皮肤压力性损伤管理制度

皮肤压力性损伤管理制度.目的1为进一步落实患者安全管理目标，防范压力性损伤的发生，规范压力性损伤.范2所有住院患者定义

3.《压力性溃疡/损伤预防与治疗临床实践指南（国际指南2019版）》（以下简称“2019版指南”）对压力性损伤的定义为是由压力或压力联合剪切力所致的皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物品相关内容

4.

4.1压力性损伤分期

4.

1.11期皮肤完整，局部出现压之不变白的红斑常位于骨性突起之上对肤色较深的患者判断为1期压力性损伤时，应根据皮肤温度、湿度、组织一致性变化和皮肤疼痛的情况来判定，而非单纯依据红斑

5.

1.22期:部分皮层缺失可伴有真皮层暴露，伤口床呈粉红色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱，脂肪组织和更深层的组织不可见，无肉芽组织、腐肉和焦痂不应使用2期压力性损伤来描述皮肤撕裂、黏胶相关性皮肤损伤、失禁相关性皮炎或表皮脱可发现患者皮肤是湿的活动能力1卧床不起2局限于轮椅3可偶尔步行4经常步行躯体活动的能力限制在床上活动行动能力严每天至少两次室白天在帮助或无重受限或没有行需帮助的情况下外行走，白天醒走能力偶尔可以走一段着的时候至少每路每天大部分时2h行走一次间在床上或椅子上度过移动能力改变1完全受限2严重受限3轻度受限4不受限控制躯体位络的没有帮助的情况偶尔能轻微地移能经常独立地改独立完成经常性能力下不能完成轻微动躯体或四肢，变躯体或四肢的的大幅度体位改但不能独立完成的躯体或四肢的位辂，但变动幅变经常的或显著的位辂变动度不大躯体位貉变动1重度营养摄入营养2营养摄入不足3营养摄入适当4营养摄入良好不足平常的食物摄入从来不能吃完一很少吃完一餐可摄入供给量的每餐能摄入绝大模式餐饭，很少能摄饭，通常只能摄一半以上每天4部分食物，从来入所给食物量的入所给食物量的份蛋白量（肉或不拒绝食物，通1/3,每天能摄入1/2,每天蛋白摄者乳制品），偶常吃4份或更多2份或以下的蛋入量是3份肉或尔拒绝肉类，如的肉和乳制品，白量（肉或者乳乳制品偶尔能果供给食物通常两餐间偶尔进摄入规定食物会吃掉或者管饲食不需其他补制品），很少摄入量或者可摄入低或TPN能达到绝液体，没有摄入充食物流质饮食或者于理想量的流质大部分的营养所禁食和/或清流摄或者管饲需入或静脉输入大于5d摩擦和剪切力1有此问题2有潜在问题3无明显问题移动时需中躯体移动乏能独立在床到大量的帮助，力，或者需要一上或椅子上移不可能做到完全些帮助，在移动动，并且有足够抬空而不碰到床过程中，皮肤在的肌肉力量在移单，在床上或椅一定程度上会碰动时完全抬空躯子上经常滑落到床单、椅子、体在床上或椅需要大力帮助下约束带或其他设子上总是保持良重新摆体位痉施在床上或椅好的位貉挛、挛缩或躁动子上可保持相对不安通常导致摩好的位貉，偶尔擦会滑落下来Braden Scale总分23分,15-18分为低危；13-14分为中危;10-12分为高危;W9分为极高危附件二Braden-Q儿童压力性损伤风险评估量表项目评分移动能力1完全受限2严重受限3轻度受限4不受限控制躯体位貉的没有帮助的情况偶尔能轻微移动能经常独立改变独立完成经常性能力躯体或四肢，但的大幅度体位改下不能完成轻微躯体或四肢，但不能独立完成经常变动幅度不大变的躯体或四肢的的或显著的躯体位貉变动位貉变动活动能力1卧床不起2局限于轮椅3偶尔步行4经常步行躯体活动的能力限制在床上行动能力严重受每天至少2次室白天在帮助或无限或没有行走能外行走，白天醒着帮助的情况下偶力尔可以走一段路的时候至少2h行每天大部分时间走一次在床上或椅子上度过感知1完全受限2严重受限3轻度受限4没有改变机体对压力引起对疼痛刺激没有只对疼痛刺激有对其讲话有反对其讲话有反的不适感的反应反应（没有呻吟、反应，能通过呻应，但不是所有应，机体没有对能力疼痛或不适的感吟、烦躁的方式表时间都能用语言退缩或紧握）或者达机体不适表达不适感或者觉缺失绝大部分机体对或者机体一半以机体的一到两个疼痛的感觉受限上的部位对疼痛肢体对疼痛或或不适感感觉障不适感感觉障碍碍潮湿1持久潮湿2经常潮湿3偶尔潮湿4无明显问题皮肤处于潮湿状由于出汗、小便皮肤经常但不总皮肤偶尔处于处皮肤通常是干态的程度等原因皮肤一直是处于潮湿状于潮湿状态，每的，只需正常换处于潮湿状态，态，床单每天至天大概需要12h尿布即可，床单每当移动患者或少每8h小时更换小时换一次床只需要每24h更给患者翻身时就一次单换一次可发现患者皮肤是湿的摩擦和剪切力1有重要问题2有此类问题3有潜在问题4无明显问题痉挛、挛缩、痒移动时需要中到躯体移动乏力，能独立在床上或或躁动不安通常大量的帮助，不或者需要一些帮椅子上移动，并导致持续的扭动可能做到完全抬助，在移动过程且有足够的肌肉和摩擦空而不碰到床力量在移动时完中，皮肤在一定程全抬空躯体在床单，在床上或椅子度上会碰到床单、上或椅子上总是上经常滑落椅子、约束带或保持良好的位貉需要大力帮助下其他设施在床重新摆体位上或椅子上可保持相对好的位貉，偶尔会滑落下来营养1重度营养摄入2营养摄入不足3营养摄入适当4营养摄入良好不足管饲或TPN能获日常饮食可获得平时的食物摄入禁食和/或清液流食或导管喂养/得足量的成长所成长所需营养物模式摄入或蛋白＜通过胃肠外营养需营养物质质，不需补充其他25mg/L或静脉输不能完全获得成食物液大于5d长所需营养物质或蛋白〈30mg/Lo组织灌注与氧合1极度缺乏2缺乏3充足4非常好低血压MAP血压正常；血压正常；血压正常；＜50mmHg；新生氧饱和度〈95%氧饱和度＜95%氧饱和度〉JLMAP40mmH或血红蛋白水平或血红蛋白水平95%；血红蛋白g;氧饱和度lOOmg/L或100mg/L；水平正常；毛细＜95%；血红蛋毛细血管回流时或毛细血管回流血管回流时间＜2So间2s；血清PH时间＞2s；血清白水平＜100m

7.40o PH值正常g/L；正常患儿无法耐受体位变换Braden Q评估结果16-23分低危；13-15分为中危；10-12为高危；W9分为极高危附件三Norton压力性损伤风险评估量表项目4分3分2分1分身体情况良好尚可虚弱非常差精神状态清醒淡漠混淆木僵活动力活动自如扶助行走轮椅活动卧床不起移动力移动自如轻度受限严重受限移动障碍失禁无偶尔经常二便失禁Norton评估结果W14分属于压力性损伤危险人群，随着分值降低危险性相应增加落

4.

1.33期:全层皮肤缺失溃疡处可见脂肪，常见肉芽组织及伤口卷边，可能存在腐肉和/或焦痂、窦道和潜行，软骨、骨骼、筋肉、筋膜均不可见此期压力性损伤的深度依据解剖学位貉而不同，脂肪厚的区域会形成很深的伤口，鼻、耳、枕部、足踝等部位发生3期压力性损伤可呈浅表状

4.

1.44期:全层皮肤和组织缺失溃疡处可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼，可见腐肉和/或焦痂，常出现卷边、潜行和/或窦道；可扩展至肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎此期压力性损伤的深度依据解剖学位貉而不同

4.

1.5不可分期压力性损伤:全层皮肤和组织缺失由于被腐肉或焦痂覆盖，无法确定溃疡处组织损伤的程度；清除腐肉或焦痂，会显示出3期或4期压力性损伤在缺血的肢体或足跟部稳定的焦痂（干燥、粘附、完整、无红斑或波动）不应被软化或清除

4.

1.6深部组织损伤:皮肤完整或部分缺失局部区域有持续压之不褪色的深红色、褐红色、紫色改变，或表皮分离后暴露暗色的伤口床或充血性水疱，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成皮肤颜色变化前，可出现与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉，创面进一步演变，可覆有薄层焦痂；在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤该损伤即使处以最佳治疗方案也可能进一步发展为开放创面，根据创面进展及暴露程度确定为14期压力性损伤〜

4.

1.7粘膜压力性损伤出现于粘膜部位的压力性损伤，常见于呼吸道、胃肠道或泌尿生殖道粘膜，多因使用医疗器械所致此类损伤无法使用分类系统进行分类

4.

1.8器械相关压力性损伤是指由医疗器械或常规物品（如餐具、笔和电话）、家具或设备与皮肤和组织接触时而引起的压力性损伤，器械相关压力性损伤一般与器械的式样或形状密切一致

4.2压力性损伤风险评估

4.

2.1评估工具及风险分级

4.

2.

1.1Braden压力性损伤风险评估量表（见附件一）主要适用人群为内外科成年患者、老年人得分范围为623分，得分越高说明发生压〜力性损伤的危险越低，1518分为低危，1314分为中危，1012分为高〜〜〜危，W9分为极高危

4.

2.

1.2Braden-Q儿童压力性损伤风险评估量表（见附件二）适用于儿童患者得分范围为628分，得分越高说明发生压力性损伤危险越低，〜1623分为低危，1315分为中危，1012分为高危，W9分为极高危〜〜〜

4.

2.

1.3Norton压力性损伤风险评估量表（见附件三）此量表是针对卧床老年人的压力性损伤风险评估工具得分范围为520分，得分越高说明发生压力性损伤危险越低，W14分属于Norton压〜力性损伤风险评估的危险人群，随着峰值降低危险性相应增加

4.

2.4评估时机

4.

2.

4.1首次评估患者入院或转入后2小时内完成评估，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至抢救结束后完成

4.

2.

4.2评估频次高危与极高危患者每48小时评估记录1次，中危及低危患者每周至少评估记录1次，患者病情变化时随时评估

4.

34.

3.1院外带入压力性损伤上报院外带入压力性损伤需及时上报，病区责任护士及时向护士长汇报一在评估单及护理记录单中做相应记录并签字一留取压力性损伤部位皮肤照片、资料，24h内在HIS填写《院外带入压力性损伤报告表》一护士长审核一电话上报至护理部（压力性损伤管理小组）一压力性损伤管理小组24h内（节假日除外）现场评估患者病情、皮肤，督导防治措施落实情况，填写督导意见，之后至少每周随访一次并在《院外带入压力性损伤报告表》做好记录患者出院、转院或死亡时，责任护士留取压力性损伤部位皮肤照片，24h内完善《院外带入压力性损伤报告表》，填写转归情况一护士长签字一电话上报至护理部一护理部、科室留档

4.

3.2院内压力性损伤上报

4.

3.

2.1院内难免压力性损伤上报

4.

3.

2.

1.1发生院内难免压力性损伤需及时上报，病区责任护士及时向护士长汇报一在评估单及护理记录单中做相应记录并签字一护士长评估认定一电话上报至护理部（压力性损伤管理小组）一压力性损伤管理小组现场复核确认为难免压力性损伤一责任护士留取压力性损伤部位皮肤照片、资料，24h内在HIS填写《院内难免压力性损伤报告表》一护士长审核一压力性损伤管理小组24h内（节假日除外）现场督导防治措施落实情况，填写督导意见，之后至少每周随访一次并在《院内难免压力性损伤报告表》做好记录患者出院、转院或死亡后，责任护士24h内完善《院内难免压力性损伤报告表》，填写转归情况一护士长签字一电话上报至护理部一护理部、科室留档

4.

3.

2.

1.2难免压力性损伤界定的条件

4.

3.

2.

2.1基本条件具备重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭,昏迷等）、生命体征不稳定、长期营养不良，以及强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫等病情需要严格限制翻身者

4.

3.

2.

2.2并存条件高龄与70岁；血清白蛋白V30g/L；大小便失禁；高度水肿；极度消瘦

4.

3.

2.

2.3符合难免压力性损伤申报基本条件和并存条件至少2项或2项以上，并且积极落实预防措施后，方可申报院内难免压力性损伤

4.

3.

2.2院内非难免压力性损伤上报发生院内非难免压力性损伤后,责任护士及时向护士长汇报一在评估单及护理记录单中做相应记录并签字一护士长评估认定一一电话上报至护理部（压力性损伤管理小组）一压力性损伤管理小组现场复核确认为非难免压力性损伤一按照不良事件上报要求及时上报不良事件一责任护士留取压力性损伤部位皮肤照片、资料，24h内在HIS填写《院内非难免压力性损伤报告表》一护士长审核一压力性损伤管理小组24h小时内（节假日除外）现场督导防治措施落实情况，填写督导意见，之后至少每周随访一次并在《院内非难免压力性损伤报告表》做好记录患者出院、转院或死亡时，责任护士留取压力性损伤部位皮肤照片，24h内完善《院内非难免压力性损伤报告表》，填写转归情况一护士长签字一电话上报至护理部一护理部、科室留档

4.4压力性损伤处理程序

4.

4.1病区护士长及责任护士及时查看患者病情及压力性损伤情况，在相应的《压力性损伤报告表》、评估单及护理记录单上作好记录并签字

4.

4.2专家组根据科室的会诊请求，对较复杂的创面给予及时的指导处理，并做好记录患者转科的处理程序患者转科时，转出科室将患者压力性损伤部位皮肤情况详细记录在交接记录单及相应《压力性损伤报告表》中，由转出科室责任护士、护士长（上级护士）及转入科室责任护士、护士长（上级护士）共同签字确认，转出科室将相应《压力性损伤报告表》交由转入科室继续观察、填写，转入科室对皮肤情况有异议时，双方科室护士长应参与认定、统一意见，必要时请专家组认定

4.5压力性损伤管理办法因护理措施落实不到位发生2期及以上院内压力性损伤，按照院内非难免压力性损伤上报流程及时上报，扣除科室当月绩效2分

4.

5.2因患者病情原因，科室积极落实有效的护理干预仍旧发生院内压力性损伤的病例，按照院内难免压力性损伤上报流程及时上报，经护理部、压力性损伤管理小组进行难免压力性损伤复核，确认为难免压力性损伤，不扣罚科室绩效且不作为护理不良事件；患者病情虽符合难免界定条件，经护理部、压力性损伤管理小组进行难免压力性损伤复核，因科室未积极采取有效的护理干预措施导致发生2期及以上院内压力性损伤，按照院内非难免压力性损伤上报流程及时上报，扣除科室当月绩效2分

4.

5.3发生院内压力性损伤隐瞒不报者，扣科室绩效10分

4.

5.4院外带入压力性损伤漏报或24h内未上报者（节假日除外），扣科室当月绩效考核1分

4.

5.5患者出院、转院或死亡后未及时完善相应《压力性损伤报告表》者，扣科室当月绩效考核1分

4.

5.

65.6院外带入压力性损伤的患者经采取防治措施后压力性损伤治愈或好转，给予科室当月绩效考核加1分；因未积极采取有效的护理干预措施导致压力性损伤恶化的病例，扣除科室当月绩效1分

4.7预防护理措施

1.

7.1警示标识评估极高危及高危患者在床边或其它醒目位貉放貉“防压力性损伤”警示标识

4.

7.2体位变换和早期活动除非患者有禁忌，否则应对所有有压力性损伤风险的患者进行体位变换

5.

7.

2.1体位变换的频率应该根据患者的皮肤和组织耐受性、自主体位变换能力、总体健康状况、所使用的支撑面的材质、患者舒适感、疼痛感及整体治疗目标而决定

6.

7.

2.2侧卧位时尽量选择30侧卧位，除非病情需要，应避免长时间90°侧卧位

7.

7.

2.3除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头；没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等

8.

7.

2.4充分抬高足跟，可在小腿下垫一与小腿等长的软枕或垫子，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，防止对跟腱和胭静脉造成压力

4.

7.

2.5限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2小时；若患者做尾部或坐骨已经发生压力性损伤时，限制每天坐位少于3次，每次少于1小时

4.

7.3支撑面通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位貉及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压力性损伤发生率

4.

7.

3.1使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压力性损伤预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm

4.

7.

3.2在椅子上或轮椅上使用减压坐垫

7.4预防性皮肤护理实施皮肤护理方案，包括保持皮肤清洁并适当补充水

4.分，大小便失禁后立即清洁皮肤，避免使用碱性肥皂和清洁产品，使用屏障产品不让皮肤过于湿润；避免剧烈摩擦有压力性损伤风险的皮肤；对于有压力性损伤风险的皮肤，建议使用摩擦系数低的纺织品（如仿真丝织物）；对于有压力性损伤风险的患者使用柔软的多层硅酮泡沫敷料进行局部皮肤保护

7.5营养评估及治疗对有压力性损伤风险的患者进行营养筛查，筛选有营养

5.不良风险的压力性损伤风险患者进行全面的营养评估，包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估等，同时住院期间实施动态评估针对营养不良或有营养不良风险的患者，制定并实施个性化营养护理计划附件

6.附件一《Braden压力性损伤风险评估量表》附件二《Braden-Q儿童压力性损伤风险评估量表》附件三《Norton压力性损伤风险评估量表》附件一Braden压力性损伤风险评估量表项目评分感知1完全受限2大部分受限3轻度受限4没有改变机体对压力所引对疼痛刺激没有只对疼痛刺激有对其讲话有反对其讲话有反起的不适感的反反应（没有呻吟、反应，能通过呻应，但不是所有应，机体没有对应能力退缩或紧握）或吟、烦躁的方式时间都能用语言疼痛或不适的感觉缺失者绝大部分机体表达机体不适表达不适感或者对疼痛的感觉受或者机体一半以限上的部位对疼痛机体的一到两个或不适感感觉障肢体对疼痛或不碍适感感觉障碍潮湿1持久潮湿2经常潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿皮肤处于潮湿状由于出汗、小便皮肤经常但不总每天大概需要额皮肤通常是干态的程度外换一次床单的，只需按常规是处于潮湿状等原因皮肤一直处于潮湿状态，每换床单即可态，床单每天至少当移动患者或给每班换一次患者翻身时就。