因工劳动能力鉴定申请表

职工工伤劳动能力鉴定申请表流水号单位全称工伤职工近期单位联系人移动电话免冠照片单位送达地址省市县（市区）申请信息公民躺号码职工姓名（社会保障号）职工联系人移动电话职工送达地址省市县（市区）参保信息工伤时职工是否参加工伤保险□是□否事故发生/职业病诊断时间年月日认定工伤决定书编号工伤职工受伤诊断治疗及伤受伤害部位/职业病名称情稳定后残疾伤情稳定后残疾和功能情况简介和功能情况简介□用人单位□工伤职工或者其近亲属申请人类别（可多选）口社会保险经办机构申请类别□初次鉴定□复核鉴定□复查鉴定□再次鉴定□劳动功能障碍程度等级鉴定鉴定项目申请类型□生活自理障碍程度等级鉴定口安装辅助器具的确认确认项目U旧伤复发的确认（请初次鉴□停工留薪期延长的确认定时一并勾选）□法律法规规定的其他确认事项申请劳动能力鉴定理由收到市级劳动能力初次（复年月日申请复核及再次查）鉴定结论书日期鉴定需填写的信结论书编号息内容鉴定结论收到市级劳动能力复核鉴定结论书日期申请再次鉴定需填结论书编号写的信息内容鉴定结论劳动关系是否续存《认定工伤决定书》复印件；L申报事项确认

2.工伤职工居民身份证复印件；栏

3.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的申请材料检查、检验报告等完整有效的病历材料；

4.申请复查鉴定还应提供历次鉴定结论复印件；.劳动关系续存证明材料；

5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料6被鉴定人（签名）单位（公章）年月日年月日本人已详细阅读“职工工伤劳动能力鉴定申请表填报指南:承诺所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任承诺人（签名）移动电话年月日注

1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整.申请初次鉴定需要经治疗和康复后，伤情已基本稳定如鉴定过程中发现仍需康复治疗的，2作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延3「残疾和功能情况戴明的伤情要与《认定工伤决定书》描述的伤情部位一致

4.复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起15日内提出申请；再次鉴定应在收到复核鉴定结论之日起15日内提出申请

5.复查鉴定应在自上一次作出鉴定结论之日起1年后，且在工伤保险关系续存期间提出申请

6.如有疑问，请咨询有关工作人员通讯地址:固定电话。