综合素质评价模板

综合素质评价模板（中小学版）姓名:_________________________学籍号______________________学校（印章）年月日

（三）身心健康

1.

2.

（四）艺术素养

1.

2.

（五）社会实践

1.

2.注相关事实材料指有关活动过程的照片、报告等，服务对象或实践单位的证明,获奖证书，制作或创作的作品以及支撑活动成果的其它有关材料综合素质评价模板（高中版）学生姓名:所在学校（盖章）_所在省、市、县:__________________填表时间年月日综合素质评价表姓名曾用名性别出生年月政治面貌基本信息（照片）一寸白底身份证号学籍号联系电话通讯地址（爱党爱国、理想信念、诚实守信、仁爱友善、责任担当、遵纪守法等方面的表现包括近三年参加党团队、社团活动、志愿服务等方面的典型活动记录、综合获奖情况等）思想品德科目考试成绩科目考试成绩科目考试成绩语文外语数学学业水平考试成绩（以政治历史地理原始成绩呈现）物理化学生物信息技术通用技术学年年级排名科目考试成绩科目考试成绩科目考试成绩语文外语数学高一下学期学业水平期末考试原政治历史地理始成绩物理化学生物语文外语数学高二下学期期末考试原政治（文）历史（文）地理（文）始成绩物理（理）化学（理）生物（理）语文外语数学高二上学期期末考试原政治（义）历史（文）地理（文）始成绩物理（理）化学（理）生物（理）总学分必修学分选修I学分选修n学分学科选修模块名称学科选修模块名称语文外语数学思想政治课程选修历史地理物理化学生物信息技术通用技术大学先修上己向1000米分（男）、卧体重指数仰800米个坐立定跳远（厘坐位体前屈项目（千克/米肺活量（毫升）50米跑（秒）制，（女）跑米）（歌）起本2）（分.女男次秒）引—身心健康成绩等级（合格、不合格）体育技能掌握情况项目课程学习基础知识基本技能成绩（合格、不合格）艺术素养艺术技能掌握情况等级（合格、不合格）（劳动品质、劳动习惯、劳动技能、劳动实践等方面情况包括参加公益劳动、校内外日常生活劳动、生产劳动、服务性劳动等记录）劳动素养1I1~H1!1,研究性学习课题社会实践其他实践活动（近三年参加学科竞赛类、发明创作类、文史研究类或其他能反映个人兴趣特长的活动情况，选择3至5项典型活动记录）兴趣特长（结合个人的志向、兴趣和天赋，重点陈述本人兴趣特长、科研志向、创新潜质、吃苦耐劳和在相关学科领域的突出表现与潜力等方面情况，一般不超过500字）基于事实的自我陈述学生本人签字年月日班主任寄语寄语撰写人签字年月日公示时间年月日至年月日公示地点学生本人承诺学校意见审核公示校长签字学校（公章）年学生签字月日年月日基本情况登记表市（区）县（市、区）学校级班姓名性另民族曾用名出生年月学生照片身份证号学籍号加盖学校公章学业水平考试考籍贯籍号户籍所在地通讯地址等联系方式何年何月至何年何月在何地何校学习班主任学习简历时间奖惩主要事实奖惩部门班主任审核确认校级以上（含校级）奖惩情况（限填5项以内）

一、思想品德

（一）参加志愿服务情况序号服务对象时间情况记录服务对象评价指导教师123填表说明此表由学生自己填写，指导教师签字确认

（二）参加班级和团队活动情况班主任、老师和同学序号时间具体内容持续时间情况记录的评价123・・•・・・填表说明L此表由班主任老师或同学填写，并签字确认

2.可从数量和质量两个方面说明情况

（三）公益劳动等其他有关情况（所做的其他有益于国家、社会、他人的事情等）填表说明此表由学生自己填写，指导教师、家长、同学、劳动相关人等签字确认

二、学业水平

（一）国家义务教育课程学习情况学习态度和学科优势情况学业水平考试成绩初一上初一下初二上初二下初三上初三下成绩等级道德与法治语文数学外语历史地理物理化学生物信息技术音乐美术体育与健康填表说明

1.此表由学科老师填写，学科教师签字确认

2.学业水平考试成绩由教学管理部门根据省、市统一组织的科目及成绩呈现方式,由学校教务人员填写

（二）劳动技术、地方课程、研究性学习情况学期课程名称学习时长考核成绩或学习等级情况说明

1.

2.

3.••••••填表说明此表由指导教师填写，并签字确认《国家学生体质健康标准》登记卡初一初二初三毕业成绩单项指标成绩得分等级成绩得分等级成绩得分等级得分等级体重指数（BMD（千克/米2）肺活量（毫升）米跑（秒）50坐位体前屈（厘米）立定跳远（厘米）引体向上（男）/分钟仰卧起坐（女）（次）1米跑（男）/米跑（女）1000800（分•秒）标准分加分指标成绩附加分成绩附加分成绩附加分引体向上（男）/分钟仰卧起坐（女）（次）1米跑（男）/米跑（女）1000800（分•秒）学年总分等级评定体育教师签字班主任签字

三、身心健康学校________________________家长签字

四、艺术素养一级指标二级指标指标内容分值音乐、美术等艺术课程学习的出勤率、参与度和学习

1.课程学习25任务完成情况基础指标参加学校组织的艺术兴趣小组、艺术社团和各类艺术

2.课外活动15活动的表现理解和掌握音乐、美术等艺术课程标准要求的基础知

3.基础知识25识的情况学业指标掌握和运用音乐、美术等艺术课程标准要求的基本技

4.基本技能25能的情况自主参加校外艺术学习、参与艺术实践的情况（主要

5.校外学习指参与社区、乡村文化艺术活动，学习优秀的民族民10间艺术，欣赏高雅的文艺演出和展览等）发展指标在学校现场测评中展现的某一艺术项目的特长（包括声6•艺术特长（加分乐、器乐、舞蹈、戏剧、戏曲、绘画、10项）书法等）

五、社会实践生产劳动、勤工俭学、军事训练、研学旅行、参观体验与社会调查、科学探究、手工制作、科技创新、创造发明等情况获得成绩或荣誉序号类别名称内容摘要指导教师123••••••填写说明

1.每项内容摘要一般300字以内

2.此表由学生填写，指导教师审核签字

六、学生自我陈述学生签字:注学生自我陈述重在用自己的成长事实来说明自己的兴趣、特长、发展潜能、成长规划等,语言要简明扼要

七、教师综合描述、评价和成长建议班主任签名:注教师要原原本本地对学生的学习、生活行为表现和成长状况进行描述、客观评价和成长建议

八、相关事实材料清单

（一）思想品德

1.

2.

（二）学业水平

1.

2.。