文书模板-个人看病申请协议书

文书模板会计实操文库文书模板-个人看病申请协议书甲方（患者本人）:姓名［你的姓名］身份证号［身份证号码］联系电话［电话号码］住址［常住地址］乙方（亲属/朋友/资助人，若有）姓名［对方姓名］身份证号［身份证号码］联系电话［电话号码］与甲方关系［亲属关系/朋友关系等］鉴于甲方因身体患病，病情为［详细病症名称］,需要前往［意向就医医院名称］进行治疗，预计医疗费用为［］元但甲方目前面临资金困难，难以独自承X担全部医疗费用经双方友好协商，达成如下协议:

一、乙方同意在自愿的基础上，为甲方提供资金/协助筹集资金用于看病治疗，资助金额为凶元，支付方式为［一次性支付/分期支付，分期支付具体时间节点和金额坟口首次支付元于年X XX XX月日，后续每月日支付元等］XXXXX

二、甲方承诺在接受治疗期间，严格遵守医院各项规章制度,积极配合医生治疗，如实向乙方反馈治疗进展及费用使用情况若因甲方自身原因导致治疗延误、费用增加等不良后果，自行承担额外责任

三、治疗结束后,甲方应在［约定时间期限］内，向乙方提供详细的医疗费用清单及病历资料供乙方留存查阅，以示资金使用透明

四、若在协议履行过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成，可向［约定管辖法院所在地］人民法院提起诉讼本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效甲方（签字/盖章）［你的姓名］乙方（签字/盖章）［对方姓名］［签订日期］。