附件2：工伤认定申请表（样表）

编号:工伤认定申请表申请人佛山市禅城区XXXX受伤害职工张三申请人与受伤害职工关系劳动（或聘用）关系填表日期年月日XXXX XX XX职工姓名张三身份证号码联系电话44xxxxxxxx138xxxx家庭地址佛山市禅城区XXXXXXXX工作单位佛山市禅城区X单位地址佛山市禅城区X单位经办单位经办人138x x人系电职业、工种或参加工作（员）年月X XI工作岗位19x x时间诊断机构佛山市医院诊断时间X X年x月20x职业病名受伤害部位部称X X接触职业病接触职业危害岗位病□申请人到服务窗口接受送达；口专递送达（送达地址；专递送达的，其工伤认定文书的送达与社会保险行政部门工伤认定文书送达的送达具有同等效力地址填写不准确导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收方式选择的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知（请在相对应方本单位、受送达人本人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收的，7式的□内打■选择）文书退回之日视为送达之日）；受送达人下落不明，或者其他方式无法送达的，将在本单位官网公告送达自发出公告之日起，经过六十日，即视为送达、受到事故伤害的，应写明事故发生的具体时间（如1x年月日时分）、地点，当时所从事的工作，闫伟X X X XXXXXX十受伤害的原因、伤害部位，及救治情况主十V受伤吉经过尚述、职业病患者，应写清在何单位从事何种有害作业，起止时2间，确诊结果申请事项申请工伤认定受伤职工（或近亲属）签字年月日用人单位意见所填情况属实（或不属实），同意（或不同意）申请工伤认定单位法人（负责人）签字（公章）年月日备注填表说明

1、用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚；亦可使用电子版进行打印

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定委员会出具的职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人（或负责人）签字并加盖单位公章。