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老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.
1.1评估编号□□□□□□□□A.
1.2评估基准日期□口□□年口口月□□日1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估A.
1.3评估原因4因评估结果有疑问进行的复评口A.2被评估者的基本信息表A.
2.1姓名A.
2.2性别1男2女口A.
2.3出生日期□□□□年□□月□□日A.
2.4身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口A.
2.5社保卡号□□□□□□□□□A.
2.6民族1汉族2少数民族________□A.
2.7文化程度1文盲2小学3初中4局中/技校/中专5大学专科及以上6不详口A.
2.8宗教信仰0无1有_________□A.
2.9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住A.
2.10居住情况6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗A.
2.11医疗费用支4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他________________付方式□/□/□/□A.
2.12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴______________□/□/□/□A.
2.13A.
2.
13.10无1轻度2中度3重度口疾病诊痴呆断A.
2.
13.20无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍茶心养老中心精神疾病5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍口A.
2.
13.3慢性疾病A.
2.
14.10无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口跌倒A.
2.
14.20无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口A.
2.14走失近30A.
2.
14.30无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口天内意噎食外事件A.
2.
14.40无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口自杀A.
2.
14.5其他A.3信息提供者及联系人信息表A.
3.1信息提供者的姓名A.
3.2信息提供者与1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他_______________□老人的关系A.
3.3联系人姓名A.
3.4联系人电话B.1日常生活活动评估表10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）B.
1.1进食指用口分5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）餐具将食物由容器送到口中、咀0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管嚼、吞咽等过程5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程B.
1.2洗澡口分0分，在洗澡过程中需他人帮助B.
1.3修饰5分，可自己独立完成口分指洗脸、刷牙、梳0分，需他人帮助头、刮脸等B.L4穿衣10分，可独立完成指穿脱衣服、系口分5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉扣、拉拉链、穿脱0分，需极大帮助或完全依赖他人鞋袜、系鞋带10分，可控制大便B.
1.5口分5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示大便控制0分,完全失控10分，可控制小便B.
1.6口分5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示小便控制0分，完全失控，或留置导尿管B.L7如厕10分，可独立完成包括去厕所、解开5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）口分衣裤、擦净、整理0分，需极大帮助或完全依赖他人衣裤、冲水15分，可独立完成B.
1.8口分10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）床椅转移5分,需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人15分，可独立在平地上行走45nl10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上B.
1.9需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）口分平地行走5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）B.L10口分5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）上下楼梯0分，需极大帮助或完全依赖他人B・l.11日常生活口分上述10个项目得分之和活动总分0能力完好总分100分1轻度受损总分65-95分B.1日常生活活动口级2中度受损总分45-60分分级3重度受损总分W40分B.2精神状态评估表“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”苹果、手表、国旗
（1）画钟测验“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”测验B.
2.1认知功能
（2）回忆词语“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答、___________、_________（不必按顺序）0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词评分1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词口分2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）B.
2.2口分攻击行为1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为0分，无B.
2.3口分1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动抑郁症状2分，有自杀念头或自杀行为B.
2.4精神状态口分上述3个项目得分之和总分0能力完好总分为0分1轻度受损总分为1分B.2精神状态分口级级2中度受损总分2-3分3重度受损总分4-6分B.3感知觉与沟通评估表0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡B.
3.1口分2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意意识水平识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）B.
3.2视力若0分，能看清书报上的标准字体平日带老花镜或1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体近视镜，应在佩口分2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体戴眼镜的情况下3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状评估4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音B.
3.3听力若1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清平时佩戴助听口分2分,正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到器，应在佩戴助听器的情况下评3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见估4分，完全听不见0分，无困难，能与他人正常沟通和交流B.
3.41分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助沟通交流包口分括非语言沟通2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话0能力完好意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2；或嗜睡，视力B.3感知觉与沟口级或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下通分级3重度受损意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3；或昏睡/昏迷B.4社会参与评估表0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理B.
4.1生活能口分2分,个人生活能自理；只有在他人帮助下才故些家务，但质量不好力3分,个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降B.
4.2口分2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘工作能力3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线B.
4.3口分2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行时间/空间定向动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人B.
4.4口分人物定向2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人B.
4.5口分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当社会交往能力1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触B.
4.6社会参与口分上述5个项目得分之和总分0能力完好总分0-2分1轻度受损总分3-7分B.4社会参与分口级2中度受损总分8-13分级3重度受损总分14-20分老年人能力评估报告C.L1日常生活活动口级C.
1.2精神状态口级C.1一级指标分级C.
1.3感知觉与沟通口级C.
1.4社会参与口级C.2老年人能力0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能口初步等级1有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；C.3等级变更3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；条款4若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述『3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高口C.4老年人能力0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能口最终等级评估员签名_______、________日期________________________________年—月—日信息提供者签名日期______年—月—日。
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