2025年-脑病科医疗管理核心制度

13.

19.

28.35护理核心制度（十五项）、术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术1名称及部位左右、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等

2、查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全

3、凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与4术前相符、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验

5、药房

3、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌

1、发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签药袋与2处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项、血库

4、血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检”，一人工作时要重做一次

1、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结2果、血瓶号、采血日期、血液质量、检验科

5、采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的

1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量

2、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符

3、检验后查对目的、结果

4、发报告时，查对科别、病房

5、病理科

6、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液

1、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量

2、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断

3、发报告时，查对单位

4、放射线科

7、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的

1、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

2、发报告时，查对科别、病房

3、针灸科及理疗8⑴、各种治疗时，聋对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤、低频治疗时，查对极性、电流量、次数

2、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常

3、针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针

4、供应室

9、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度

1、发器械包时，查对品名、消毒日期

2、发器械包时，查数量、质量清洁处理情况

3、功能检查科特殊检查室有心电图、脑电图、超、超声心动、脑血流图、肺血10B流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪

一、心向量等、检查时，查TCD1对科别、床号、姓名、性别、检查目的、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

2、发报告时，查对科别、病房其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查3对制度

十一、中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符合病历保存的要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用小时制记录24第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断中医治疗应当遵循辨证论治的原则第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十二条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成第十六条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等抢救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行第三章住院病历书写内容及要求第十七条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等第十八条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后小时内完成；小时内入出2424院记录应当于患者出院后小时内完成，小时内入院死亡记录应当于患者死亡后242424小时内完成第十九条入院记录的要求及内容

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

1.主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性

2.质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系

3.发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与

4.治疗的详细经过及效果对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“）以不区别发病以来一般情况结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、

5.二便、体重等情况与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职

1.业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等女性患

2.者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾

3.向的疾病

（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等

（七）体格检查应当按照系统循序进行书写内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等

（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况

（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号

（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断如初步诊断为多项时，应当主次分明对待查病例应列出可能性较大的诊断

（十一）书写入院记录的医师签名第二十条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录要求及内容基本同入院记录主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史第二十一条患者入院不足小时出院的，可以书写小时内入出院记录内容2424包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等第二十二条患者入院不足小时死亡的，可以书写小时内入院死亡记录内2424容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等第二十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行病程记录的要求及内容

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院小时内完成首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊8断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等病例特点应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归

1.纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；

2.对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断诊疗计划提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等

3.

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少次，记录时间应当具体到分钟对病重患者，1至少天记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录23日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成内容包括查房医师的姓名、48专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成交（接）班记录的内容包括24入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录包括转出记录和转入记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完成转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、24转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者,未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明6内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录会诊记录应另页书写内容包括申请会诊记录和会诊意见记录申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场，4810并在会诊结束后即刻完成会诊记录会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，24应有手术者签名手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、24诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后小时内完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊24断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等记录死亡时间应当具体到分钟

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等记录时间应当具体到分钟采取中医护理措施应当体现辨证施护第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等第二十五条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期第二十六条输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期脑病科管理核心制度第二十七条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等第二十八条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护土签名临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟医嘱不得涂改需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名一般情况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等第三十一条体温单为表格式，以护土填写为主内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等第四章打印病历内容及要求第三十二条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如文档、文档等）打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应Word WPS医务人员手写签名第三十三条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求第三十四条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改第五章其他第三十五条中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发（）号）的规定书写20016第三十六条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（年卫生1994部令第号）有关规定执行35第三十七条中西医结合病历书写参照本规范执行民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定第三十八条中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定第三十九条本规范自年月日起施行卫生部、国家中医药管理局于2010712002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（国中医药发（）号）200236同时废止

十二、医师值班交接班制度、病区值班需有

一、二线和三线值班人员一线值班人员为取得医师资格的住院医师，1二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作、病区均实行小时值班制值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介224绍，接受交班医师交办的医疗工作、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班值班医师应将急、危、重患者的病3情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重4患者病情观察及医疗措施的记录一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情5况时应立即前往诊治如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在6病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危7重患者情况及尚待处理的问题

十三、手术分级管理制度根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》的要求，提高医院科学管理水平和服务质量，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，在总结我院多年来手术管理经验的基础上，结合我院实际工作的现状，制定了《聊城市人民医院手术分级制度》四类手术手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术、1三类手术、手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；2二类手术

3、手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术;一类手术、4手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术

（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类

（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级、住院医师、12主治医师、副主任医师（）低年资副主任医师担任副主任医师年以内（）高3132年资副主任医师担任副主任医师年以上、主任医师34

（三）各级医师手术范围、住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四1类手术、主治医师熟练掌握

三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类2手术、低年资副主任医师熟练掌握

二、

三、四类手术,在上级医师参与指导下，3逐步开展一类手术、高年资副主任医师熟练完成

二、

三、四类手术，在主任医师4指导下，开展一类手术亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术、5主任医师熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术

（四）手术审批权限、正常手术原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权1的科副主任审批、特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行2术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机（）手术可能导致毁容1或致残的；（）同一患者因并发症需再次手术的；（）高风险手术；（）本单位新开展的234手术；（）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（）被手术者系外宾，华侨，港、56澳、台同胞，特殊人士等；（）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民7共和国执业医师法》有关规定办理相关手续

十四、临床用血审核制度根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血

1、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和2血液保护技术，包括成分输血和自体输血等、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科3学、合理用血措施的执行、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同4受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血、如果因病情需要，输血量一次超过毫升时要履行报批手续，经治医师必须填52000写《临床输血申请单（超过毫升以上）》，并又科主任签名同意后，报医务处批2000准，申请单必须由输血科留存备案、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血6传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字《输血治疗同意书》入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处或分管院长同意备案并记入病历危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务处或总值班签名，医务处及总值班备案、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血取血与发血的双方必须共同查对7患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破8损渗漏，血液颜色是否正常准确无误方可输血输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血取回的血应尽快输用，不得自行贮血输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静9脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查（）核对用血

1.申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；（）核对受血者及供血者血型、（）

2.AB0R hD血型用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐A BOR hD

十五、医嘱制度水相试验）

一、医嘱分类、长期医嘱有效时间超过小时以上，医师注明停止时间后即失效长期医嘱应分124别转抄于服药单、治疗卡上，如出院、死亡，其医嘱则自动停止、临时医嘱有效期在小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行

224、临时备用医嘱（医嘱）仅在小时内有效，过期尚未执行则自动失效3SOS

12、长期备用医嘱（医嘱）有效时间在小时以上，经治医师注明停止时间后方4prn24失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录

二、医嘱下达、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容

1、医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，一般应在上午点前完毕

210、医嘱要用蓝黑钢笔书写，层次分明，内容准确清楚，字体端正应用国际通用缩写3符号、医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如；时间应具体准确到分钟416/5医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；用量、用法应上下对齐一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头、封尾签名，中间可用“”表示・・、时间的写法应以小时为计，午夜时后为次日，时分应写为524121250:05o、开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替大液体可6简写:、、5%G.S

0.9%N.S5%G.N.S、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量；无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”7等自带或外购药注明“自备工、用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示各种注射方法可简写成皮下注射8为或“皮下”，皮内注射为或“皮内”，肌肉注射为或“肌注”，静脉注射“i.h”“i.d”“i.m”为或静注，输液为或静滴每日次可写成，每小时可写成“i.v”“i.v gtt”3“tid”4“q4h”、医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标9注“取消”字样，并签名、停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名

10、两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱

11、长期医嘱超过页或不便查对、执行时，应由护士重整医嘱重整医嘱应保留有效122的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线（表示蓝线以上医嘱全部作废），横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线另起页在医嘱栏内划一条蓝线，并用蓝黑钢笔写“重整医嘱”字样，在日期时间栏写明当天日期和时间并签名、医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用；毒、麻、精神药品按相应管理制度执行

13、医师下达医嘱要认真负责，禁止不见患者就下医嘱；医师开出医嘱后要仔细复查，14无误后交护士执行；医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚；下达医嘱后应及时在病程上记录下达或变更医嘱的理由，并及时向患者说明沟通

三、医嘱执行、主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），然1后通知药房摆药，并通知治疗班执行、医嘱要按时执行，对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行；执行口服药长期医嘱时，2应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医嘱时，应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护土后在执行时间栏内注明时间并签全名、药物试敏者，由护士执行后填写结果，阳性者用红钢笔记作“阳性”，阴性者用蓝3黑钢笔作记“阴性”、内服药按时按次送给，视患者服下后再离去

4、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并在护理记录单上标明

5、护士要每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，每班、6每次查对后应签名、一般情况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者下达口头医嘱时，护士应当7复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行抢救结束后即刻据实补记医嘱及执行时间并签名、一般情况下，无医嘱护士不得对患者作对症处理，如在抢救危重患者的紧急情况下，8护士可针对病情临时给予必要的处置，并及时向医师报告，据实补记医嘱

十六、知情同意制度为减少医疗纠纷，保障诊疗活动的顺利进行，维护医患双方的合法权益根据《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律、法规的要求，建立病人知情告知谈话制度；病人知情同意签字制度

（一）、知情告知谈话制度病人入院或在实施各种检查、治疗、手术时，医务人员应本着正确告知的原则，

1.真实告知的原则，准确告知的原则，以通俗易懂的语言将病人的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等告知病人或其家属，及时解答其咨询，但应避免对患者产生不利后果病人入院时，接待护士要告知病人住院须知、注意事项、应遵守的诊疗秩序和

2.规章制度、责任护士及护理职责主管医师要告知病人目前病情、初步诊断、目前需做哪些检查，可采取的治疗方案和方法，拟实施方案方法的评价及影响病情转归的因素和注意事项治疗过程中，应常规告知病人入院后各项检查结果，进一步治疗方案、用药情

3.况、副作用、注意事项、病情变化情况等，并将告知内容记入病历.改变治疗方案时，治疗过程中需改变原治疗方案、方法，应及时将更改的原因、4依据告知病人并征得病人同意创伤性诊断、治疗前，要将创伤性操作的名称、方式、目的、必要性、风险（并

5.发症、意外损害后果）、风险的防范、操作的医师、时间、要求病人注意配合的事项等详细告知病人及家属，并签署同意书.特殊用药、大型检查、输血前，要告知病人或家属其目的、指征、副作用、费6用等情况，并征得病人或其家属的同意后方可进行病人出院时，必须告知病人目前的健康状况、出院后注意事项、用药饮食及复

7.查时间等对无行为能力人及限制行为能力人及特殊状况下的病人，住院时要特别告知，

8.应告知家属或监护人，我们是综合医院，无法作为无行为能力人的临时监护人，要求他们做好院护与监护，并将告知的内容记人病历对病人的告知谈话，要用通俗易懂、清晰、明了的语言，注意说话方式和态度，

9.要耐心、体贴和关怀，态度亲切和蔼，语言温和，避免恶性刺激，讲究告知的艺术和效果要正确处理知情同意与保护性医疗制度的关系，体现人性化的知情同意,根据

10.病人不同的心理素质，不同的疾病，区别对待同时在向患者家属告知的同时还要注意保护患者的隐私权对病人的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用

11.药、检查等由主管医师和主治医师两级医师进行；危、重、疑难、大手术由科主任或病区主任进行；有纠纷倾向的告知谈话要有医教科人员参加

（二）病人知情同意签字制度、病人知情同意书的签署,是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对1拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务,即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式让患者享有知情同意权，不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据、诊疗活动中，在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗及需尸解时应执2行签字同意制度以下情况均应签署同意书（）各种手术及麻醉；

1.（）有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2.（）由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治

3.疗（如输血治疗等）；（）临床试验性检查和治疗；

4.（）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；

5.（）对死亡原因有异议需尸检；

6.（）其他需要事后证明已得到病人（或相关人）认可的事项

7.

（三）、知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法内容包括项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名

（四）、签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人才有权处置自己的身体所以同意书的签字应是.患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人；

1.患者无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关2系人签字（注近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字；

3.抢救手术无法取得患者意见，又无家属或关系人在场时，经治医师应提出处置方

4.案，在医务科长或主管院长批准后实施

（五）、主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰、明了的语言，向病人及家属真实、准确地告知手术、特殊检查、治疗的名称、方式、目的、必要性、风险（并发症、意外及各种损害后果）、风险防范、操作医师、时间、要求后，方可让病人在知情的情况下签字同意

（六）、签字谈话必须由本院的主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参加，危、重、难、大手术由科主任或病区主任进行；注知情同意制度为医疗机构内部管理规范，非对相关人员承诺对该制度实施中的解释权属于制订的组织

十七、新技术准入制度、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施

1、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体2实施细则、结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字同意后报医疗服务部、医疗服3务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务

4、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织5会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报6告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组7织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录

十八、病历管理制度

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作三级病历质量监控体系、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组1成负责本科室或本病区病历质量检查、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进2行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、3技人员及主要业务管理部门负责人组成每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查

（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发号）、《医

[2002]190疗机构病历管理规定》（卫医发号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项

[2002]193要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训

一、首诊负责制度、医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情

1、首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊2病历，做到不推不拖、对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊遇有多处复合性创伤时，应由首3诊医师和有关科室共同给予急救处理需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治、对科室之间“临界病人〃应由首诊医师负责诊治

4、对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师5负责护送患者转科、危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地6抢救、凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，7该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝、首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责8

二、三级医师查房制度、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住1院医师三级医师查房制度、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加2主任医师（副主任医师、科主任）查房每周次；主治医师查房每日次住院医师对21所管患者实行小时负责制，实行早晚查房

24、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、3主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者、对新入院患者，住院医师应在入院小时内再次查看患者，主治医师应在小时内4848查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在小时内查看患者72并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见、查房前要做好充分的准备工作，如病历、光片、各项有关检查报告及所需要的检5X查器材等查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见,并做出明确的指示

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、1重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和2处理医嘱急诊患者应在分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应5在小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后小时内26据实补记，并加以注明、新入院患者，小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应348有次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明1-

2、重危患者的病程记录每天至少次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应41具体到分钟对病重患者，至少天记录一次病程记录对病情稳定患者至少天记录23一次病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少天记录一次病程记录

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失外院的医疗文件，如作5为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中

（四）、出院病历一般应在天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归3档时间不超过周，并及时报病案室登记备案1

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印

（六）、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制脑病科岗位管理制度

一、医德医风考核奖惩制度、视病人如亲人、朋友，全心全意为病人服务病人直接、电话或信件投诉工作人员，1如出现刁难、推诿、怠慢、训斥病人（陪人）等问题，经查属实，扣分一封感谢信、2一面锦旗，奖励元

50、市卫生局组织工作检查或比赛，取得前、后

一、

二、三名的人员，分别奖励、处罚

2、、元；优秀个人奖励元

300200100100、同病人发生争吵，除了医院有关规定处罚外，一次扣元；接受病人家属宴请、3100红包、礼物等，一次扣元为维护医院、科室财产、荣誉和尊严，敢于挺身而出、100以理据争者，给与精神和元奖励

100、占用病人药品倍罚款；私收费倍罚款，并上报医院；出具假医学证明扣4510100元，并承担经济及法律责任、住院病人电话回访率以上，每少访一个人，扣元；住院病人满意率调查应590%10在以上，每低虹扣元90%120

二、行为规范、会议、劳动纪律制度、科室每周五下午上交排班表，不得随意更改排班表否则扣元；私自换班扣双110方各元每周四将下周休班情况告知主任，否则不予更改

20、上班不能提前（早上分钟，下午分钟）签到为晚到，扣元；超过上班时2151010间签到为迟到，扣元；早退扣元病房任何时间不得出现医生空岗、串岗扣20303元，空岗分钟扣元，分钟以上扣元；擅自外出扣元；上班睡觉2015—3010302050（时除外），带孩子，陪同值班，干私活，嬉笑喧哗，聚餐，吃瓜子、水果等，23—6扣元上班时间接受打点滴、针灸、推拿等治疗，扣元夜班人员必须在点201023前巡视病房，发现问题及时解决，否则，责任自负、诊疗、查房、会议期间，手机4未置震动上扣元；发信息、听音乐扣元;未按规定存放交通工具，自用电器充电，510医护办、诊室、办公室放置水杯等扣元电脑上玩游戏、听音乐、聊天扣元打1050扑克、下棋等扣当事人各元，直至交医院

100、隔离衣、帽不整洁，未佩戴胸牌，着高长钉鞋、拖鞋，戴戒指、耳环、手镯，着长5裙低于隔离衣下摆者扣元着隔离衣到院外公共场所，医院伙房、会议室、厕所等10扣元

10、无正当理由顶撞院、科领导，扣元；职工之间吵架、打架，视情节、责任扣650100—200元；家属参与者加倍处罚，直至上交医院、中午饮酒扣元，醉酒扣元，滋事扣元，损害公物倍赔偿公共场所吸72030502烟元

10、不按规定关闭空调、热水器、灯具、风扇、微机等，一次扣元

810、职工会议，院周会，医护例会，讲座，培训，科周会，早会，迟到扣元，缺席扣95元，记录不全扣元

1010、矛盾隐患、重要工作或重大事情未及时请示汇报，致工作被动并出现后果,扣责任10人元工作落实不及时、不到位，被领导批评、督办或通报，扣100507Lo、工作日志内容不规范、应付或不上交，扣元优秀被医院表扬者，奖励1120元20

三、卫生管理制度、卫生保洁责任到人，每日保洁不少于次，不到位扣元；未打扫，并被医院通1410报者扣元

50、周六下午集中卫生大扫除，未进行清扫扣元；存在走过场，应付，扣22010J\llO、休息或上、下夜班人员，应按时参加周六卫生大扫除并签到；无故不参加者，3扣元，并计入考核；特殊情况需办理请假手续，由护士长或科主任批准，并安排其10他人代管、对于卫生考核，医院因其卫生不到位而进行的分值，全部带入个人核算4进修、学习、科研管理制度、根据医院长远发展目标，结合科室需要和人员运转情况，确定进修专业、人1员和时间、参加专业年会、学术交流会、培训班，自己写出申请，科主任同意，医务科、分管2院长、院长批准，到政工科办理请假手续原则上每人每年一次年累计费用超过2000元的部分，由个人承担、参加成人高考，面授、考试人员，凭学校通知书经科主任同意，到医务科、政工科3办理请假手续，科里不发绩效工资、每人每年最少征订一份杂志，否则扣元

450、科技成果县级

一、

二、三等奖，分别奖、、元；市级奖、、590603015010060元；省级奖、、元

200150100、著作主编奖元，副主编元，编委元；论文每篇奖第一作者6100603050JLo

五、假期制度、事假经科主任批准，报分管院长，天以上报院长审批；假条交政工科15未进行办理请假手续，擅自休息者，按矿工处理，扣元，并上报医院

100、病假持二级以上医院病例和诊断证明，向科主任申请，医务科、分管院长、院长2审批其他按照医院请假制度执行、婚假、产假、丧假、探亲假等假期，服从医院管理制度

3、每人一年天节假日，可调整使用，当年休完，过后不补原则上不得连续休节412

六、医疗假，应以科室利益为重如果确实需要，报科主任同意，分管院长批准秩序、纠纷、病案管理制度、被通知去急诊科参加抢救的人员，分钟内必须到达现场，否则扣元

15100、严格转诊制度，未向科主任请示，私自转出病人，扣元；夜班可向行政值班人250员请示、未经科主任、护士长或分管院长同意，住院病人使用院外购入药品，扣护土长、管3床医生、责任护士各元，出现药物反应的，后果由以上相关人员承担，包括经济和50法律后果、跨科收治病人扣责任人元，收入归相应科室；上班期间擅自外出会诊，扣元

410100、医疗纠纷、医疗事故，依照市维权协会、医院技术专家鉴定意见，按照责任比例承5担经济赔偿费用科室和当事人承担比例

82.、每周六，将本周出院病例交科主任，缺份扣元

6110、每月的全院病例评审，前、后

一、

二、三名，奖、罚、、元7302010

七、计划生育管理制度、女职工不按时查体扣元特殊情况（进修、病假等）按约定时间补查，超一天110扣元男职工应按照院计生办规定按时交验配偶“查体证明”，超一天扣元

1010、职工结婚登记提前天书面上报院计生办，否则扣元未按照规定时限落实计25100

八、图书划生育措施，办理独生子女证扣元违反计划生育政策，上交医院100室管理制度、图书室为科室共有，本图书室的服务对象为本科全体医护人员，任何人不得窃为己1有，发现倍罚款

5、本图书室开放时间为星期一至星期五

2、爱护图书资料，图书要轻取轻放损坏者倍罚款

35、本室内的图书原则上是在科室内阅读，不得擅自带出

4、如需借出本室图书时，请与图书室管理员或科主任做好借还的登记手续

5、已取下但暂不借的图书请务必插回原来的位置，不要有散乱的现象

6、读者应爱护室内公共财物

7、读者在图书室内应保持安静及环境卫生整洁8

九、微机管理制度为加强对微机的科学管理，保证微机的安全运行，制定本制度、由科主任或护士长负责微机管理，不允许值班期间和科室外无关人员上机

1、应将微机安置在平稳安全处，不接近热源，不受潮受湿

2、不在非正常状态下使用机器，不使微机和其它物品压住电源线，不将盛水容器置于3机壳上，非工作时间要切断电源、操作微机应按规定的程序进行4认真执行上机操作规程，爱护机器设备；1未经科主任许可，不得删除硬盘内的数据；2不得随意带入其他软盘或盘，如确需使用，须先进行病毒监测；3U未经允许不得增删或更改微机的软硬件配置；4不得在微机上进行与工作无关的操作

5、为保证微机正常运行，防患于未然，对微机要进行定期维修、保养，发现问题及时5排除、因操作人员疏忽或操作失误，给工作带来一定影响，但经努力可以挽回的,对其进6行批评教育，因操作人员故意违反上述规定，使工作或财产蒙受损失的,要追究当事人责任，并给予一定的经济处罚

十、住院医师培训各项管理制度

（一）、住院医师行政管理制度、住院医师必须经过上岗前教育、技能培训，考核合格方能上岗工作

1、住院医师应自觉遵守医院的各项规章制度，必须严格遵守医院规定的作息时间，按2时上下班，不迟到、不早退、不擅离岗位不得擅自调班、私自请他人代班认真履行《住院医师管理规定》如有违反医院规章制度者，科室主任有权将其上交医务科、每月组织一次全体住院医师活动（每月最后一周的周五下午，半天时间），进行上3课、教学查房、专题培训、会议等，全体培训医师不得请假、住院医师按计划轮转科室，必须凭医务科开出的转科通知单到下一个科室报到

4、请病、假事假超过两周者，应延长培训一个月；未完成科室培训计划者不能出科，5应继续培训一个周期、住院医师在三年培训期间应按规定参加医院和科室组织的业务学习

6、住院医师不得在三年培训期间无故辞职，因故需提前终止培训者，须提前天提出730申请，获得批准后，方可办理离院手续终止培训生效之前仍然应当坚守岗位、尽职尽责其完成的培训工作量予以承认，但不能获得《南方医科大学住院医师规范化培训合格证》

（二）、住院医师培训管理制度、培训内容1住院医师培训目标通过全面、正规、严格的住院医师规范化培训，使受训者在完成培训后达到低年资主治医师水平，具体要求如下⑴掌握相关二级学科的基础理论，具有较系统的二级学科知识，了解国内外相关三级学科的新进展，并能运用于实际工作⑵有本专业三级学科较丰富的临床经验和较强的临床思维能力，较熟练地掌握本专业三级学科的临床技能，能独立处理本专业三级学科常见病及某些疑难病症,能对下级医师进行业务指导，并能担任指导本科生的教学工作⑶初步掌握临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的学术论文⑷能比较熟练地阅读本专业三级学科的外文书刊，并具有一定的听、说、写能力⑸具备良好的从医所需的人文综合素质⑹在第一阶段第年培训期间，应参加内科学教研室组织的《诊断学》体格检查实践2（小班）课教员选拔考核,择优选出示范教员担任本科生实践课教学工作担任小班课教员工作将作为留院进入第二阶段培训的依据之

一、培训要求2（）、综合素质要求1严谨、求实的工作作风，对医疗技术精益求精的科学态度“关怀服务”的职业理念和优良的医德医风良好的医患沟通能力遵纪守法，团结协作（）、基本理论及临床技能要求依照各二级学科的《培训大纲》要求执行2（）、科研能力在上级医师指导下培养一定的科研能力，积极参加科研课题的3申报

（三）、住院医师医疗管理制度、医疗质量管理制度认真贯彻执行首诊负责制、查房制度、病历讨论制度、会诊制1度、值班和交接班制度、医患沟通制度、危重病人抢救制度、查对制度等医疗核心制度，严格规范病历等文书书写、医德医风要求2（）、以救死扶伤、防病治病为己任，实行人文关怀，热爱本职，认真工作，认真执1行各项规章制度，千方百计为病人解除病痛，献身人民的卫生事业（）、尊重病人的人格和权利，对待病人，部分民族、性别、职业、地位、财产状况2等，都应一视同仁（）、认真执行三级医师负责制，同级医师要相互尊重，互相学习，相互支持;尊重上3级医师，虚心学习，服从指导（）、坚持医疗原则，自觉抵制和纠正不正之风，不开人情方，假诊断证明，不谎报4数据，不剽窃他人的成果，不弄虚作假，出现差错事故及时向上级汇报，积极采取补救措施（）、对需手术病人，应慎重选择手术，采取最佳术式，术前周密准备，术中精心施术，5术后细心观察

（四）、住院医师培训奖惩制度、培训过程中，在工作量化登记、考试、考核中弄虚作假者（包括主任、带教老师签1名），一经查实，立即终止培训、不按轮转计划转科的、不拿派科单自行到科室报到者；出科未经考核者视为培训计2划（时间）无效、取得医师执业资格者应及时在医务处登记注册，如不按时注册的将不予晋升工资标3准、在第一年培训期间，应为小时负责制在整个阶段培训期间不得无故请事假

424、旷工一天按元扣发，超过五天者扣发全部工资及补贴，并视情节终止培训

550、当月考核不合格者，只发放该月基本工资，无绩效工资

6、工作中出现服务态度恶劣（病人有效投诉），工作责任心差，或不遵守劳动纪律者，7视为考核不合格，必须继续培训一个周期，此培训周期只发放基本工资和补贴、培训过程中，因严重违反规定出现医疗差错、引发医疗纠纷、造成医疗事故，将按8照我院《岗位目标管理制度》给予处罚（包括经济赔偿），该追究刑事责任的移交司法机关、培训期间，每年进行一次“优秀住院医师”评审，工作认真积极，对医院做出突出9贡献者，医院将给予奖励在留院和推荐工作单位时将优先考虑、住院医师享有同本院职工相同的奖励待遇,如文章奖励、行政奖励、婚育、假期、10夜班补助等参照珠江医院相关管理规定或合同内容执行护理管理核心制度、查房内容

6、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房要求重点巡视急危重、疑难、1待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行2重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果、主任医师副主任医师、科主任查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、3重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等

三、分级护理制度、特别护理

1、适应对象

1.1病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等、护理内容

1.

2、设立专人小时护理，严密观察病情及生命体征

1.

2.

124、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理

1.

2.2录单、备齐急救药品和器材，以便随时急用

1.

2.

3、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全

1.

2.

4、一级护理

2、对象

1.

2.5病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等、内容

1.

2.

6、每分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征

2.

2.115〜30

一、护理质量管理制度、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员1会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理2⑴病区护理质量控制组（级）由人组成，病区护士长参加并负责按照质量12—4标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组⑵科护理质量控制组（级）由人组成，科护士长参加并负责每月有计划地II3—5或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实⑶护理部护理质量控制组（级）由人组成，护理部主任参加并负责每月按III6—9护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表及时研究、分析、解决检查中发现的问题每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理3文书质量检查每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进

4、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月日以前报护理部，护理部530负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量6分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员7

二、病房管理制度、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加

1、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育主管2护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度,及时进行安全教育,签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、3说话轻、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意4搬动、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位工作时间内必须按规定着装病房内不准吸5烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事治疗室、护士站不得存放私人物品原则上，工作时间不接私人电话、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理

6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点7如有遗失，及时查明原因，按规定处理管理人员调动时，要办好交接手续、每月召开工休座谈会次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，81-2对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作、病房内不接待非住院患者，不会客值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑9人员进行询问严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯

10、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次病房卫生11间清洁、无味

三、抢救工作制度、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到1人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位

2、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符各种急救药品、器材及物品应做到3“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行

4、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确

5、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱口头医嘱要求准6确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安甑须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后小时6内据实补记，并加以说明、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记

7、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理烦躁、昏迷及神志不清者，加床档8并采取保护性约束，确保患者安全预防和减少并发症的发生|、护理值班、交接班制度、护士必须实行小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班124制度，不擅自调班，不得脱岗、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、2开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）、按时交接班，提前做好接班前的准备工作在交接未清楚之前，交班者不得离开岗3位、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成

4、严格执行“十不交接”衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、5入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接;清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患6者不在病房时须立即查问接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责、交班报告在交班前小时开始书写，内容及格式按统一规定

71、交接班的内容8（）病室患者的动态1（）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项2处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作（）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的3护理，术后患者病情及伤口情况等（）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的4备用状况（）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况

5、交接班形式集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、9

五、查对床头交班、口头交班、书面交班集体早交班限定在分钟完成15—30制度

（一）医嘱查对制度、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，1执行医嘱时应注明时间并签字医嘱要班班查对，每天总查对每次查对后进行登记，参与查对者签名、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”2三查操作前、操作中、操作后查对；七对对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、效期、一般情况下不执行口头医嘱抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一3遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安甑抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）

（二）、输血查对制度取血时应和血库发血者共同查对⑴三查血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量在确定无误后方可取回（）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一2次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名（）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋小时，以备必要时查对312—24将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存

（三）、服药、注射、输液查对制度（）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对1（）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安甑有无裂痕，有效2期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用（）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行3（）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史需做皮试的药物，待皮试阴性后，4方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱（）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安甑备查，同时在毒、麻醉5药品管理记录本上登记并签全名（）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释6

四、手术查对制度、六查十二对1六查到病房接患者时查患者入手术间时查麻醉前查消毒皮肤前查开刀12345时查关闭体腔前后查6十二对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术2者核对无误后方可与病理检验单一并送检、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数3目是否与手术前相符

五、供应室查对制度、回收器械物品时查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度

1、清洗消毒时查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒2液是否冲洗干净、包装时查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度

3、灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪4表、程序控制是否符合标准要求、灭菌后查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包植入器械是否每次灭菌时进行5生物学监测、发放各类灭菌物品时查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等

6、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求

7、一次性使用无菌物品要查对批批检验报告单，并进行抽样检查

8、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进9

六、给药制度、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可1给药，避免盲目执行、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患2者进行药物知识的介绍、严格执行三查七对制度三查操作前、操作中、操作后查七对床号、姓名、3药名、浓度、剂量、用法、时间、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程

4、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作5用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本、用药时要检查药物有效期及有无变质静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无6裂缝、液体有无沉淀及絮状物等多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药7物污染或药效降低、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理口服药杯定期清8洗消毒备用、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施向患者做好解释工作9

七、护理查房制度㈠、护理部主任查房、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情1况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果、每两月进2行专科护理大查房一次，有详细查房结果、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房事先通知病房所查房内容，由病3房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标4㈡、科护士长查房、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况

1、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求

2、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况3㈢、护士长查房、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行1情况、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录

2、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉3病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结㈣、参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量

八、患者健康教育制度㈠、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育㈡、健康教育方式、个体指导内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、1多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导、集体讲解门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间采取集中讲解、示2范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行、文字宣传以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行3㈢、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传

1、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识2的宣教住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名

九、护理会诊制度、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊

1、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送2至被邀请科室被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成）,并书写会诊记录、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行3总结责任护士负责汇总会诊意见、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承4担、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录5会诊意见

十、病房一般消毒隔离管理制度、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览1表卡片上做标记、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时2穿隔离衣、戴手套等、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日次地面湿式清扫，必要时进行空气消32毒发现明确污染时，应立即消毒患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒、患者的衣服、被单每周更换一次被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点4更换下的衣物及床单元用品、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗

5、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性6用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子

7、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行8处理、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收

9、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚用后消毒液浸10泡，并清洗后晾挂备用、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日次病床湿式清扫，做到111〜2一床一巾，每日次1〜

2、重点部门如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（、、等）、12ICU CCUNICU导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求、特殊疾病和感染者按相关要求执行13

十一、护理安全管理制度、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，1督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措2施并及时落实、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书3证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在天内组织全科人员进行2—7分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责

4、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等5各种意外事故发生、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理

6、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁

7、保持病区各种设施设备及环境安全，如电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，8若有损伤，及时维修治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态、注意消防安全，保证消防通道通畅任何人，任何时间内不能阻塞消防通路

9、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门除本科人员、进修及实习人员10外一律不能进入病区内相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意、患儿11玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，12确保安全用电、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录

2.

2.2单、按需准备抢救药品和器材

2.

2.

3、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的帝

2.

2.4O、二级护理

3、适应对象

2.1病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等、护理内容

2.

2、每一小时巡视病人一次，观察病情

2.

2.

112、按护理常规护理

2.

2.

2、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面

2.

2.3的需要、三级护理

4、适应对象

4.1轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等、护理内容

4.

2、每日两次巡视病人，观察病情

4.

2.

1、按护理常规护理

4.

2.

2、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，

4.

2.3满足其心两方面的需要

四、疑难危重病例讨论制度、临床病例（临床病理）讨论1（）、医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）1讨论会凡死亡的病例必须做病例讨论（）、临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行或与病2理科联合举行、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案13

十二、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及1院长办公室、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不2得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷3除及时向护士长汇报外，并于天内提交书面材料交护理部

3、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后天内，缺陷发生后41—27天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表

5、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外6的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导7与他人发现并查证，按情节轻重加重处分、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表8意见、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期9组织护士长分析讨论，制定出防范措施、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引10起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观11点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作,避免引发新的冲突

12、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理13结果及整改措施、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室14给予表扬或奖励

十三、术前患者访视制度、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前天手术室护士必须对择11期手术患者进行访视阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理

2、做好术前宣教工作3⑴向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等⑵介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性⑶介绍手术室环境、手术时注意事项等、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的4问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度、访视内容要认真记录于手术护理记录单5

十四、护理文件管理制度、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理各班护理人员均要按管1理要求执行、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢2失用后归还原处、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要

3、护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出

4、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出5进行重新修改、患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于630年、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存年，以备查阅

71、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只8限于本单位使用，不得转卖、转让和出借其他医疗机构不得冒用

十五、护理病历讨论制度、目标以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发1症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要、适应范围护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配2合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理、要求3各科必须严格执行病历讨论制度1凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，2并有记录可查全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护3理专家参加急诊护理病例讨论应在小时内完成424护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍5病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后,针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价,对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等各科室至少每个月进行护理病例讨论一次6护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩7（）、每次临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将3有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备（）、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗4等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）会议结束时由主持人作总结（）、临床病例（临床病理）讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内

5、出院病例讨论2（）、各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查（每月次）11—2（）、出院病例讨论会可按科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主2持），经管的住院医师和实习医师参加（）、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查

①记录内容有无错误或遗漏；3

②是否按规律顺序排列；

③确定出院诊断和治疗结果；

④是否存在问题，取得那些经验教训（）、一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，4均应单独讨论、疑难病例讨论会凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真3进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案

五、会诊制度、医疗会诊包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等、急12诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在分钟5内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）、科内会诊原则上3应每周举行一次，全科人员参加主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的通过广泛讨论，明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊4科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见会诊后要填写会诊记录、全院会诊5病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行＞次，山医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量2控制与管理委员会成员和相关科室人员、院外会诊邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外6出会诊管理暂行规定》（卫生部号令）有关规定执行42

六、急诊会诊制度、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基1本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于23〜分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在分钟内到达会诊科室，同时要带55上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见、不超过小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请科急会诊”324XX字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊超过小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊24单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应4邀医师认真填写好会诊记录、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位5由医生或护士护送入院、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原6因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加七.术前病例讨论制度、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论

1、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必2须参加、讨论内容包括诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术3可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况讨论情况记入病历、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前天邀请麻42-3醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备

八、死亡病例讨论制度、死亡病例，一般情况下应在周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）11应在小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后周内进行讨论

241、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服2务部派人参加、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡3初步诊断等死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人4员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中

九、危重患者抢救工作制度、各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出1抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门、抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任3意挪用或外借、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再4用、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符

5、无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌

6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟

7、抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作抢救过程中8要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确、对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动

9、严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，10所有使用后的药品安甑，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时,应加以复核、要及时与病人家庭及单位联系

11、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结12

十、查对制度、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号门诊号

1、执行医嘱时要进行“三查七对〃摆药后查服药、注射处置前查；服药、注2射处置后查对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，3不得使用、用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉4给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍心、O、输血前，需经两人查对

①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕5

②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集

③查病人床号、姓名、住院号及血型手术室

2.。