2025年-病理科感染控制与环境安全管理制度汇编

曲阜市中医院病理科感染控制与环境安全管理制度

一、病理科感染控制与环境安全管理小组职责成员

1、组长病理科主任

2、组员病理科副主任、病理科感控安全员职责

1、负责医院感染控制与环境安全管理，对病理科感染控制与环境安全事件处理统筹安排

2、定期检查病理科感染控制和环境安全，进行相关知识及法规的培训组织有关人员进行感染控制和环境的安全应急处理演练

3、在发生突发感染控制和环境的安全事件时，指挥有关人员立即到达现场的规定岗位，采取相应的对应措施

4、安排有关人员开展相关的抢险排危或实施救治工作

5、根据实际情况及时报请医院感染控制与安全管理领导小组，上报上级领导及部门迅速依法采取紧急措施

二、病理感染控制与环境安全突发事件应急预案

一、总则

（一）目的对医院工作者及患者健康与安全负责的精神，加强病理科感染控制与环境安全的管理，制定有效的

1.工作人员接触病人组织或体液等标本时均应戴手套进行操作，但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套

2.微生物实验室操作要戴口罩、工作帽，要在生物安全柜或在通风柜内操作

3.工作中产生的废弃物及时放医疗垃圾桶中

4.每次取材后取材医师必须清洁取材台面和下水槽，台上物品和样本摆放整齐

5.每天取材后台面用紫外线灯消毒

6.感染快速病理样本取材后台面即刻用福尔马林液冲洗，器械用消毒液浸泡

7.取材器械消毒液每周一上午更换，必要时随时更换

8.取材后的样本及废弃手套按规定处理，不得与生活垃圾混放

9.注意保持工作室内空气的流通

10.实验完毕后工作场所要消毒，工作人员应及时洗手n.实验中若发生个人身体损伤，应立即妥善处理

12.严格按垃圾分类要求分装垃圾

七、病理科感染控制与环境安全中生物病理样本管理制度13科室负责人应依照国家卫生主管部门或医院主管部门的要求保存或运送病理样本，定期进行安全检查14普通病理标本实行责任人保管制，即病理标本在送达病理科至取材前由病理技术人员负责管理，取材后至病理标本销毁前由病理报告医师管理，存放在指定的位置特殊病理标本（教学、科研等）由专人保存做好病理样本进出和储存记录，建立档案15保管人妥善保存病理标本，防止病理标本丢失及腐烂16对于病理生物标本应密封分类保存，包装材料必须符合防水、防破损、防外泄的要求17病理样本运送、销毁时，必须有专人护送，护送人员应接受实验室生物安全相关知识培训，并采取必要的防护措施

八、病理科实验室生物安全防护制度

1、实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套实验室工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中

2、在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣

3、当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套

4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器

5、在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开

6、实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管

7、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识

8、技术人员结束操作后应及时洗手

9、每天对各种物体表面及地面进行常规消毒在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告

10、当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染所穿着工作服应进行消毒处理

11、当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者

0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗

12、当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊

九、病理科感染控制与环境安全中医疗废物管理制度分类收集工作制度

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内（附1）O

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同

（4）o

6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同

（4）

7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封

9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出医疗废物产生地工作制度

1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点,医疗废物分类收集方法按院感染科指示进行

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理

3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密

4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等

6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒

7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单

2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决

十、病理科感染控制与环境安全中化学试剂安全管理制度易燃及可燃物品

1、主要试剂二甲苯、乙醇、乙叫、丙酮等

2、减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险

3、以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方

4、易燃物品不得与强氧化剂一同保存

5、易燃物品不得放入冰箱俣存

6、应急一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作腐蚀、刺激化学品

1、主要试剂氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等

2、工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套

3、处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员传防酸裙，胶鞋，接近水源

4、试剂存放地应贴有警示标识

5、应急措施上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治

十一、感染控制与环境安全紧急情况处理规程及应急预案

1.意外事故应急预案的实施原则

（1）在实验室发生任何意外事故时，都要遵循“安全第

一、救人第一”的原则

（2）一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或安全员以及医院相关部门负责人，情况紧急者可直接拨打报警电话（如火警等），同时报告具体事宜事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况

（3）立即通知医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员

（4）做好现场的消毒、清理工作，调查事故原因，将调查报告上报院里详细记录意外事故处理的经过

2.紧急情况应急预案意外刺伤、割伤和擦伤

（1）工作人员一旦被意外刺伤、割伤和擦伤，应脱去隔离衣，立即冲洗伤口、挤出局部血液，用碘伏和75%酒精消毒

（2）立即通知科主任和安全员受伤的原因及可能污染的病原，根据所污染的病原情况采取相应的医学处理如被HBV等病原污染的锐器刺伤，应注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白及其它相关疫苗；如被HIV病原污染的锐器刺伤应在两个小时内服用AZT等抗病毒药物

（3）科主任向医务科和院内感染科报告，院内感染科负责记录备案

（4）将其正确的医疗资料存档，分析事故原因，记录意外事故处理经过打碎或溅出传染性物质:1如不慎打碎污染了传染性物质的容器或小瓶及包括培养物在内的感染性物质溅出，应先用一块布或纸巾盖上,再把消毒液倒在上面，至少作用30分钟，才能把布或纸巾及打碎的物品清理走2玻璃碎片应用镶子夹取，不能用手直接拿；污染区域应用消毒液擦拭干净3将布、纸巾及打碎的物品放入盛污染废弃物的容器里4上述操作均应戴手套进行离心管碎裂1当没有密闭离心桶的离心机正在运行时离心管发生了破裂或怀疑破裂时，应关闭开关并保持离心机盖子关闭30分钟2通知生物安全员，在生物安全员的指导下进行清理3必要时，在一层手套外再戴一双手套，夹取碎片时要用镀子4所有打破的管子、玻璃碎片、套管、及转轴都应放在无腐蚀性的消毒液里10%“84”消毒液浸泡消毒或高压处理5离心杯应用消毒液进行擦拭并用清水洗净，干燥后再使用危险化学药品溢出:1向生物安全员或科主任通报情况，同时上报医院有关部门，疏散现场不必要的人员撤离现场2照顾可能已经受化学物质污染的人员并采取适当的医疗处理措施，较为严重的伤害者应立即被送至急救室或特定的医院进行紧急的医疗处理，将其医疗资料存档3如果溢出物是易燃品，熄灭所有明火，关闭可能产生火花的电器4避免吸入溢出物的挥发气体，如果安全的话，需要进行通风5将溢出物清理干净实验室火灾1实验室一旦发现火情，发现人应立即用楼道中间位置的消防器材进行灭火，并迅速报告科主任或消防安全员值班时报告保卫科和总值班2如是初起小火，在科主任的组织及保卫科协助指挥下，协同在场人员进行灭火；如情况紧急可直接拨打火警电话“119”，告之火灾地点、时间、类型、事态、损害情况和报警人身份同时报告医院疏散指挥组进行疏散3在俣证疏散通道畅通的情况下，要“统一组织、镇静有序、避开火源、迅速撤离“火灾现场应急处理程序和控制措施，以保证在感染控制与环境安全发生紧急安全事件时，做到应急准备充分，信息渠道畅通，反应灵敏，从而遏制感染控制与环境安全事件危害的进一步扩大，保证相关人员的健康，保证公众健康和社会稳定

（二）工作原则

1.预防为主常备不懈

2.设施规范管理到位

3.主动监测反应及时

（三）适用范围本预案适用于发生于我院病理科内部的、实验室安全相关的危害工作人员健康以及社会公众健康和社会稳定的所有事件主要包括

1.病原微生物和有毒有害化学试剂的污染事件；

2.工作人员受到实验室内有毒有害病原微生物或有毒有害化学试剂的感染或侵害；

3.病原微生物、有毒有害化学试剂被泄漏出、排出事件;

4.由于停电、火灾等不可预测因素所引起的其他污染事件

（四）预案启动当出现

（三）中的任意情况，启动本预案

二、人员组成与职责任务

（一）人员组成组长病理主任；组员病理科副主任、病理科感控安全员

（二）职能与工作

1、制定病理科感染控制和环境安全防护措施，规划对病理科实验室的硬件建设、组织实施科学管理在感染控制和环境安全事件发生时，决策指挥，调动人员，全面部署

2、制定病理科感染控制和环境安全管理办法，建立规章制度和实验室操作规范，对病理科各类实验室的安全进行监督检查，督促各项生物安全管理责任和措施落实到位；突发事件发生时，在上级部门的领导下实施全面的应急工作

三、预防预警

（一）预防

1.加强实验室标准化建设，对科室设备的配置、个人防护和实验室安全行为应按《病原微生物实验室生物安全管理条例》做出明确规定

2.建立实验室病原微生物专库，建立有毒有害化学试剂专库对于传染病病原样本、剧毒化学品建立严格的监督管理制度

3.增强安全意识，合理完善病理科感染控制和环境安全的各项规章制度把安全管理责任和措施落到实处，消除安全隐患实验室工作人员应自觉遵守实验室生物安全管理规定，严格按照操作规程和技术规范开展研究工作

4.提高警惕，加强安全保卫，防止不法之徒盗窃病原微生物和有毒有害化学试剂，用于对人群进行生物化学恐怖攻击，对公众健康产生严重损害，影响社会稳定

（二）预警

1.建立有效的预警机制，为各种病原微生物和有毒有害化学试剂建立档案和使用纪录，有害物质的排放应有记录,填写准确每次使用后及时登记，发现遗失或被盗，立即报告（见处理程序）

2.建立病理科工作人员健康档案，定期体检发现与实验室生物安全有关的人员感染或伤害应立即报告

3.定期开展自查，及时发现安全隐患，发出预警通报

（三）应急控制措施感染控制和环境安全事件发生后，立即启动应急机制在第一时间向医院相关部门报告（医务处、保卫处），在保证自身安全的情况下，采取有效措施控制危害的蔓延

三、病理科感染控制与环境安全人员准入制度

1.病理科工作人员必须接受相关生物安全知识、感染控制与环境安全制度培训并考试合格

2.从事病理工作人员必须进行上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测体检合格后建立健康监测档案，不符合岗位健康要求不得从事相关工作

3.从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能

4.从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的病理诊断和病理技术方法，能独立进行日常病理诊断和病理技术工作有效保证所承担环节的工作质量

5.从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序

6.在满足上述基本原则的前提下，必须是自愿从事相关实验活动，了解所从事工作的感染控制与环境安全风险，必要时在生物安全知情书上签字并经实验室负责人批准后,才能上岗工作

7.实验活动辅助人员；（专职消毒人员、废弃物管理人员、洗刷人员、保洁人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序

8.外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度进入实验室的一般申请由实验室负责人的批准,个月及以上的准入需到医务处备案、病理科感染控制与环境安全中设备检测、维护制度Ui

1.科室内各种设施要符合感染控制与环境安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器

2.科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上冈LU

3.科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查

4.主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录,定期维护仪器设备

5.仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求用电仪器设备必须安全接地电源插座不得超栽使用仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后,再接通电源不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）

6.仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录

7.仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理,保持良好状态

8.所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志

9.在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况

10.因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置

11.使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒

12.科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿有记录，保持设备清洁干燥（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器定期对离心机的离心桶和转子进行检查）

13.冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品

14.所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理

五、病理科感染控制与环境安全防护制度

1、工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套实验室工作人员手部皮肤易发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套手套不能随便放置和丢弃,只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中

2、在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣

3、当发生SARS、禽流感等强传染性疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套

4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器

5、在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开

6、实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管

7、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识

8、技术人员结束操作后应及时洗手

9、每天对各种物体表面及地面进行常规消毒在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告

10、当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染所穿着工作服应进行消毒处理

11、当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者

0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗

12、当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊

六、病理科感染控制与环境安全中操作安全规程。