2022年特种设备作业人员考核申请表样表

姓名性别X X X通信地址市县（区）街道XX XX XX XXXX（照片）学历邮政编码X X X X X X X X身份证号联系电话X X X X XXXXXX申请考核作业此栏参照作业人员目录申请考核作业项目此栏参照作业人员目录填写打印种类填写打印（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续是口否J工作简年月至年月，在公司从事项目工作（与XXXX XX XXXX XXXXX XXXXX历作业种类和项目一致）安全教年月日至年月日，参加了组织的安全教育培训XXXX XXXXXXXX XXXXXXX X育和培训和年月义义日至年月日，在单位参加了项实习XXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXX目的实习，并具有个月以上申请项目的实习经历情况3口身份证复印件份1□照片（近期寸，正面、免冠、白底彩色照片，张）23□毕业证复印件份或学历证明原件份11口安全教育和培训证明原件份1□实习证明原件份1相关资口医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件份（适1料用于锅炉水处理作业人员）口其他声明本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责申请人（签字）年月日注

1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）

2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供

3、所提供的相关资料应使用A4纸安全教育和培训证明***同志于****年**月**曰至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等经考核，成绩合格（单位印章）****^^**月**日实习证明***同志于****年**月**日至****年**月**日在我单位实习该同志的实习职位是*******实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排，完成了实习任务基本具备了*******实际操作水平特此证明（实习单位印章）种类作业项目项目代号备注国家局指定的考试机构负特种设备安全管理负责人责考试，考试机构所在地的市A1局发证国家局指定的考试机构负特种设备质量管理负责人A2责考试，省局发证锅炉压力容器压力管道安全管理适用于锅炉、压力容器、压A3力管道及气瓶充装的安全管理电梯安全管理A4特种设备相关管理起重机械安全管理A5国家局指定的考试机构负客运索道安全管理责考试,考试机构所在地的市A6局发证国家局指定的考试机构负大型游乐设施安全管理责考试,考试机构所在地的市A7局发证场（厂）内专用机动车辆安全管理A8操作范围额定工作压力

0.4MPa且额定蒸发量W

0.一级锅炉司炉5t/h的蒸汽锅炉；额定热功率G1W

0.7MW的热水锅炉；有机热载体炉操作范围热水锅炉、有机二级锅炉司炉热载体炉和额定工作压力

3.G28MPa的蒸汽锅炉三级锅炉司炉操作范围锅炉参数不限G3锅炉作业操作范围电站锅炉及附锅炉集控作业、G3R1属固定式压力容器操作操作范围热水锅炉和额定工级锅炉水质处理G4作压力W

2.5MPa的蒸汽锅炉二级锅炉水质处理操作范围锅炉参数不限G5国家局指定的考试机构负锅炉能效作业G6责考试，省局发证种类作业项目项目代号备注操作范围一类、二类、三固定式压力容器操作R1类固定式压力容器压力容器作业移动式压力容器充装适用于罐车充装R2国家局指定的考试机构负氧舱维护保养责考试，考试机构所在地的市R3局发证永久气体气瓶充装P1液化气体气瓶充装P2气瓶作业溶解乙快气瓶充装P3液化石油气瓶允装P4车用气瓶充装P5压力管道巡检维护D1适用于压力管道操作中的带压封堵（国家局指定的考试带压封堵D2机构负责考试，考试机构所在压力管道作业地的市局发证）适用于压力容器操作中和带压密封压力管道操作中的带压密封（国D3家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证）电梯机械安装维修T1省局指定的考试机构负责考试，省局发证电梯电气安装维修电梯作业T2电梯司机T3种类作业项目项目代号备注起重机械机械安装维修Q1省局指定的考试机构负责考试，省局发证起重机械电气安装维修Q2起重机械指挥Q3桥门式起重机司机Q4塔式起重机司机Q5起重机械作业不适用于房屋建筑工地和市政工程工地用起重机械的Q6门座式起重机司机作业人员Q7缆索式起重机司机Q8流动式起重机司机Q9升降机司机机械式停车设备司机Q10客运索道安装S1客运索道维修S2国家局指定的考试机构客运索道作业负责考试，考试机构所在地的市局发证客运索道司机S3客运索道编索S4种类作业项目项目代号备注国家局指定的考试机构大型游乐设施安装负责考试，考试机构所在地Y1的市局发证省局指定的考试机构负大型游乐设施维修Y2责考试，省局发证大型游乐设施作业大型游乐设施操作Y3省局指定的考试机构负水上游乐设施操作与维修Y4责考试，省局发证省局指定的考试机构负车辆维修N1责考试，省局发证叉车司机N2不适用于房屋建筑工地和市政工程工地用场（厂）场（厂）内专用机动车内专用机动车辆的作业人员搬运车牵引车推顶车司机N3辆作业内燃观光车司机N4蓄电池观光车司机N5安全阀校验F1国家局指定的考试机构安全附件维修作业负责考试，省局发证安全阀维修F2金属焊接操作代号按照《特种设备焊接操作人员考核细特种设备焊接作业则》的规定执行；适用于特种设备相应焊接位置和相应焊接项目的焊接工作非金属焊接操作。