文化考核成绩健康姓名性别出生年月身份证号单位名称作业类别卡号备注IC号程度操作项目理论实操状况国水投资集团西安风焊接及热初培11梁勃兴男中专19900808良好电设备有限公司切割作业良好初培国水投资集团西安风焊接及热12李科男中专电设备有限公司切割作业国水投资集团西安风焊接及热良好初培13马宏男中专19850607电设备有限公司切割作业国水投资集团西安风焊接及热良好初培14王军伟男中专电设备有限公司切割作业国水投资集团西安风焊接及热良好初培15罗金波男中专619627X电设备有限公司切割作业国水投资集团西安风焊接及热良好初培16燕振鹏男大专电设备有限公司切割作业国水投资集团西安风焊接及热良好初培17段园元男大专电设备有限公司切割作业国水投资集团西安风焊接及热良好初培18张俊男中专电设备有限公司切割作业国水投资集团西安风焊接及热良好初培19尉成成男中专电设备有限公司切割作业国水投资集团西安风焊接及热良好初培20成小明男初中电设备有限公司切割作业陕西省特种作业人员初次培训考核登记汇总表序文化操作项目考核成绩健康号姓名性别出生年月身份证号单位名称作业类别卡号备注IC程度理论实操状况国水投资集团西安风焊接及热良好初培21徐超男大专电设备有限公司切割作业良好初培国水投资集团西安风焊接及热22席步坚男中专电设备有限公司切割作业国水投资集团西安风焊接及热良好初培23李斌男大专电设备有限公司切割作业国水投资集团西安风焊接及热良好初培24周昭男中专电设备有限公司切割作业备注此表格一式3份，培训机构1份、考核单位1份、发证机关1份.经办人张晓春联系电话:附件8身份证明（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；复印件1份，正反面印制,中华人民共和国居民身份证照片、证号清晰，加盖“复印无效”印章）签发机关事效期H

200503.21-20250321附件9学历证（具有初中及以上文化程度，危险化学品作业应具备高中或者相当于高中之■宾戊—映脓一立年宾盘处物冬如管■冬耶刈基塌码时记右工力找小出小要喧出行”小收曲量一京口本刈辜小田用及以上文化程度；复印件1份，照片、毕业证号、印章清晰，）；++ow•+«/4*,$*/NOOUH•H+H/^\-♦4€附件10（正面）陕西省特种作业人员体格检查表姓名性别出生年月日年龄婚否联系电半身一寸免冠照文化程度民族职业话片住所及通籍贯省市县讯处毕业学校或工作体检单位盖章单位营养及发育良好中等欠佳消瘦肥胖状况器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、瘴症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他既往病史疾病和生理缺陷过敏史家族病史血压心率次/分/mmHg呼吸心脏及血管内肝消化胆脾医师意见内分泌科精神膝反射亢进、正常、减低震颤有、无肌张力亢进、正常、减低神经病理反射:阴性、阳性签字肌力级、1级、n级、m级、w级、v级医师意见身高cm体重体重指数Kg科夕卜头颈甲状腺胸廓淋巴脊柱四肢关节疝皮肤泌尿生肛门扁平足殖器签字:医生意见左左附视力矫正视力辨色力右右眼件左沙眼眼压其他眼疾10右左公尺耳听力耳疾（反右公尺鼻及鼻窦鼻嗅觉面）疾病咽喉唇腭口吃齿缺齿牙周病较受.齿aiL J.五其他官科心电图医师签字医师签字胸部线X透视医师签字医师签字其他检查检查结论主检医师签字（盖章）检查医院主检医院（盖章）意见年月日备注推荐医院:

1.西安市中心医院地址西安市新城区后宰门189号，电话:

（029）

87241188、

2.西安医学院第二附属医院地址西安市纺织城纺东街167号，电话

（029）835536西、

3、西安市第五医院地址西安市西关正街142号,地址西安市友谊西电话:

（029）

84696322.路277号,

4、陕西省友谊医院电话

（029）

85266163、5,各设区市在县级以上（含县级）人民医院附件从事特种作业的情况证明陕西省安全生产监督管理局XXX同志，身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,在我单位从事X X特殊工种工作，工作XX年来，有/无违章操作记录；有/无安全生产违法行为;有/无拒绝、阻碍安监部门监督检查行为.特此证明.X XX公司（单位公章）X年X月X日特种作业操作证申报资料目录序号名称份数电工作业焊工作业1陕西省特种作业1制冷作业培训计划表高处作业陕西省特种作业考核申请表21陕西省特种作业人员现场考核记录表31陕西省特种作业人员培训考核登记表41陕西省特种作业人员初次培训考核登记汇总表51初培身份证（复印件）24申请办理人数学历证（复印件）24体检表（原件）24操作证人员6复审身份证（复印件）有效证件—人数体检表（原件）从事特种作业的情况证明第二期申报日人期签字接收日人期签:字:陕西省特种作业培训计划表第一期培训机构名称西安建筑工程技师学院培训类别焊工24培训人数培训时间2014年10月27日至11月10日，共108学时使用教材培训地点西安建筑工程技师学院高培中心序号日期教学内容课时授课教师资格证编号熔化焊接及热切10月27日——月41割安全及理论培68靳跃俊H22071006日训11月5日——11月2实际操作训练40全立富H21055607课程安排10日3（初培、复审）4（理论、实操）5678培训机构意见考核单位意见（盖章）（盖章）2014年10月21日年月日

1.此表由培训机构填写，报送考核单位审查同意后，方可进行培训

2、此计划表一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份备注

2.此计划表一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份

2、此计划表一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份培训机构联系人:联系电话:张晓春陕西省特种作业考核申请表第一期培训机构名西安建筑工程技师学院考核日期2014年11月12日称培训类别焊工培训人数24培训时间2014年10月27日至11月10日，共108学时考核考核人数地点考核内容2014年11月12日上午9:00进行理论考核理论考核安排（初培）技能考核分集中及现场分散进行两个部分，安全常识、本工种基本技能、个人考核实际操作培训机构意见考核单位意见（盖章）（盖章）2014年10月21日年月日

1.此表格由培训机构填写，报送考核单位

2、此表格一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份.备注

2.此表格一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份.

2、此表格一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份.培训机构联系人张晓春联系电话:陕西省特种作业人员现场考核记录表培训机构名称西安建筑工程技师学院焊工考核地点培训1类别培训人24考核人数24考核时间数培训时间2014年10月27日至2014年11月10日，共计108学时理论现场考核情况实际操作现场资格审查情况现场考核人员签名:

1.此表格由考核单位考核人员负责填写，并报发证部门

2、此表一式2份，考核单位1份，发证部门1份备注

2.此表一式2份，考核单位1份，发证部门1份

2、此表一式2份，考核单位1份，发证部门1份陕西省特种作业人员培训考核登记表培训人数考核人数培训类别培训时间起止编号（合格）初培复审合格不合格小计焊工2014年10月27日-11月10日24—————考核单位意见负责人（签名）（盖章）年月日

1.此表用于特种作业人员操作资格证审核报送，请将此表附于汇总登记表的首页类别填写如“电工”等

2、此表格一式3份，培训机构1份，考核单位1份，发证机关1份备注

2.此表格一式3份，培训机构1份，考核单位1份，发证机关1份

2、此表格一式3份，培训机构1份，考核单位1份，发证机关1份合计人考核单位联系人:电话:申报单位西安建筑工程技师学院报送时间年月日20141021陕西省特种作业人员初次培训考核登记汇总表I I I I I IIIII报|姓名性别文化出生年月身份证号单位名称作业类别操作考核成绩健康|IC卡号备注。